ESPACE ET MOBILITE

Nous nous attacherons ici aux effets de la mobilité géographique. Mais il ne faut pas oublier ce que C.

Pairault a appelé, dans le chapitre précédent, la mobi-lité culturelle: le travail, l'école, le droit, l'évolution des relations familiales et sociales, les changements politiques, l'évolution des hiérarchies et les change-ments de l'encadrement de la communauté. Nous y reviendrons plus loin lors de l'étude du rôle des struc-tures sociales.

1. Dissémination à distance

Depuis les origines, la mobilité des hommes est un des facteurs principaux de la dissémination des maladies.

Les grandes épidémies historiques de peste et de cho-léra ont à chaque époque suivi les routes terrestres et maritimes. L'institution de services de quarantaine dans les ports visait à se préserver des risques consé-cutifs à cette mobilité, en s'assurant que les voyageurs restaient isolés pendant un temps suffisant pour que se déclare une maladie en période d'incubation. Les épi-démies jetaient sur les routes des milliers de fuyards devant qui villes et villages se fermaient. De nos jours, le transport aérien a rendu caduques les mesures de quarantaine, mais son rôle dans la dissémination des maladies nous est rappelé par l'introduction du choléra en Afrique en 1970 ou par l'éclosion de cas de palu-disme à proximité des aéroports internationaux d'Eu-rope. A l'échelle d'un pays, les routes restent les axes de pénétration préférentiels des épidémies. Analysant, par exemple, le développement de l'épidémie de mé-ningite de 1970-1971 en Haute-Volta, Rémy et al. ⁽³⁾ conclurent que la diffusion a été orientée par les

(3) Rémy G., Etienne J., Picq J.-J. La méningite cérébrospinale en question. A propos de la Haute-Volta, 1968-1976. Médecine tropicale, 1983, 43, 29-34.

des voies de communication à partir desquelles l'épi-démie a progressivement diffusé; les circonscriptions administratives situées à l'écart des routes ont large-ment échappé à l'épidémie.

Les grands facteurs de dissémination à distance sont essentiellement le commerce, les guerres, les pèlerina-ges, le pastoralisme et les transhumances.

1.1. Le commerce

Les ports ont été au cours de l'histoire le point d'entrée des épidémies qui se propageaient le long des routes maritimes dans le Sud-Est asiatique, le Moyen-Orient et le Bassin méditerranéen. Alexandrie, Constantino-ple, Venise, Marseille, Lisbonne et Londres ont jalon-né la progression des pandémies de peste. Barcelone subit en 1821 ce qu'on pense être la seule grande épi-démie de fièvre jaune qui ait atteint l'Europe. Les marchandises véhiculent aussi les germes d'infections:

l'Europe du XVIIe siècle brûlait ou désinfectait soi-gneusement les balles de tissu en période de peste;

l'interdiction des importations de fruits et légumes en provenance des pays atteints du choléra a eu récem-ment des conséquences sévères sur des économies fragiles; des cas de charbon apparaissent en 1967 chez des dockers de plusieurs ports européens qui déchar-gent des produits animaux en provenance d'Asie.

1.2. Les guerres

Elles entraînent de vastes mouvements de population et dissolvent le tissu social traditionnel. Elles pertur-bent l'économie de subsistance, créant déséquilibre alimentaire et famine. Elles provoquent l'exode de réfugiés qui vivent dans des conditions précaires. Elles ont favorisé les pestes européennes des XIVe et XVIIe siècles, le typhus des années 1942-1945, la peste du Sud-Vietnam de 1966-1972. En Afrique, continent qui compte aujourd'hui le plus grand nombre de réfugiés, des populations entières se retrouvent brutalement projetées dans un environnement étranger auquel elles ne sont pas adaptées.

1.3. Les pèlerinages

Le grand rassemblement annuel de La Mecque, bras-sage de populations d'une ampleur inégalée ailleurs, a joué un rôle majeur dans la dissémination de la variole et du choléra. El Tor, le lazaret du pèlerinage, a donné son nom au vibrion responsable de la dernière pandé-mie de choléra. En 1894, le risque parut tel qu'une conférence internationale se réunit pour réglementer la surveillance du pèlerinage et de nos jours l'Arabie Saoudite entretient un système sanitaire qui est un modèle pour ce genre de situations.

A une échelle plus réduite, dans tous les pays, tout rassemblement de ce type est un risque potentiel.

Ainsi, début mai 1971, environ vingt mille personnes

ont convergé vers la ville de Goulfey au nord Came-roun à l'occasion de la circoncision du fils du sultan et, par voie de conséquence, de tous les enfants de sa classe d'âge. Le 7 mai se déclare le premier cas de choléra, dans des conditions d'environnement totale-ment défavorables à cette transmission, avec des tem-pératures de 42°C à l'ombre et d'environ 80°C au soleil et une hygrométrie inférieure à 10%. L'épidémie s'est arrêtée le 28 mai aussi brutalement qu'elle avait commencé après avoir touché en 21 jours 801 per-sonnes et causé 121 décès. Aucun des enfants cir-concis, qui étaient strictement isolés, ne fut atteint de choléra, alors même qu'ils buvaient une eau puisée à la même source que le reste de la population.

1.4. Le pastoralisme et les transhumances

Rythmés par les saisons, ils sont surtout importants pour la propagation des épizooties. Mais ils favorisent aussi la dissémination de maladies le long d'itinéraires fixes parcourus de temps immémoriaux. Le chemi-nement du choléra au Sahel de 1970 à 1980 pourrait être rattaché à des mouvements de ce type. Le noma-disme est un cas particulier. A la différence de ce qui se passe dans la transhumance où seuls les hommes suivent les troupeaux, la cellule sociale de base (fa-mille élargie, clan) n'a pas de résidence fixe et se dé-place en bloc. Le nomade a développé une adaptation spécifique à des conditions marginales de survie, dans un écosystème clos dont l'équilibre est fragile, en limitant au minimum les échanges avec l'extérieur.

Ainsi, en 1973, l'état nutritionnel des nomades d'Afri-que de l'Ouest est-il resté dans un premier temps meil-leur que celui des sédentaires car ils étaient adaptés à une situation où les pénuries d'eau étaient communes.

Mais si l'équilibre vient à être rompu, comme ce fut le cas en Somalie sous l'effet conjugué de la sécheresse prolongée et de la guerre, le groupe disparaît et les survivants deviennent des réfugiés dans leur propre pays.

2. Mobilité et populations réceptives

Un facteur de milieu, inapparent lorsqu'on observe une communauté qui y est adaptée, devient manifeste lorsqu'on introduit dans l'écosystème un groupe récep-tif. La pression constante du complexe pathogène a développé chez les premiers plusieurs types de dé-fense ou des facteurs de tolérance dont les nouveaux venus sont dépourvus: défense physiologique (adapta-tion à l'altitude des popula(adapta-tions andines), défense immunitaire (paludisme, arboviroses), ou défense sociale.

Ainsi, avant l'introduction du vaccin amaril, les Euro-péens et les autochtones transplantés paraissaient seuls affectés par les épidémies de fièvre jaune en Afrique et aux Antilles. De 1778, où elle décima les troupes anglaises pour la première fois à Saint-Louis du Séné-gal, à 1972, date de la dernière épidémie importante à

Dakar, les colonies d'immigrés européens furent dé-cimées périodiquement en Sierra Leone, à Grand-Bassam (Côte d'Ivoire), en Gambie, à Gorée (Séné-gal). La fièvre jaune fit trente mille morts dans le corps expéditionnaire français envoyé à Saint-Domingue (Antilles) en 1802. Beaucoup considéraient à cette époque que les populations locales étaient naturellement insensibles à la maladie. En fait, elles étaient protégées par leur adaptation à la présence du virus dans leur environnement. La fièvre jaune avait sa part d'une mortalité infantile effroyable, mais aux causes multiples. Les sujets qui survivaient au-delà de l'âge de cinq ans étaient immunisés et la circulation du virus renforçait de loin en loin cette protection. Rien de tel, en revanche, chez les nouveaux venus et on devait constater qu'à Saint-Louis, en 1878, les travail-leurs venant d'autres régions du Sénégal, et en particu-lier les Maures, payaient un lourd tribut. De même, la mortalité fut très élevée chez les travailleurs arabes et asiatiques transportés en 1881 sur les chantiers du Haut-Fleuve au Sénégal. La plus grande catastrophe provoquée par la fièvre jaune dans une population réceptive reste l'arrêt des travaux du canal de Panama à la fin du XIXe siècle à la suite d'une épidémie de 52 000 cas sur les 85 000 travailleurs du chantier.

De nos jours, la mobilité de populations réceptives existe sous deux formes principales: le tourisme et les migrations.

2.1. Le tourisme

On gardera à l'esprit les décès par accès palustre grave au retour de safaris ou d'épreuves sportives dont cha-que année apporte un exemple nouveau; ou encore ces trois cas de fièvre jaune contractée par des touristes dans un village du Sénégal et qui y révélèrent la circu-lation du virus amaril, confirmée ensuite par une étude sérologique de la population, alors qu'aucun cas clini-que ne fut décelé parmi les habitants.

2.2. Les migrations de travail

Il s'agit d'un phénomène de caractère souvent massif, temporaire, saisonnier, où des hommes sont projetés dans un environnement nouveau (plantations en forêt, grandes villes comme Abidjan ou Lagos), où ils doi-vent vivre à un rythme nouveau alors qu'ils sont fragi-lisés par la rupture des solidarités villageoises, fami-liales et sociales. Mal rémunérés, ils vivent dans des conditions d'autant plus précaires que leur but est de ramener dans leur pays d'origine la plus grande partie de leurs gains.

Pour prendre l'exemple de la migration voltaïque en Côte d'Ivoire, mentionnons que la prévalence de la trypanosomiase dans le foyer de Vavoua était six à dix fois plus élevée chez les migrants voltaïques que chez les autochtones entre 1978 et 1981 et que les deux tiers des cas de trypanosomiase traités au

Burkina-Faso de 1980 à 1984 avaient été contractés en Côte d'Ivoire. Ces infections ne sont pas dues à une suscep-tibilité plus grande des Vo ltaïques au trypanosome, mais sont liées à des activités et à des comportements qui entraînent un contact plus étroit avec le vecteur.

De même, la fréquence de la tuberculose est plus éle-vée chez les migrants rentrant au Burkina-Faso que dans la population de leur région d'origine et cette observation est une constante dans toutes les popula-tions migrantes qui sont fragilisées par le déracine-ment.

Dans un autre exemple, à Ceylan, les relations étroites entre la communauté tamoule de l'île et celle de l'Inde du Sud ont une part certaine de responsabilité dans la réintroduction du paludisme: après une campagne couronnée de succès, 17 cas de paludisme seulement étaient signalés dans l'ensemble du pays en 1963;

migrations et relâchement du contrôle aboutissaient à plus d'un million de cas pour l'année 1968 et le pre-mier semestre de 1969.

3. Mobilité et déplacements dans l'espace villageois Prenons le cas, en zone tropicale et semi-tropicale, des endémies dominantes transmises par des vecteurs, mollusques ou arthropodes (mouches, moustiques, phlébotomes, tiques). La dynamique des populations vectorielles dépend uniquement de l'écologie locale et ne doit rien à la taille des communautés humaines.

Ainsi, la présence de l'homme n'a pas d'influence directe sur la dynamique des populations de bulins ou de cyclops dans les eaux stagnantes. Les fluctuations des populations de moustiques et de simulies sont le résultat de modifications écologiques créant des conditions plus ou moins propices au développement des larves (saisons, pluviométrie, niveau des eaux ...).

La plupart des espèces hématophages, chez lesquelles le repas sanguin est nécessaire à l'accomplissement du cycle gonotrophique, acceptent de se nourrir sur divers animaux si la population humaine est trop clairsemée.

Le complexe pathogène se crée lorsqu'un contact est établi entre vecteur potentiel et réservoir de virus (ou de parasite), si l'on excepte les cas d'entretien de l'in-fection par transmission transovarienne des arbovirus.

La maladie se dissémine par contact entre vecteurs et hommes sains. L'épidémiologie des maladies en cause est donc déterminée avant tout par la problématique du contact homme/vecteur, puisque la transmission interhumaine n'existe pas.

Pour analyser ces contacts dans l'espace de référence villageois (aires d'habitat et de travail), il est utile de distinguer deux aires d'utilisation:

- une aire péridomestique qui comprend l'espace résidentiel, les lieux collectifs (places, marchés), les aires agricoles internes au village (jardins, champs de case), les points d'eau fréquentés quoti-diennement et leurs accès. Cette aire est le lieu de

considérables modifications anthropiques du mi-lieu;

- une aire d'activité externe qui comprend les champs éloignés, les jachères, les aires de parcours du bétail, les espaces des activités reliées à la ri-vière ou à l'étang, les zones de collecte du bois de feu, les parcours de chasse, les axes de commu -nication avec les communautés voisines si elles ne sont pas contiguës.

Le temps passé dans chacune de ces aires varie avec l'organisation socioéconomique de chaque commu -nauté. La fréquence et la durée du contact homme/

vecteur dépend, d'une part, de la répartition des vec-teurs dans ces deux aires, fonction de l'existence ou non de conditions écologiques favorables et, d'autre part, de la mobilité des populations dans ces deux espaces. A titre d'exemple, l'analyse des comporte-ments pourra étudier les points suivants: l'eau, les déplacements et leurs axes.

3.1. La relation à l'eau

C'est le déterminant essentiel de l'épidémiologie des affections bactériennes intestinales et cutanées, des bilharzioses, de l'onchocercose, de la filariose de Ban-croft, du ver de Guinée. Ses principales composantes sont: la distance de l'aire péri-domestique par rapport au point d'eau naturel; l'origine de l'eau de consomma-tion pour la boisson et la cuisine (puits aménagé ou non, mare, rivière); le lieu des lessives; les baignades pour raison d'hygiène, pour raison rituelle et comme jeux aquatiques; la proximité de l'eau par rapport à l'aire agricole externe (simple proximité, ou culture irriguée); l'abreuvage et la baignade des animaux domestiques; l'excrétion et les ablutions post-excrétoires dans l'eau; les modes de déplacement met-tant en contact avec l'eau (gués, bacs, pirogues). Une étude quantitative de ces comporte-ments est faisable.

Elle aboutit à déterminer, dans un contexte culturel et écologique spécifique, l'impor-tance relative de cha-que type de contact avec l'eau dans la constitution du faciès épidémiologique de la maladie. Par exemple, l'étude de Dalton et Pole (1978) ⁽⁴⁾ dans un village situé au bord du lac Volta au Ghana montre que le nombre moyen d'oeufs de S. haematobium excrétés dans l'urine par les individus de chaque groupe d'âge est directement proportionnel à la fréquence et à la durée des contacts avec l'eau des membres de ce groupe d'âge (fig. 2.1). D'autres exemples permettent de préciser le rôle de certains facteurs.

- Le forage d'un puits dans un village y supprime le ver de Guinée. Dans la région de Dimbokro en Côte d'Ivoire, la prévalence de la dracunculose est

(4) Dalton P.R., Pole D. Water contact patterns in relation to Schistosoma haematobium infection.

WHO Bulletin, 1978, 56, 417-426.

passée de 50 % à 5 % de la population en deux ans (1977-1979) à la suite de la réalisation du pro-gramme gouvernemental d'hydraulique villageoise.

Mais un puits ne réduit significativement le contact des femmes avec les vecteurs de la bilharziose, de l'onchocercose et de la trypanosomiase que s'il fournit une quantité d'eau suffisante pour l'ensem-ble des usages domestiques et n'est pas réservé à l'eau de boisson. En effet, la collecte quotidienne de l'eau de boisson à la rivière est un acte rapide, source d'un contact bref, tandis que la lessive, par exemple, est l'occasion d'un séjour prolongé dans la galerie forestière où les vecteurs abondent. Au Ghana, les activités domestiques sont, avec 33 % de la durée totale, le plus important facteur de contact avec l'eau bien que l'étude ait porté sur une communauté de pêcheurs (Dalton et Pole, 1978, op. cit.).

- Onchocercose et bilharziose sont en règle moins fréquentes chez la petite fille que chez le jeune garçon. Les filles restent au village pour aider les mères aux tâches domestiques tandis que les gar-çons, peu scolarisés et riches de loisirs, ont une in-tense activité de jeux aquatiques. Dans l'étude ci-tée, au Ghana, les enfants de 5 à 9 ans se partagent 37 % de la durée totale des contacts avec l'eau ob-servés sur douze mois dans la population. Ailleurs, là où la collection d'eau est localisée dans l'aire pé-ridomestique (cas de la mare villageoise), la fré-quence et l'intensité de la bilharziose tendent à s'égaliser dans les deux sexes.

- Dans cinq villages de Sainte-Lucie, aux Antilles, l'adduction d'eau individuelle de chaque ménage et la création de douches et lavoirs publics ont réduit en quatre ans l'incidence de la bilharziose intesti-nale chez les moins de dix ans de 31 % à 11,3 %, et ceci en l'absence de mesures d'assainissement du milieu. Il s'agit donc d'un effet direct de la réduc-tion du contact avec l'eau ^(5).

- Les foyers de filariose de Bancroft en Afrique de l'Ouest sont étroitement localisés (Brengues, 1975). Cette localisation résulte de l'importante ré-duction du parasitisme qui s'opère chez le mousti-que vecteur et qui doit être compensée par une forte densité de ces anophèles. Comme ceux-ci ont une puissance de vol limitée à 1-2 km et que la transmission est nocturne, il n'existe de ban-croftose que là où une collection d'eau convenant à une population massive d'anophèles existe dans l'aire péridomestique.

(5) Jordan P. et al. Value of individual household water supplies in the maintenance phase of a schistosomiasis control programme in Saint Lucia, after chemotherapy. Bull. Org. mond.

Santé, 1982, 60, 583-588.

- L'onchocercose se répartit aussi comme une mo-saïque de foyers, centrés sur les gîtes larvaires du vecteur Simulium damnosum dans les cours d'eau, et où l'intensité des complications décroît au fur et à mesure que l'on s'éloigne de la rivière. Il est re-venu à Rolland ⁽⁶⁾ de montrer que le déterminant principal n'était pas la distance entre l'habitat et le gîte larvaire en soi, mais le fait que l'habitat fasse partie ou non du front de peuplement face à la ri-vière. Deux villages situés à une même distance du cours d'eau auront un profil épidémiologique diffé-rent si l'un est en première ligne tandis que l'autre est séparé de la rivière par un ou plusieurs autres noyaux de peuplement et se trouve donc en deuxième ou même troisième ligne.

L'analyse qualitative et quantitative dont nous venons de donner des exemples permet seule de proposer les interventions techniques capables de modifier les comportements de façon à minimiser les risques dans un cadre socioculturel et économique donné.

(6) Rolland A. Relations entre onchocercose et zones d'habitat. Résultats de l'étude géographi-que et médicale d'un terroir de la Volta Rouge (Donsin, Nobere, Haute-Volta). Communica-tion au comité d'experts de l'épidémiologie de l'onchocercose, OMS, Genève, novembre 1975, document non publié

ONCHO/WP/75.21.

FIGURE 2.1 : Intensité de la bilharziose et durée des contacts avec l’eau

Comparaison entre la moyenne géométrique du nombre d’œufs de S. haematobium excrétés dans l’urine et la moyenne arithmétique de la durée des contacts avec l’eau dans un échantillon de 132 résidents du village de Fatem (Ghana), par sexe et groupe d’âge.

3.2. Les déplacements dans l'aire d'activité externe

L'aire d'activité externe se distingue de l'aire pérido-mestique en ce qu'elle a subi moins de modifications anthropiques du milieu. Ce n'est pas, ou peu, une aire aménagée par l'homme. Ce dernier y subit donc direc-tement l'influence de l'environnement, alors que celle-ci est atténuée par l'organisation de l'espace pérido-mestique. Dans l'onchocercose, les villages provo-quent un phénomène d'évitement dans la dispersion des simulies; les déplacements dans l'aire externe ne

L'aire d'activité externe se distingue de l'aire pérido-mestique en ce qu'elle a subi moins de modifications anthropiques du milieu. Ce n'est pas, ou peu, une aire aménagée par l'homme. Ce dernier y subit donc direc-tement l'influence de l'environnement, alors que celle-ci est atténuée par l'organisation de l'espace pérido-mestique. Dans l'onchocercose, les villages provo-quent un phénomène d'évitement dans la dispersion des simulies; les déplacements dans l'aire externe ne