Action curative Prévention
6. Assistance médicale
Les situations d'urgence sont caractérisées par un accroissement et une diversification des besoins médi-caux et chirurgimédi-caux. Les structures médicales existan-tes sont le plus souvent dans l'impossibilité de faire face à cette nouvelle demande médicale, par manque de personnel, de médicaments, de matériel et de moyens de transport.
L'assistance doit pallier ce déséquilibre en érigeant des structures médicales fonctionnant selon des techniques propres aux situations d'urgence.
6.1. Les structures spécifiques de l'urgence 6.1.1. Les centres de premiers secours
Ces centres sont utilisés pendant les phases aiguës des situations conflictuelles pour accueillir les blessés.
C'est à ce niveau que se fait un premier tri chirurgical;
les blessés graves y sont réanimés avant d'être évacués vers les unités chirurgicales, alors que les blessés légers sont traités sur place et si possible dirigés vers un lieu sûr.
6.1.2. Les hôpitaux de campagne
Ce sont des structures temporaires destinées à faire face aux besoins chirurgicaux et médicaux pendant la durée de la phase d'urgence, à la suite de quoi elles devront soit disparaître, soit être intégrées d'une ma-nière ou d'une autre dans le système médical local.
Tableau 7.1: Possibilités d’actions préventives et curatives pour certaines maladies prioritaires
Possibilités D’actions
Prévention Primaire
Prévention Secondaire
Traitement Prévention tertiaire
Diarrhées
Eau potable Hygiène corporelle (lavage des mains) Allaitement maternel Evacuation correcte des déchets
Réhydratation par voie orale lors des épisodes diarrhéiques
Réhydratation par voies orale/par voie intraveineuse si nécessaire
Réhabilitation nutri-tionnelle
Rougeole
Vaccination
Contrôle du surpeuple-ment
Prévention des com-plications (pneumo-nie, otite…)
Traitement des com-plications
Tuberculose
Contrôle du surpeuple-ment
Nutrition
Dépistage des cas Vaccination
Dépistage et
traite-ment précoce Traitement
anti-tuberculeux Réinsertion sociale
Poliomyélite Vaccination Réinsertion sociale
réhabilitation
Parasites Intestinaux
Assainissement du mi-lieu
Evacuation correcte des déchets
Hygiène personnelle
Traitement
Anti-parasitaire Réhabilitation nutri-tionnelle
Paludisme
Assainissement du mi-lieu
Contrôle des vecteurs Education
Chimioprophylaxie Traitement anti-malarique
On distingue:
a) Les unités à vocation exclusivement chirurgicale Erigées en dehors des zones de combat, elles n'acceptent que les blessés de guerre qui seront pris en charge par du personnel médical spécia-lement formé pour ce type de chirurgie.
b) Les hôpitaux de campagne pluridisciplinaires
Ils sont plus particulièrement destinés à faire face aux besoins d'une population civile lorsque les structures médicales locales sont dans l'impossi-bilité de remplir cette fonction. Ils couvrent le même spectre d'activités qu'un hôpital de district.
Il arrive fréquemment que le niveau de soins dans ces hôpitaux soit supérieur à celui des hôpi-taux locaux, exerçant de ce fait un effet attractif
sur les populations de toute la région. Ce qui aboutit à un engorgement des hôpitaux de cam-pagne, ainsi qu'à une inutile compétition avec les structures locales.
6.1.3. Les centres de réhabilitation
Les blessés traités dans les unités chirurgicales peu-vent garder des séquelles importantes, rendant leur réinsertion sociale difficile. Ce sont essentiellement les paraplégiques (traumatismes de la moelle épinière) et les amputés.
La réhabilitation est donc un complément indispensa-ble à toute activité chirurgicale en situation de guerre.
La réhabilitation des paraplégiques est un effort de longue haleine, commençant par le traitement de la lésion initiale, la mobilisation passive puis active des membres, la rééducation vésicale, pour évoluer pro-gressivement vers des exercices donnant une certaine indépendance au patient: musculation, utilisation d'une chaise roulante, verticalisation.
La fabrication des prothèses pour les amputés va se faire à partir de matériaux disponibles sur place (bois, cuir...). Les prothèses doivent être simples, solides et facilement réparables par les artisans locaux. Un cen-tre pour amputés ne doit pas êcen-tre une usine à prothè-ses, mais plutôt un endroit où les patients peuvent se familiariser avec leur prothèse, les rendant ainsi psy-chologiquement aptes à vivre avec.
6.1.4. Les équipes mobiles
Lorsque les populations sont dispersées sur de vastes territoires, il est irréaliste de vouloir mettre des unités médicales fixes auprès de chaque groupe de popula-tion. Dans ce type de situation, des équipes médicales mobiles allant d'un point à un autre suivant un calen-drier préétabli, vont couvrir l'ensemble des besoins médicaux en assurant un travail de dispensaire auprès des populations desservies.
6.1.5. Les systèmes d'évacuation des blessés et mala-des graves
Les blessés et malades graves doivent pouvoir être évacués rapidement depuis les centres de premiers secours et les dispensaires vers les hôpitaux. Il faut donc mettre en place un réseau d'ambulances adaptées aux conditions du terrain et équipées pour le transport de blessés et malades sur de longues distances.
En situation de crise, les équipes mobiles qui s'occu-pent des dispensaires en période calme, doivent pou-voir être rapidement reconverties en équipes chargées d'évacuer les blessés.
6.2. Techniques d'interventions
6.2.1. Chirurgie de guerre
Les techniques de chirurgie de guerre obéissent à des règles précises qui sont imposées : par le type de bles-sures rencontrées lors des situations conflictuelles, par leur survenue dans un contexte éminemment
défavo-rable (contamination des plaies), enfin par la précarité des moyens techniques à disposition.
1) La pathologie de guerre
L'importance des atteintes au niveau des mem-bres inférieurs s'explique par l'utilisation de mi-nes antipersonnel entraînant les lésions classi-ques: pieds de mines.
Toutefois, cela ne reflète pas fidèlement la pathologie réellement rencontrée sur le théâtre des opérations militaires. Il faut aussi prendre en considération le fait que les blessures des mem-bres ne mettent en général pas immédiatement la vie des blessés en danger (pourvu que les gestes de premiers secours aient été faits), donnant aux victimes la chance d'être évacuées à temps vers des unités chirurgicales.
En revanche, les plaies pénétrantes de l'abdomen doivent être opérées dans un délai relativement court, de l'ordre de quelques heures, pour donner au blessé une chance raisonnable de survie. En-core que, même opérés tôt, ces traumatismes comportent un risque vital important du fait de la fréquence des lésions intra-abdominales multi-ples, occasionnées par les missiles à haute vi-tesse.
Les plaies thoraciques peuvent être d'emblée gravissimes ou demeurer stables suffisamment longtemps, permettant aux blessés d'atteindre une unité chirurgicale, où elles pourront être trai-tées.
En pathologie de guerre, les plaies cranio-céphaliques sont grevées d'une mortalité impor-tante, lorsqu'elles sont provoquées par des missi-les à haute vitesse. Le pronostic est meilleur quand le traumatisme est occasionné par des éclats de mines ou d'obus (missiles à vitesse lente); cependant il convient de rester prudent dans ce domaine, car l'absence d'équipements spécialisés et de moyens de réanimation font que ce type de blessures a un pronostic vital toujours réservé.
2) Le tri chirurgical
Il est nécessaire, du fait qu'un afflux massif de blessés peut déborder la capacité d'une unité chi-rurgicale et qu'il faut choisir parmi eux ceux dont le pronostic est le meilleur.
Le tri doit être effectué par une équipe médico-chirurgicale située le plus près possible du théâ-tre des opérations militaires. Son rôle est d'éva-luer l'état des blessés au fur et à mesure de leur arrivée au point de triage. Il est préférable de confier ce travail à un chirurgien expérimenté.
Le tri va permettre de différencier quatre catégo-ries de blessés.
a) Cas mineurs: ces cas ne nécessitent pas une
hospitalisation. Si possible, ils seront soignés sur place.
b) Cas sérieux: ces cas nécessitent une hospita-lisation, toutefois le pronostic vital de ces blessés n'est pas immédiatement en jeu. Le rôle de l'équipe de tri est d'assurer les pre-miers soins (pansements, immobilisation, perfusions si nécessaire) et de les transférer au moment opportun.
c) Cas critiques: chez ces blessés, le pronostic vital est immédiatement en jeu, toutefois les chances de survie sont bonnes, si une inter-vention chirurgicale est pratiquée dans les plus brefs délais. L'équipe de tri commence le processus de réanimation (assurer la liberté des voies aériennes, contrôler une hémorra-gie, traiter un état de choc, donner des anti-biotiques) et assure aussi vite que possible l'évacuation de ces blessés vers l'unité chirur-gicale.
d) Cas désespérés: ce sont les cas qui ont dé-passé les possibilités techniques de l'unité chirurgicale ou dont les chances de survie sont minimes, même si une intervention chi-rurgicale est tentée.
3) Principes techniques de la chirurgie de guerre La contamination des plaies de guerre par des débris de vêtements et de terre, jointe à la pré-sence de tissus dévitalisés, est le support idéal pour le développement d'infections. En consé-quence, les plaies de guerre ne sont jamais sutu-rées d'emblée, mais on effectue toujours un dé-bridement, puis, après un délai de plusieurs jours, quand le risque d'infection est écarté, on pratiquera une suture primaire retardée.
De même, la contamination des foyers de fractu-res occasionnées par : balles, éclats, mines, ex-cluent formellement l'utilisation de matériel d'os-téosynthèse. La pose de fixateurs externes et l'immobilisation plâtrée demeurent les méthodes de choix pour le traitement de ce type de fractu-res.
Les traumatismes provoqués par l'explosion de mines consistent le plus souvent en d'importants délabrements ostéo-articulaires des membres in-férieurs pouvant nécessiter l'amputation.
En général, les anesthésies locales et locorégio-nales satisfont aux exigences des interventions au niveau des membres.
Pour les interventions nécessitant une anesthésie générale, il est préférable, autant que possible, d'effectuer ces anesthésies avec de la kétamine, ce qui en simplifie la procédure.
La mise en place d'une banque de sang est pri-mordiale. Le sang représente en effet l'élément
fondamental lors de la réanimation des blessés graves.
6.2.2. La médecine de masse
Les mouvements de populations (réfugiées, déplacées) liés aux bouleversements de l'environnement contri-buent à accroître, parfois démesurément, la demande médicale. Pour y faire face, il faut savoir faire preuve de pragmatisme dans l'approche des problèmes médi-caux.
1) Pathologie
Pendant la phase d'urgence, plusieurs facteurs concourent à façonner une pathologie spécifique dans un environnement donné.
- Les carences de l'environnement dans les domaines nutritionnel et sanitaire contribuent pour une large part à l'émergence d'une pa-thologie médicale sévère. S'il est évident que la médecine de soins ne constitue pas une ré-ponse satisfaisante à ces problèmes, il n'en demeure pas moins vrai qu'elle y a sa place dans l'attente d'un impact des mesures pré-ventives qui doivent être prises en priorité.
- Le milieu tropical: la plupart des conflits in-ternes se situent actuellement en milieu tropi-cal, où domine une pathologie spécifique. Il faut connaître les particularismes régionaux de la pathologie tropicale et savoir identifier les principales maladies : paludisme, trypa-nosomiase, bilharziose...
- Le stress: les situations conflictuelles, par les menaces qu'elles font peser sur les victimes, sont la cause de nombreux troubles psycho-somatiques qui ont tendance à s'extérioriser au fur et à mesure que le conflit s'éternise. Ils sont particulièrement fréquents chez les po-pulations réfugiées vivant plusieurs années dans des camps.
- Les insuffisances du système de santé local : le conflit est souvent la cause d'une détériora-tion progressive du système de santé local, de sorte que les victimes ont pu être laissées sans soins durant des périodes plus ou moins longues, avant que l'assistance ne soit organi-sée. Il s'ensuit une forte prévalence de cas médicaux évolués souvent gravissimes.
L'assistance va se trouver confrontée à une forte demande médicale, tant par le nombre de per-sonnes atteintes d'affections diverses que par la sévérité de certains cas relevant d'une pathologie aussi bien cosmopolite que tropicale.
2) Le tri médical
Le tri médical est une notion importante dans le concept de médecine de masse. Il faut à tout prix ordonner l'afflux de malades, afin de donner à chacun d'eux les soins correspondant à son état.
On peut classer les malades en cinq catégories.
a) Les cas sévères: ils faut savoir les détecter à temps, avant qu'ils ne deviennent des cas dé-sespérés et ainsi leur donner une chance de guérison.
b) Les cas mineurs: ils peuvent bénéficier de traitements simples. De plus, comme la plu-part des affections dont ils sont atteints sont facilement évitables (diarrhées, gale ...), il est essentiel d'éduquer les malades et leurs famil-les en leur faisant des démonstrations des mesures préventives à prendre.
c) Les cas normaux: il faut profiter de leur pas-sage pour leur expliquer pourquoi leur état ne nécessite aucun traitement et les faire bénéfi-cier de l'enseignement prodigué aux cas mi-neurs.
d) Les cas chroniques: d'une manière générale, les structures d'urgence ne peuvent pas assu-rer la prise en charge de ces cas. Il faut ce-pendant tenter de trouver une solution à ce problème, notamment en s'informant des pos-sibilités de référer ces cas aux structures loca-les.
e) Les cas désespérés: comme pour les cas chroniques, on doit envisager les possibilités existant au niveau local. Cependant, il faut éviter de surcharger les structures locales avec des patients dont les chances de survie sont minimes.
3) Principes d'intervention Deux principes sont à retenir :
- assurer une couverture médicale satisfaisante;
- standardiser l'approche thérapeutique.
a) Assurer une couverture médicale satisfai-sante : une couverture médicale satisfaisante est celle qui va permettre aux malades d'ac-céder de façon régulière à des services de santé. En fait, les limitations imposées aux déplacements tant des victimes que des équi-pes médicales restreignent singulièrement la portée de ce principe. Au problème de dis-tance (il n'est pas rare que certains malades aient à faire plusieurs heures de marche pour atteindre un centre de soins) il faut ajouter celui des risques encourus pendant le trajet (mines, attaques par des éléments armés...).
Il est préférable de décentraliser les services médicaux, afin de réduire les déplacements des populations civiles. Il y a toutefois une limite au-delà de laquelle la fragmentation excessive des centres de soins se traduit par une lourdeur opérationnelle difficile à gérer en situation conflictuelle et allant de ce fait à l'encontre de l'efficacité recherchée.
b) Standardiser l'approche thérapeutique: la standardisation des traitements répond à plu-sieurs nécessités.
- Uniformiser les comportements thérapeuti-ques du personnel médical
Si les principes fondamentaux sur lesquels sont basés les schémas thérapeutiques sont généralement reconnus et acceptés, il n'en demeure pas moins vrai que des formations académiques différentes et des expériences professionnelles diverses contribuent à don-ner au personnel médical traitant des orienta-tions thérapeutiques variées, parfois diver-gentes. La standardisation des traitements ef-fectuée à la suite d'un consensus entre toutes les tendances va gommer ces différences et éviter une certaine confusion dans les pres-criptions.
- Simplifier la tâche du personnel médical lo-cal
Le personnel médical local a ses habitudes thérapeutiques. Si elles sont correctes et stan-dardisées, le personnel médical relevant de l'assistance doit s'y conformer. Si des modifi-cations doivent être apportées, il faut alors établir des schémas thérapeutiques standard, adaptés à la pathologie locale, et les faire admettre par le personnel médical local.
- Améliorer la compréhension des traitements par les malades
On a souvent tendance à confondre prescrip-tions et traitements. Un traitement ne consiste pas seulement à prescrire des médicaments, mais aussi à être sûr que les malades suivent les instructions qui leur sont données. Cela suppose que l'on prenne le temps d'expliquer aux patients : pourquoi, quand, comment et pendant combien de temps ils doivent pren-dre leurs médicaments. Cette démarche aura beaucoup plus d'impact avec des schémas thérapeutiques unifiés. En effet, à chaque consultation pour une même maladie, un pa-tient se verra prescrire un traitement identi-que, facilitant ainsi sa compréhension.
c) Etablir une liste de médicaments essen-tiels: les médicaments essentiels sont sélectionnés selon:
- les besoins engendrés par la pathologie lo-cale;
- leur efficacité;
- leur disponibilité sur le marché local;
- leur coût.
CONCLUSION
Les conflits internes sont de plus en plus nombreux dans le monde, liés entre autres aux luttes idéologi-ques, aux inégalités sociales, à l'intolérance raciale et religieuse, aux rivalités tribales ancestrales...
Ils créent chez les personnes qui en sont les victimes des besoins qui sont, non seulement d'ordre matériel, mais comprennent aussi la protection des libertés fondamentales.
Les systèmes en place (économie, santé, éducation, justice, politique) sont souvent perturbés par le conflit, par exemple: destruction de récoltes, détérioration des services de santé; perturbations auxquelles il faut ajouter l'exacerbation des tensions entre les groupes sociaux et politiques, qui contribuent à engluer encore plus le fonctionnement des systèmes.
Ces deux phénomènes: accroissement des besoins et détérioration des systèmes, contribuent à créer un déséquilibre tel qu'une assistance extérieure va s'avé-rer nécessaire pour subvenir aux besoins vitaux des victimes et garantir leurs libertés fondamentales.
Si, pendant la phase d'urgence, l'aide humanitaire supplée aux insuffisances locales, elle ne doit cepen-dant pas être considérée comme un mécanisme de substitution à long terme. Aussi rapidement que possi-ble, elle doit évoluer vers une forme d'aide au déve-loppement laissant aux victimes la liberté de détermi-ner leur mode de vie.
Lorsque l'aide humanitaire se pérennise, elle fait cou-rir deux types de risque aux victimes:
- elle les déresponsabilise et tend ainsi à les trans-former progressivement en assistés;
- en atténuant les conséquences du conflit (réduction du taux de mortalité, réduction de la morbidité et de la mortalité, amélioration des conditions de vie, etc.), ce qui est un des buts fondamentaux de l'aide humanitaire, elle risque de faire oublier les causes profondes du conflit (inégalités sociales, luttes idéologiques, apartheid), dont la prise en
considé-ration est la seule façon considé-rationnelle d'aborder les problèmes conflictuels.
Cette vision de l'aide humanitaire qui tend à englober causes et conséquences du conflit, risque de faire dériver celle-ci vers le domaine politique. En effet, dans de nombreuses situations conflictuelles, vouloir s'attaquer aux causes du conflit revient ni plus ni moins à vouloir remettre en question les structures socio-économiques en place et, par ce biais, le sys-tème politique qui les a établies et les fait fonctionner.
On aboutit à une opposition entre logique humanitaire et logique d'Etat, chacune obéissant à des impératifs différents. L'éthique humanitaire impose que l'on assiste matériellement les victimes de conflits et que, dans le même temps, l'on cherche à imposer des pré-tentions à vouloir protéger l'ensemble de leurs droits.
La logique d'Etat vise à maintenir intacte l'intégrité des composantes qui constituent son entité (pouvoir, population, territoire) et peut avoir tendance à ne pas considérer le respect des droits de l'homme comme étant essentiel.
Il est cependant difficilement acceptable de constater que des régimes dictatoriaux puissent invoquer la raison d'Etat pour maintenir l'intégrité d'un statut qui porte atteinte aux droits les plus fondamentaux des populations qu'ils sont censés administrer.
En fait, il ne s'agit plus dans ce cas de raison d'Etat, mais plutôt de raison du pouvoir.
Dans quelle mesure l'aide humanitaire peut-elle aller à l'encontre de la raison d'un pouvoir arbitraire? Chaque agence humanitaire a sa propre stratégie d'ac-tion : priorité à l'assistance, priorité à la protecd'ac-tion, équilibre entre assistance et protection, qui toutes ont pour objectif d'aider les victimes.
Quelle que soit la forme d'action choisie, tout com-promis entre l'éthique humanitaire et la raison d'Etat qui se ferait aux dépens du respect des droits essen-tiels des victimes est inacceptable.