Les actions de santé de secteur

Certains pays ont cherché à résoudre le problème que posait la trop grande parcellisation des populations, par la création de regroupements, constituant un ni-veau intermédiaire entre le village et la subdivision administrative directement supérieure (arrondisse-ment, sous-préfecture, canton...). Un exemple typique est celui du Mali, où sont institutionnalisés des sec-teurs de développement socio-économique, qui re-groupent une dizaine de villages et représentent une population de l'ordre de 5 000 habitants.

Ces nouvelles collectivités territoriales rassemblent une population suffisante pour justifier certaines i n-frastructures: écoles, personnel d'encadrement agri-cole, coopératives ...

Dans le domaine sanitaire, le secteur permet la créa-tion de centres de santé. Dans un pays où la densité de population oscille autour de 10 habitants au km2, un

tel découpage permet la mise en place de centres de santé ayant un périmètre d'action maximal de 20 km et disposant d'un taux d'activité suffisant pour justifier certains investissements. C'est ainsi que 5 000 habi-tants représentent 250 accouchements par an pour un taux de natalité de 50 p.1 000 et permettent de fixer un objectif d'une dizaine de nouveaux épisodes à traiter chaque jour.

3.1. Les activités

Les actions de santé de secteurs peuvent compléter les actions de santé familiale ou villageoise pour permet-tre la réalisation de l'ensemble des composantes des soins de santé primaires. Il s'agit des points suivants.

1) Le traitement d'affections simples est entrepris si possible dans le cadre d'une démarche ration-nelle et selon des attitudes communes, telles qu'elles sont définies dans d'autres chapitres, en particulier ceux consacrés à la gestion de la mé-decine curative et à l'évaluation épidémiologi-que.

2) L'orientation des cas graves vers la formation sanitaire la plus apte à les traiter et l'évacuation rapide des urgences sont impératifs.

3) La pratique des visites systématiques : - visites prénatales mettant l'accent sur le

dé-pistage des grossesses à risque et leur orienta-tion vers une sage-femme ou un médecin, sur le dépistage et le traitement ou l'orientation vers une structure supérieure des affections intercurrentes (anémies graves, néphropathies gravidiques, tuberculose), sur la prévention des accès palustres et la vaccination antitéta-nique des femmes enceintes, enfin sur les re-commandations à suivre pendant la grossesse et au cours de l'accouchement;

- visites post-natales: dépistage et traitement ou orientation des affections du post-partum (fièvre, douleurs abdominales, anémies, per-tes vaginales...); recommandations à suivre pour la santé de l'enfant; présentation de la planification familiale, de ses indications et de ses avantages;

- visites des enfants d'âge préscolaire: dépis-tage des enfants malnutris ou en danger de malnutrition; vaccinations; recommandations à suivre pour que l'enfant soit en bonne santé (en particulier en matière de nutrition, de pa-ludisme et de diarrhée); dépistage et traite-ment (ou orientation) de la pathologie infan-to-juvénile.

4) La conduite d'accouchements normaux et la prise en charge des accouchements difficiles à évacuer seront assurées par les familles ou les villages.

Les accouchements normaux peuvent être

réali-sés au niveau d'un secteur dans de bien meilleu-res conditions que dans une case de village et par une personne ayant reçu une formation beaucoup plus poussée. Par ailleurs, certaines complica-tions obstétricales peuvent y être traitées, telles que le bombement de la poche des eaux ou les hémorragies du post-partum. Enfin, les accou-chements à risque et les dystocies peuvent y être beaucoup plus facilement diagnostiqués et éva-cués sur une formation sanitaire équipée (centre de santé de district).

5) Le programme élargi de vaccination peut être réalisé par le secteur : celui-ci est à même d'assu-rer au sein de la population la couverture vacci-nale souhaitée contre la rougeole, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, la diphtérie, la tu-berculose et la fièvre jaune. Les vaccins doivent cependant être conservés dans un réfrigérateur si-tué au niveau immédiatement supérieur (centre de santé de subdivision).

6) La conduite de la lutte contre certaines endémies est engagée par le secteur, qui permet également d'effectuer le dépistage des cas suspects de lèpre et de tuberculose, puis d'appliquer leur traitement après que le diagnostic a été confirmé par les ni-veaux supérieurs.

7) Les mesures d'urgence sont prises en cas d'épi-démie: dès l'apparition des premiers symptômes d'affections épidémiques (méningite cérébro-spinale, choléra, fièvre jaune...), le secteur peut confirmer ou infirmer les présomptions diagnos-tiques avant d'en informer immédiatement le ser-vice de santé et de prendre les mesures d'urgence qui s'imposent dans de telles circonstances (par exemple, isolement et réhydratation des malades, protection de l'eau de boisson, contrôle de la dé-fécation, information des populations en cas de choléra ...).

Il pourra, par ailleurs, appliquer les mesures qui auront été décidées par le responsable sanitaire (traitements spécifiques de la méningite ou du choléra ...).

8) Des programmes d'éducation sanitaire sont conduits au sein des populations, en liaison no-tamment avec l'école du secteur, les centres d'al-phabétisation fonctionnelle, etc.

9) La sensibilisation et le renforcement de la parti-cipation des populations, afin qu'elles entrepren-nent des actions de santé au niveau familial ou villageois sont également de son ressort.

10) Le secteur assure l'encadrement technique de ces actions de santé, par la supervision des activités,

l'organisation de réunions périodiques, l'octroi de conseils, la formation d'agents de santé, etc.

11) Enfin, il peut recueillir certaines données statis-tiques élémentaires et leur transmission au ser-vice de santé (naissances, décès, fréquentation des formations sanitaires, suivi de certaines af-fections ...).

3.2. Organisation des actions de santé de secteur Leur mise en oeuvre peut reposer sur la création de quatre structures:

- un comité de développement;

- une équipe de santé;

- un centre de santé communautaire;

- un dépôt pharmaceutique.

3.2.1. Le comité de développement du secteur Composé de représentants de chacun des villages périphériques, ce comité a pour fonctions de prendre des décisions communes concernant les actions de santé du secteur, d'en contrôler l'application et d'en vérifier l'efficacité. Il est ainsi à la base de toute la dynamique participative de la population.

Dans le domaine de la santé, ses fonctions consiste-ront à:

- arrêter avec les représentants du service de santé un programme d'action sanitaire pour une période donnée;

- superviser le travail de l'équipe de santé de sec-teur, la conseiller, la soutenir dans ses activités, mais aussi prendre les décisions qui la concernent en cas de difficultés;

- assurer la gestion financière du centre de santé communautaire en recueillant les recettes et en supervisant les dépenses;

- garantir l'insertion des actions de santé au sein d'un programme global de développement.

3.2.2. L'équipe de santé de secteur

Sa fonction principale est d'accomplir les tâches tech-niques nécessaires à la réalisation des actions de santé de secteur précédemment décrites.

Pour ce faire, il est souhaitable qu'elle comporte au moins deux agents, un homme et une femme, afin que soit respectée la répartition des tâches entre les sexes qui caractérise le milieu traditionnel.

L'importance de ces tâches impose que l'équipe tra-vaille à temps complet et que ses membres reçoivent donc un véritable salaire. Celui-ci devra leur être versé par la population par l'intermédiaire de son comité de développement.

Une répartition judicieuse des tâches devra être faite entre les deux membres de l'équipe.

A l'homme (appelé agent de santé de secteur ou auxi-liaire de santé...) reviendront essentiellement les tâ-ches qui nécessitent des déplacements réguliers et des rencontres avec les autorités villageoises (sensibilis a-tion des populaa-tions, supervision des aca-tions, interven-tions en cas d'épidémies, vaccinainterven-tions dans les villages périphériques ...).

A la femme (appelée auxiliaire de SMI ou matrone rurale ou encore sage-femme auxiliaire...) reviendront les tâches liées à la santé de la mère et de l'enfant (accouchements, visites des mères et des enfants ...). Il est par ailleurs très important qu'en l'absence d'un des membres de l'équipe, le second puisse le remplacer dans l'essentiel de ses tâches.

Le profil de ces agents constitue un point particuliè-rement sensible. Ils doivent en effet avoir été sélec-tionnés parmi des volontaires appartenant au même milieu socioculturel que la population du secteur et avoir l'approbation du comité de développement qui la représente.

Ils doivent avoir reçu au niveau d'un centre de santé de district une formation adéquate qui peut nécessiter une période de 6 à 12 mois.

Il est souhaitable que cette formation soit donnée dans la langue dominante du secteur; les candidats analpha-bètes ou néo-alphabétisés en langue vernaculaire pour-ront ainsi être retenus. Cela permettra d'élargir au maximum les possibilités de choix et de mettre l'ac-cent non pas sur des antécédents scolaires qui, sou-vent, ne constituent pas le meilleur des critères, mais sur les qualités d'intégration sociale et les compéten-ces pratiques de ceux qui seront retenus. Ils pourront en effet apprendre à lire et à écrire dans leur langue maternelle pendant leur temps de formation; certaines expériences ont en effet montré qu'il est possible d'al-phabétiser un adulte dans de telles conditions en moins de trois mois !

L'équipe de santé de secteur devra disposer de moyens de déplacement adaptés aux conditions locales. L'idéal est que chacun dispose d'une bicyclette personnelle acquise selon le principe de la location-vente et re-çoive une indemnité de déplacement qui lui permettra de couvrir ses frais (amortissement et entretien de la bicyclette, etc.). Si les conditions économiques le permettent, il pourra s'agir de vélomoteurs, dont l'ac-quisition et l'entretien entraîneront des dépenses beau-coup plus élevées. Dans les zones sableuses, l'équipe devra recevoir une indemnité lui permettant la location temporaire d'une monture animale.

3.2.3. Le centre de santé communautaire

Il sera construit par la population du secteur qui devra apporter sa contribution financière sous forme de cotis ations et fournir la main d'oeuvre non spécialisée nécessaire. Il est souhaitable que les secteurs aux

ressources économiques limitées bénéficient d'une subvention leur permettant de construire leurs bâti-ments en matériaux durables.

Le centre de santé devra disposer d'un stock de médi-caments suffisant pour faire face aux traitements d'ur-gence. C'est ainsi que tout enfant qui présente un accès pernicieux devra pouvoir immédiatement être traité.

Une fois les premiers soins dispensés, la famille du malade pourra se rendre au dépôt pharmaceutique et y acheter les médicaments qui lui auront été prescrits.

Outre le matériel de pansement (fabrication locale ou importé) et les produits désinfectants, le centre de santé devra disposer à tout moment d'un stock suffi-sant de médicaments essentiels.

3.2.3. Le dépôt pharmaceutique

Il est impératif qu'il y en ait un à proximité de chaque centre de santé communautaire. Privé ou coopératif, il doit assurer à tout moment la vente d'un nombre limité de produits essentiels et vitaux, au même tarif que celui qui est pratiqué sur l'ensemble du territoire. Ain-si permet-il aux patients de trouver les médicaments qui leur ont été prescrits par l'équipe de santé et aux pharmacies familiales et villageoises d'assurer la continuité de leur réapprovisionnement périodique.

Le dépôt devrait bénéficier d'une autonomie de ges-tion, mais une réglementation devrait préciser son cahier des charges qui pourra comprendre les caracté-ristiques suivantes :

- respecter une liste limitative de produits définis, agréée par le service de santé (voir, par exemple, le tableau 4.II);

- s'approvisionner auprès de toute officine pharma-ceutique qui peut lui consentir une remise;

- vendre selon une tarification officielle;

- effectuer la vente pendant les horaires de travail du centre de santé de secteur et être disponible pour les urgences;

- éviter toute rupture de stock;

- utiliser des bons de commande qui portent obliga-toirement la signature d'un agent du service de santé;

- conserver ses produits pharmaceutiques à l'abri de la poussière et des rayons du soleil;

- respecter la distinction entre produits qui peuvent être délivrés à tout demandeur et ceux qui ne peu-vent être vendus que sur présentation d'une ordon-nance signée par un agent du service de santé;

- tenir une comptabilité simple et en adresser une copie mensuelle au centre de santé;

- permettre et faciliter l'inspection du dépôt à tout représentant du service de santé dûment mandaté.

Tableau 4.II : Liste des médicaments pouvant figurer dans un dépôt pharmaceutique de secteur

LISTE A

(vente libre) LISTE B

(vente sur ordonnance) - chloroquine en comprimés

- acide acétylsalicylique en comprimés - pommade ophtalmique antibiotique ou

désinfectante

- collyre au nitrate d’argent - éosine en solution à 1%

- alcool - bandes - coton

- quinine injectable - pénicilline injectable

- autre antibiotique injectable à large spectre

- anticonvulsivant injectable - antispasmodique injectable - antitussif per os

- antispasmodique per os

Le gérant du dépôt doit recevoir une formation appro-priée lui permettant d’en assurer la bonne exécution.

Le gérant renouvelle lui-même ses stocks auprès des succursales pharmaceutiques les plus proches, où il devra chercher à obtenir une remise destinée à lui assurer sa marge bénéficiaire.

S'il s'agit d'un dépôt coopératif, il est souhaitable que le fond de roulement appartienne au comité de déve-loppement du secteur (sur cotisations de la population, sur ressources propres ou sur subvention). Les bénéfi-ces éventuels seront, dans ce cas, ajoutés aux ressour-ces du comité. Il est souhaitable que le gérant d'un dépôt coopératif voie son salaire complété par une prime proportionnelle aux bénéfices. Une formule qui semble avoir fait ses preuves est que ce gérant soit lui-même un commerçant tenant une boutique pour son propre compte et qu'il soit aussi chargé d'un dépôt pharmaceutique vétérinaire.

3.3. Le financement des actions de santé de secteur La gestion du centre de santé communautaire ne doit pas être nécessairement de type administratif. Le co-mité de développement peut désigner en son sein un responsable ou un groupe qui aura la charge d'en assu-rer le bon fonctionnement financier.

On distinguera des dépenses d'investissement et de fonctionnement.

1) Les dépenses d'investissement recouvrent no-tamment:

- l'achat des matériaux (tôles, ciment, portes et fenêtres...) pour la construction des bâti-ments;

- l'acquisition du mobilier et de l'équipement;

- la constitution du fonds initial pour les médi-caments essentiels dont doit disposer le cen-tre;

- si le dépôt pharmaceutique est coopératif, les frais de sa construction et de son aménage-ment, l'achat du mobilier et la constitution du fonds de roulement;

- l'achat initial des moyens de déplacement (bicyclettes...), qui seront cédés (location-vente ...) aux membres de l'équipe de santé.

2) Les dépenses de fonctionnement comprennent : - le salaire des agents de santé communautaire;

- le renouvellement du stock de médicaments du centre;

- les indemnités de déplacement des agents de santé;

- l'achat des fournitures courantes pour le fonc-tionnement du centre (pétrole pour les lam-pes, matériel de nettoyage, charbon de bois, papeterie ...);

- les frais d'entretien des bâtiments et du mobi-lier.

Les investissements sont en général supportés par : - la participation des populations par la fourniture de

main d'oeuvre et de matériaux locaux (pierre, ban-co ...);

- des subventions, qui peuvent provenir selon les cas des budgets locaux, régionaux ou nationaux;

- des financements éventuellement extra-nationaux.

Les dépenses de fonctionnement doivent quant à elles provenir des ressources propres du secteur et, dans la mesure du possible, ne pas dépendre de subventions extérieures. Ces ressources propres peuvent avoir pour

origine les bénéfices d'une coopérative, une cotisation, ou tout simplement des bénéfices réalisés par le dépôt pharmaceutique, des subventions régulières des collectivités territoriales ou du ministère de la santé.

Mais il est possible de mettre en place d'autres systèmes.

Ainsi, par la vente de tickets, le paiement direct des actes médicaux aux responsables du centre est rempla-cé par l'achat en des points particuliers (commerçants, responsables délégués par le comité…) de tickets donnant droit à un certain nombre de prestations: une consultation, l'ensemble des consultations prénatales, un traitement complet, etc. L’argent est ainsi concen-tré en des points et aux mains de responsables relati-vement faciles à contrôler et distincts du personnel soignant. Les prestations sont fournies globalement sur présentation du ticket correspondant.

Un autre système consiste, lorsque le secteur contribue de façon active à la réalisation de programmes natio-naux ou régionatio-naux pour lesquels sont prévus des fi-nancements, d'obtenir que soit versée la partie des fonds disponibles qui correspond à sa participation (allocations contractuelles).

C'est ainsi que le comité de gestion peut recevoir une somme forfaitaire par enfant complètement vacciné, par lépreux et par tuberculeux dépisté et correctement traité, par naissance et décès déclarés ...

Un tel système a pour avantages :

- de favoriser l'intégration des programmes verti-caux (PEV, lutte antituberculeuse...), en suscitant le versement des fonds dans une caisse commune et en déléguant une partie de leurs activités à l'équipe du secteur. Ainsi, les agents de santé de secteur profitent-ils de leur visite dans un village pour effectuer la supervision des lépreux et des tu-berculeux en traitement, donner l'information concernant la prochaine séance de vaccination, l'organisation d'une réunion de travail avec le conseil de village sur la protection des points d'eau, etc.;

- d'inciter l'équipe de santé à faire correctement le travail qui lui est confié, dans la mesure où, de cette façon, ses membres sont intéressés aux res-sources ainsi produites.

Notons enfin que le premier système ne constitue qu'une option gestionnaire, alors que le second correspond à une mobilisation de ressources complé-mentaires.

B. LE NIVEAU SECONDAIRE

Dans le document Planifier, gérer, évaluer la santé en pays tropicaux (Page 92-96)