Le centre de santé de district (circonscription) Situé à mi-chemin entre le centre où se trouvent les

instances nationales et la périphérie où vit l'essentiel de la population, le district constitue une entité fo n-damentale dans la mise en oeuvre de la politique de santé d'un pays.

Regroupant une population de l'ordre de 150 000 habitants et bénéficiant de la présence d'au moins un médecin diplômé, il dispose d'un certain degré d'auto-nomie dans la mise en oeuvre des programmes de santé.

L'OMS en a reconnu l'importance en affirmant qu'il constitue le niveau décentralisé par excellence de planification, de formation et de management que nécessite la résolution des problèmes de santé priori-taires, notamment dans les pays africains.

2.1. Les activités

Elles peuvent être classées en trois grands groupes.

2.1.1. Les activités curatives

L'importance de la population de référence du district justifie la présence d'équipements techniques relati-vement développés, grâce auxquels peuvent être réso-lus la plupart des problèmes de médecine générale qui ne nécessitent pas la présence de spécialistes, mais qui peuvent parfaitement être pris en charge par un per-sonnel médical (médecins, sages-femmes, techniciens sanitaires ...) ayant reçu une formation adéquate.

Elles comprennent :

- le diagnostic et le traitement des affections médi-cales et obstétrimédi-cales accessibles à un médecin gé-néraliste;

- la réalisation des actes de chirurgie générale qui peuvent être exécutés par un médecin polyvalent, tels que hernies, césariennes, appendicites ...;

- la réalisation d'examens radiologiques courants : clichés pulmonaires, système osseux, abdomen sans préparation ...;

- la réalisation d'examens de laboratoire essentiels, du genre de ceux figurant sur le tableau 4.V. 2.1.2. Les activités de santé publique

Elles comprennent :

- l'évaluation du niveau de santé de la circonscrip-tion au moyen d'indicateurs simples et bien stan-dardisés;

- l'élaboration et le réajustement périodique d'un plan de développement sanitaire inscrit au sein des plans national et régional et intégré au plan global de développement local;

- l'élaboration de programmes annuels d'action sanitaire;

- la formation permanente du personnel;

- la supervision et l'évaluation périodique des pro-grammes au niveau des centres de santé de subdvision et des structures de soins de santé prima i-res;

- une participation au développement global de la circonscription en collaboration avec les autres services techniques et les structures administrati-ves et politiques;

- l'élaboration de rapports périodiques sur la sitution sanitaire d estinés aux niveaux régional et n a-tional.

2.1.3. Les activités administratives et financières Elles comprennent:

- la gestion des personnels, bâtiments, mobilier, équipement, véhicules, produits consommables, finances;

- l'élaboration de rapports périodiques sur la situa-tion administrative et financière du service de san-té.

Tableau 4.V : Examens de laboratoire réalisables dans un centre de santé de district Examens sanguins

- dosage de l'hémoglobine et/ou taux d'hématocrite;

- numération des globules blancs;

- formule sanguine, y compris recherche et identification des parasites du paludisme et des microfilaires;

- tests simples de coagulation;

- glycémie;

- azotémie;

- examens sérologiques simples pour le diagnostic de certaines maladies infectieuses (brucellose, tréponéma-toses, rhumatisme articulaire aigu ...).

Examens de selles

- recherche et identification des amibes et flagellés intestinaux;

- recherche, identification et numération des oeufs d'helminthes.

Examens d'urines

- évaluation semi -quantitative des éléments du sédiment (y compris oeufs de S. haematobium);

- recherche et dosage semi -quantitatif de la protéinurie et de la glycosurie.

Examens de crachats et autres prélèvements

- coloration de Gram et recherche de bactéries éventuellement spécifiques;

- coloration de Ziehl et recherche de BK ou de bacilles de Hansen.

Examens cutanés

- identification et comptage de microfilaires dermiques;

- recherche de tréponèmes;

- recherche de leishmanies;

- recherche de bacilles de Hansen (lèpre).

2.2. Organisation

Les actions de santé de district s'appuient sur quatre structures:

- le centre de santé;

- une équipe de santé;

- une officine pharmaceutique;

- un comité de développement.

2.2.1. Le centre de santé de district Il regroupe:

- les structures d'un hôpital local destiné à recevoir tous les malades de sa zone d'influence qui néces-sitent une hospitalisation, ainsi que les consulta-tions externes dans les différents secteurs d'activi-tés énumérés ci-dessous;

- celles d'un organisme de santé publique qui assure la direction des actions de santé destinées à cette même population.

Les activités qu'une telle structure doit mener à bien sont multiples; il est donc souhaitable de les diviser en un certain nombre de secteurs.

1) Le secteur des consultations externes qui doit distinguer :

- les urgences;

- les premières consultations;

- les patients envoyés par les formations péri-phériques (système d'orientation/recours).

2) Le plateau technique qui regroupe :

- un bloc opératoire permettant d'effectuer des interventions réalisables avec des techniques anesthésiques sans intubation;

- un appareil de radiographie;

- un laboratoire disposant d'un équipement simple (microscope, centrifugeuse, verrerie, réactifs ...).

3) Le secteur santé de la mère et de l'enfa nt, qui regroupe une maternité, un service de pédiatrie, un centre de consultations externes (vaccina-tions, consultations prénatales et post-natales;

RVO ...) et un centre d'éducation et de réhabilita-tion nutriréhabilita-tionnelles.

4) Le secteur hospitalisation, composé d'un service de médecine, d'un service de chirurgie et d'un service destiné aux malades nécessitant une sur-veillance constante.

5) Le secteur administration et santé publique, qui doit comprendre bureaux, secrétariat, salle de ré-union et salle d'archives.

Pour mener à bien ses activités, il est nécessaire que le centre de santé de district dispose d'eau courante et d'électricité, qui devront être autonomes (forage, groupe électrogène) s'il est situé dans une localité qui n'en est pas équipée.

2.2.2. L'équipe de santé de district

Il est souhaitable qu'elle répartisse les tâches qui lui sont assignées entre les différentes catégories de per-sonnel qui la composent (médecin(s), sage(s)-femme(s), technicien(s) sanitaire(s), infirmier(s) et personnel non qualifié), tout en insistant sur la polyva-lence de chacun.

Aux médecins seront plus précisément confiés les soins curatifs (médicaux et chirurgicaux) et le mana-gement (planification, gestion, administration). Du point de vue ambulatoire, ils verront les consultants venus des formations périphériques.

Aux sages-femmes reviendront plus précisément les tâches obstétricales et celles de gestion des activités de SMI.

Les techniciens de santé se partageront selon leur qualification respective :

- les activités du laboratoire;

- la gestion du bloc opératoire, certains actes opéra-toires, les anesthésies;

- la mise en oeuvre des programmes de lutte contre les maladies transmissibles (vaccinations, lutte contre la tuberculose, lutte contre la lèpre, inter-vention en cas d'épidémie);

- l'organisation des activités de formation des per-sonnels de santé et des agents de santé communau-taire, la mise en oeuvre des programmes d'éduca-tion pour la santé.

Le personnel administratif et technique assurera les fonctions :

- de gestion quotidienne des formations sanitaires;

- de secrétariat;

- d'entretien des bâtiments et des équipements.

Les infirmiers assureront :

- la prise en charge des urgences et des consultants locaux de première ligne;

- le suivi du traitement des malades hospitalisés.

Par ailleurs, l'ensemble des membres de l'équipe de santé sera amené à participer aux activités de planifi-cation et de programmation et à assurer des tâches de formation et de supervision.

2.2.3. L'officine pharmaceutique

Chaque chef-lieu de district doit être doté d'une offi-cine pharmaceutique. Qu'elle soit privée, publique, coopérative ou mutualiste, elle devra disposer de son autonomie financière complète et s'approvisionner

directement auprès des grossistes nationaux. Soumise aux règlements en vigueur dans le pays, elle devra cependant être à même de:

- fournir la totalité des médicaments essentiels;

- procurer aux dépôts périphériques les produits dont ils ont besoin;

- soumettre périodiquement au médecin-chef un état détaillé de ses ventes.

2.2.4. Le comité de développement Son rôle sera d'assurer:

- une intégration effective des programmes apparte-nant aux différents secteurs du développement;

- une association des représentants des populations aux décisions prises.

Il appartiendra au médecin-chef de district de tirer le meilleur profit d'une telle structure en lui soumettant de façon périodique les problèmes qu'il a à résoudre et les solutions qu'il préconise et en apportant sa propre contribution aux décisions concernant les autres sec-teurs de développement.

2.3. Fonctionnement

La conduite des activités du centre de santé de district nécessitera :

- l'élaboration de plans de développement sanitaire;

- un système de financement autonome;

- un système de formation adéquat.

2.3.1. Le plan de développement sanitaire du district Son élaboration constituera une des tâches essentielles du médecin-chef de district. Conçu à moyen terme (3 à 5 ans), il sera le document de base sur lequel s'ap-puiera l'ensemble des activités qui seront réalisées dans le domaine de la santé.

Comme tout plan, il devra préciser : - les objectifs à atteindre;

- les stratégies préconisées pour y parvenir;

- les moyens nécessaires à sa réalisation;

- les modalités d'évaluation qui devront être respec-tées.

Il devra cependant s'inscrire dans le cadre des plans nationaux et régionaux de développement sanitaire et des plans de développement sectoriel (agriculture, élevage, éducation, etc.) du district.

Pour sa conception et sa formulation, le responsable devra disposer d'un choix judicieux d'indicateurs et d'outils de mesure qui lui permettront, soit de prendre les décisions qui s'imposent, soit de réajuster périodi-quement certains éléments du plan.

L'élaboration de ce plan devra, dans un premier temps, mobiliser l'ensemble du personnel sanitaire travaillant au niveau du district pour déboucher sur une proposi-tion de plan, qui sera soumise, dans un deuxième

temps, à l'ensemble des autres techniciens qui contri-buent au développement. Des plans d'actions annuels devraient y être assortis.

Son élaboration nécessitera la participation de l'en-semble des personnels de santé, ainsi que l'approba-tion de la populal'approba-tion, des représentants locaux des autres secteurs du développement, ainsi que celle, obligatoire, du ministère de la santé.

Il débouchera sur l'élaboration de programmes annuels d'exécution.

2.3.2. Le système de financement du centre de santé du district

Disposant d'un document de référence, le plan, qui a été approuvé par le ministère de la santé, qui fait né-cessairement référence à un cahier des charges et qui est soumis à la supervision et aux évaluations périodi-ques des instances nationales et régionales, le méde-cin-chef prend les décisions qui lui semblent les plus opportunes en engageant sa responsabilité à tous les niveaux et dans tous les secteurs.

L'élément fondamental de cette responsabilité doit être l'autonomie financière du service de santé du district, qui doit lui permettre de gérer lui-même les ressources qu'il parvient à dégager pour ses prestations. Cela suppose que le médecin-chef de district soit le vérita-ble ordonnateur des dépenses de sa circonscription sanitaire.

Pour assurer la faisabilité financière du plan de déve-loppement sanitaire, le médecin-chef doit s'attacher à obtenir un certain équilibre entre les dépenses et les recettes.

L'outil de base qui devrait permettre cet équilibre est l'élaboration, lors de la programmation annuelle, d'un compte d'exploitation prévisionnel du service de santé dans l'ensemble du district.

Cette opération s'effectuera en trois temps.

Tout d’abord doivent être chiffrés les coûts d’exécution de toues les activités prévues dans le cadre du prochain programme annuel.

Dans un premier temps, les coûts d'exécution devront être calculés à partir des prix réels sans négliger au-cune dépense. Parmi les différentes rubriques à pren-dre en compte, doivent notamment figurer :

- l'entretien des bâtiments et des équipements;

- l'achat des produits consommables courants (pape-terie, propreté, combustibles, eau, électricité, télé-phone ...);

- les déplacements (carburant, entretien des véhicu-les ...);

- les indemnités (en particulier de déplacement) et primes diverses;

- l'amortissement des équipements qui devront être renouvelés à moyen terme.

Dans un deuxième temps, les ressources qui permet-tront d'assurer ces dépenses devront à leur tour être chiffrés.

On distinguera :

- les recettes propres qui doivent résulter de la vente de services aux populations et qui proviennent, par exemple, de la vente de tickets;

- les allocations contractuelles qui doivent être accordées au district par les structures nationales ou régionales, afin qu'il contribue à l'exécution au niveau local des grands programmes nationaux (programme élargi de vaccination, lutte contre la tuberculose, lutte contre la lèpre, éducation pour la santé ...);

- les dotations budgétaires qui sont accordées au service de santé du district par l'Etat ou les collec-tivités locales;

- les subventions diverses qui peuvent provenir d'organismes publics ou privés, voire d'aides ext é-rieures (organisation non gouvernementale, aide bilatérale ou internationale ...).

Dans un troisième temps, on procédera à un équili-brage des recettes et dépenses prévisibles.

S'il s'avère impossible d'augmenter les recettes, il faudra diminuer les dépenses, soit par une gestion plus rigoureuse, soit par une réduction de certaines activi-tés.

2.3.3. Le système de formation

Il doit permettre l'adaptation des personnels de santé aux tâches qui leur sont confiées et doit résulter d'une planification pédagogique rigoureuse.

Les deux éléments clés du système se situent :

a) d'une part, dans une définition précise des tâches de chacun qui doit découler du plan local de dé-veloppement sanitaire;

b) d'autre part, dans l'existence souhaitable d'une cellule pédagogique au sein de l'équipe de santé du district ayant pour fonctions :

- de procéder de façon périodique à une éva-luation des besoins de formation;

- d'élaborer, de mettre en oeuvre, puis d'éva-luer des programmes de formation.

3. Tâches spécifiques du médecin-chef de district

Dans le document Planifier, gérer, évaluer la santé en pays tropicaux (Page 99-103)