Les actions de santé villageoises

2.1. Importance du village dans la conduite des a c-tions de santé

Le village, en tant que structure sociale, constitue, de façon classique, le groupe cible habituel des pro-grammes de SSP. Cependant, il ne s'agit là que de l'une des possibilités offertes pour l'amélioration de la santé à la périphérie et elle ne doit être utilisée qu'à l'issue d'une étude approfondie du milieu sociocultu-rel.

Ainsi, les Lobi, du Burkina-Faso, donnent l'exemple d'une société villageoise au sens strict. Les familles qui composent le village reconnaissent toutes l'autori-té d'un chef qui en assure la cohésion. Le village lui-même est la structure fondamentale sur laquelle pour-ront éventuellement s'appuyer les actions. Chez les Mossi, au contraire, les villages constituent des re-groupements relativement arbitraires de familles relevant chacune d'un lignage dont le chef reconnu peut se trouver ailleurs que dans la localité. Le village constitue alors un autre type de communauté.

Mais cette approche de l'organisation sociale tradi-tionnelle est loin de suffire pour définir la notion de communauté. En Afrique soudano-sahélienne, l'orga-nisation des populations rurales se trouve soumise à de grands courants qui en modifient constamment le contenu. C'est ainsi qu'en milieu Bambara du Mali, trois types d'évolution peuvent être mis en évidence.

Dans une première catégorie de villages, les structures traditionnelles restent encore très fortes. La chefferie se trouve entre les mains d'une grande famille qui cumule jusqu'à ce jour les pouvoirs religieux, écono-mique et politique. Elle bénéficie donc d'une véritable autorité, qui lui permet de maintenir au sein du village les mécanismes traditionnels et qui lui donnent sa force et son identité. Les familles se trouvent rassem-blées en une véritable communauté, féodale certes mais reconnue, dans laquelle des actions villageoises peuvent être envisagées. Cette première catégorie tend de nos jours à disparaître.

Dans une deuxième catégorie, la plus nombreuse, la disparition progressive des structures féodales sous l'influence de la société marchande n'a pas encore été remplacée par les structures nouvelles, caractéristiques de la troisième catégorie. Les chefs traditionnels n'ont plus guère qu'un pouvoir religieux fragilisé par la disparition des connaissances ancestrales et l'extension de l'Islam. Le village n'est plus alors qu'une unité

administrative, lieu de résidence d'un certain nombre de famille, au sein desquelles les actions communau-taires ne sont pas faciles à promouvoir.

Dans une troisième catégorie, se situent les villages qui bénéficient d'une organisation nouvelle leur per-mettant de s'insérer de façon rationnelle dans le monde moderne et les réalités de la société marchande.

L'exemple le plus représentatif est celui des villages qui disposent d'une association villageoise dans les zones de certaines opérations de développement.

Les associations villageoises sont des organismes précoopératifs dont la création est suscitée pour contribuer à l'augmentation de la productivité agricole.

Elles résultent du regroupement libre et individuel des membres d'un même village pour résoudre ensemble les problèmes perçus. Elles utilisent souvent le puis-sant outil que constitue l'alphabétisation fonctionnelle et cherchent à introduire dans la vie locale les métho-des et techniques propres à la société marchande (éla-boration de comptes d'exploitation, calculs de rentabi-lité, programmes d'investissement, etc.). Bénéficiant de règles associatives parfois retrouvées dans la socié-té traditionnelle, ces structures nouvelles permettent aux villages de s'initier au monde moderne et de cons-tituer des forces de cohésion interne. C'est dans cette troisième catégorie, qui reste encore très marginale, que se trouvent les villages les plus aptes à conduire de façon communautaire leurs actions de santé.

2.2. Les activités

Les actions de santé villageoises devraient compren-dre l'ensemble des actions de santé de première ligne, à l'exception de celles qui nécessitent des injections, en particulier les vaccinations ou certains traitements antibiotiques. On les décrit ci-dessous.

2.2.1. L'amélioration des conditions d'hygiène Elle concernera en particulier, à l'intérieur et à proxi-mité du village :

- la protection des points d'eau collectifs, qu'il s'agisse de puits, de forages, de sources, de mari-gots; il sera pour cela nécessaire de consentir à des investissements (construction de margelles, achat de pompes...) et de fixer des règles collectives d'entretien et d'utilisation;

- la construction de latrines : la communauté villa-geoise peut se donner pour objectif la disparition des lieux de défécation aux alentours du village et veiller à ce que les latrines de chaque famille soient conformes à certaines règles de construction et d'entretien;

- l'élimination correcte des déchets domestiques ou agricoles;

- l'entretien des rues et des places;

- l'élimination des eaux usées; une attention particu-lière sera accordée aux eaux de toilette qui

s'écou-lent souvent en pleine rue, alors qu'elles devraient disparaître dans des puits perdus;

- le contrôle des animaux et de leurs excréments;

- le contrôle des gîtes de reproduction des princi-paux vecteurs; s'il n'est pas possible de supprimer tous les gîtes, en particulier ceux qui se trouvent en périphérie du village, la communauté peut cher-cher à diminuer la densité des vecteurs en suppri-mant autant que faire se peut les collections d'eau stagnante; des décisions devront en particulier être prises pour limiter celles qui résultent des fosses à banco; de même, s'il est difficile d'interdire les baignades dans des réserves aquatiques qui ont toujours été fréquentées, il est souhaitable que soient prises des décisions vis -à-vis de toutes les nouvelles collections d'eau, résultat notamment de la construction de petits barrages.

- l'élaboration de directives qui préciseront les amé-nagements à apporter aux anciennes constructions, ainsi que les modalités d'extension du village.

2.2.2. L'amélioration de l'approvisionnement du vil-lage en produits essentiels pour l'alimentation - La création d'une coopérative d'approvisionnement

ou l'encouragement de certains commerçants per-mettront la vente sur le marché de produits, en par-ticulier alimentaires, que l'on ne trouve pas dans la localité (poisson séché, légumineuses ...).

- La réalisation d'aménagements hydrauliques per-mettra le développement de cultures maraîchères.

- L'organisation des SSP vétérinaires permettra d'améliorer l'élevage (par exemple, celui de la vo-laille, par la vaccination) et d'augmenter la consommation de viande.

- La mise en place d'une banque de céréales permet-tra au village de franchir plus facilement la période de soudure, voire même d'affronter la survenue de disettes.

2.2.3. L'amélioration des conditions obstétricales Dans les villages qui disposent d'accoucheuses tradi-tionnelles, il est souhaitable d'envisager leur recy-clage. Ces personnes d'un certain âge disposent en effet d'un statut particulier qui leur permet de jouer un rôle majeur dans l'introduction de comportements nouveaux au sein de la communauté. Grâce à leur recyclage, le village pourra espérer :

- le dépistage et l'évacuation vers un centre de santé de certaines grossesses à risque (femmes de petite taille, antécédents de problèmes obstétricaux ...);

- que les femmes enceintes soient encouragées à se rendre aux visites prénatales et à appliquer les re-commandations qui leur y sont faites;

- l'allégement des tâches incombant à la femme enceinte (eau, bois, pilage), l'amélioration de leur

alimentation, la mise au repos complet des femmes risquant un accouchement prématuré ...;

- que soient introduites des règles d'aseptie au cours de l'accouchement: carré de toile plastifiée sur le sol où aura lieu l'accouchement, lavage des mains, section aseptique du cordon (notamment par l'abandon des instruments traditionnels et l'emploi d'une lame de rasoir neuve), pansement convena-ble de la plaie ombilicale...;

- dépistage précoce des accouchements difficiles, évacuation des parturientes concernées dans les meilleurs délais.

2.2.4. La mise en place et la gestion d'une pharmacie villageoise

Elle comprendra les mêmes médicaments que ceux qui figurent dans les pharmacies familiales. Ainsi pourra-t-elle aussi bien permettre leur réapprovisionnement qu'assurer le traitement des membres des familles qui n'en disposent pas. Elle sera tenue par un agent de santé de village, qui aura bénéficié d'une formation spécifique pour l'utilisation et la gestion de ces pro-duits. Le fond de roulement appartiendra au village et le renouvellement des produits consommés devra se faire auprès du dépôt pharmaceutique le plus proche.

2.2.5. La lutte contre la mortalité des enfants Le village s'efforcera d'appuyer la mise en oeuvre d'actions qui sont avant tout familiales en invitant, par exemple, les mères de familles à se regrouper pour conduire certaines activités, comme le suivi de la croissance des enfants, ou la réhydratation en cas de maladie diarrhéique.

2.3. L'organisation des actions de santé de village Une communauté villageoise qui le désire doit pou-voir trouver auprès des services de l'Etat les appuis techniques qui lui permettront de s'organiser afin de contribuer à son propre développement. Elle devra ainsi recevoir par un véritable dialogue les conseils grâce auxquels pourront être réalisées les actions qu'elle aura décidées. Dans le domaine de la santé, les recommandations qui lui seront faites pourront porter sur trois domaines:

- la mise en place d'une équipe de santé villageoise; - l'adoption des modalités de financement les plus

adaptées, et

- l'application de certains principes de gestion.

2.3.1. L'équipe de santé de village

Mise en place par les instances dirigeantes du village, elle est chargée de faciliter la réalisation des actions de santé au sein de la communauté.

Il est souhaitable que cette équipe soit dirigée par un membre du conseil de village, disposant d'une certaine

motivation pour la résolution des problèmes de santé et d'une certaine autorité. Tous les agents de santé qui la composent doivent nécessairement appartenir au village, avoir été désignés par le conseil de village, parmi des volontaires bien informés des avantages et des contraintes liés à leurs fonctions et avoir reçu l'agrément du service de santé. Il appartiendra à l'équipe de santé de procéder à une répartition des tâches qui lui incombent selon les capacités et les motivations de chacun.

Il est habituel de répartir ces tâches entre plusieurs personnes ayant reçu une formation spécifique de brève durée. Habituellement, on distingue : - des hygiénistes-secouristes ou agents de santé

communautaire (ASC);

- des accoucheuses traditionnelles recyclées;

- des thérapeutes traditionnels.

a) Les agents de santé communautaires

Leurs fonctions sont celles de conseillers perma-nents du village en matière de santé. Ils consti-tuent le premier recours en cas de blessure ou de maladie. Ils aident le service de santé dans les activités qu'il réalise au sein du village. Ils assu-ment pour cela des tâches multiples :

- ils traitent les affections élémentaires (cépha-lées, accès simp les de paludisme, conjoncti-vites, plaies, diarrhées...), grâce aux produits de la pharmacie villageoise, qui doit avoir la même composition qu'une pharmacie fami-liale;

- ils contribuent à la promotion de l'hygiène du village et des concessions (protection des points d'eau, élimination des déchets ...);

- ils contribuent à l'éducation des gens de leur village dans le domaine de la santé (éduca-tion nutri(éduca-tionnelle, origine des maladies, modalités de lutte contre les principales endémo -épidémies, conduite à tenir devant les affec-tions les plus fréquentes ...);

- ils contribuent à la prévention et au traite-ment d'affections telles que le paludisme;

- ils prennent les mesures d'urgence en cas d'épidémie (notifications, mesures d'isole-ment ...);

- ils donnent les premiers soins aux accidentés (immobilisation des fractures, protection des brûlures ...);

- ils recommandent et facilitent les évacuations sanitaires.

Le profil idéal serait celui d'un homme marié, ayant plus de 30 ans et disposant d'une indépen-dance économique suffisante pour assurer ses fonctions à côté de ses activités quotidiennes.

Dans les zones où l'alphabétisation fonctionnelle

a été développée , il est souhaitable que les ASC soient alphabétisés en langue locale. Le fait d'avoir été scolarisé ne doit pas constituer un cri-tère de choix. Les formations d'ASC qui s'adres-sent à des néo-alphabétisés, voire des analphabè-tes, permettent d'obtenir des agents de très bonne qualité.

Le plus mauvais profil est celui d'anciens élèves d'une vingtaine d'années, qui ont été rejetés de l'école et qui cherchent un emploi. Ils sont prêts à faire preuve d'un maximum d'enthousiasme jus-qu'à ce qu'ils découvrent que les avantages liés à la situation ne correspondent pas à ce qu'ils espé-raient, à moins qu'ils ne deviennent de petits doc-teurs de village aux activités lucratives. Il n'est pas rare, en effet, de rencontrer des ASC qui font des injections clandestines et du trafic de médi-caments.

Leur formation doit être organisée sous forme de stages périodiques d'une semaine environ; ils doivent bénéficier d'au moins un stage par an.

Ainsi, ils ne seront pas écartés trop longtemps de leur village et ils pourront recevoir une formation modulaire en plusieurs paliers. Par exemple, le premier stage pourra porter sur l'assainissement du village et les règles d'hygiène familiale, le deuxième sur la pharmacie villageoise, le troi-sième sur les maladies transmissibles et les vac-cinations, etc. Ces stages devront être conçus se-lon une pédagogie faisant appel à des méthodes actives et au pouvoir du concret.

A moins que les stagiaires aient une connais-sance suffisante du français, il est préférable d’utiliser les langues locales.

b) Les accoucheuses traditionnelles recyclées (AT) Elles sont les conseillères des femmes en matière de santé et les aident à accoucher dans de bonnes conditions. Elles constituent le relais des services de SMI (santé maternelle et infantile) au sein du village.

Leurs tâches consistent à :

- apporter aux femmes enceintes les conseils nécessaires pour permettre à leur grossesse d'évoluer dans de bonnes conditions (alimen-tation, allégement des travaux ménagers...).

Elles dépistent certaines grossesses à risque (primigestes de petite taille, claudication, an-técédents de mort-nés...) et certains troubles de la grossesse (infections, anémies, oedè-mes...) et, le cas échéant, les adressent au centre de SMI;

- aider les femmes au moment de l'accouche-ment : elles veillent aux conditions d'hygiène et d'asepsie (section aseptique du cordon, ac-couchement sur un carré de toile plastifiée,

application de collyre dans les yeux), elles dépistent les accouchements dystociques et les évacuent sans tarder; elles dépistent les troubles de la mère et de l'enfant dans les sui-tes de couche (infections du post-partum, troubles de l'allaitement ...);

- donner aux mères les conseils nécessaires pour élever le mieux possible leurs enfants (hygiène, alimentation, vaccinations, fréquentation des services de SMI...); elles peuvent organiser des séances de

démonstration nutritionnelle;

- dépister les enfants en danger de malnutrition ou malnutris;

- contribuer à l'éducation sanitaire des femmes (hygiène de l'eau et des aliments, propreté in-dividuelle ...);

- assurer certains soins élémentaires à partir de la pharmacie villageoise;

- contribuer à la prévention du paludisme dans les groupes à risque.

En fait, l'ensemble de ces tâches ne peut être as-suré que par des femmes suffisamment jeunes et dynamiques. Lorsqu'il s'agit de véritables accou-cheuses traditionnelles, l'expérience montre que leur rôle se limite essentiellement à la conduite des accouchements, dont elles surveillent le dé-roulement selon les règles traditionnelles. Il est à noter qu'elles parviennent dans ce domaine à d'excellents résultats. Ayant pour la plupart une grande connaissance de la pathologie obstétricale de la mère et de l'enfant (chacune d'elles a eu son propre lot de décès en couches), elles appliquent avec scrupule les conseils qui leur sont donnés lorsqu'elles ont pu participer à un stage de forma-tion bien conduit. On peut constater enfin que l'efficacité des accoucheuses traditionnelles re-cyclées dépend fortement de la présence d'un bloc opératoire fonctionnel au niveau d'un centre de référence qui soit accessible dans un court dé-lai. Notons qu'il s'agit là d'un cas particulier d'une règle générale qui veut que le succès d'une politique de soins de santé primaires soit tribu-taire d'un niveau secondaire de référence étoffé et efficace.

Du point de vue du profil, elles doivent être si possible les véritables accoucheuses traditionnel-les du village et accepter de continuer à exercer leur fonction en mettant en application les prin-cipes qui leur seront transmis lors de leur recy-clage. Rien ne s'oppose cependant à ce qu'une autre femme soit désignée, à condition qu'elle le devienne sur la base d'un consensus impliquant tout le village. Il est nécessaire qu'elle dispose de toutes ses capacités physiques et mentales et qu'elle accepte de participer à la formation, qui

aura lieu dans la plupart des cas au-dehors. On peut ainsi espérer assister à un rajeunissement progressif des accoucheuses qui pourront deve-nir, à terme, de véritables agents de santé mater-nelle et infantile au niveau du village. L'alphabé-tisation fonctionnelle féminine pourra assurer un apport considérable dans cette orientation.

Compte tenu de leur âge (elles sont en principe ménopausées), leur formation devra se faire par des stages courts de 4 à 5 jours répétés au moins une fois par an et devra avoir lieu dans une ma-ternité suffisamment fréquentée pour permettre à chaque stagiaire d'effectuer des accouchements, en bénéficiant des conseils de monitrices comp é-tentes. La présence d'un bloc opératoire à proxi-mité est un élément essentiel qui leur permettra de prendre connaissance du lieu où seront reçues les évacuations qu'elles auront à recommander et éventuellement d'assister à des interventions. La pédagogie employée devra valoriser les connais-sances initiales de ces femmes qui, pour la plu-part, bénéficient d'une grande expérience avant même le début de leur formation.

c) Les thérapeutes traditionnels

Contrairement à la médecine moderne, qui est le fait de professionnels dont le titre et les comp é-tences sont attestés par un diplôme, la médecine traditionnelle relève de tout membre de la com-munauté. Personne, dans un village, n'est totale-ment ignorant en la matière; il n'est pas un père de famille qui ne sache comment traiter certaines affections à partir de plantes, pas une mère qui ne connaisse certains gestes susceptibles de sou-lager un enfant souffrant ...

Cependant, cette connaissance reste inégalement distribuée. C'est ainsi que les vieilles femmes sont réputées avoir une connaissance particulière des thérapeutiques destinées aux affections ma-ternelles et infantiles. Ce sont elles que l'on ap-pelle lorsqu'une femme a des problèmes pendant sa grossesse ou lorsqu'un enfant a la rougeole.

Mais il existe aussi certaines personnes spéciali-sées qui ont acquis une solide réputation en la matière et qui correspondent à la définition clas-sique de thérapeutes traditionnels. Si certaines d'entre elles se déclarent ouvertement et font de leurs fonctions un véritable commerce, d'autres sont beaucoup plus discrètes, bien que connues de tous. Ce sont en fait ces dernières qui repré-sentent les véritables thérapeutes pour lesquels on parcourt parfois de très longues distances, car elles ne quittent qu'exceptionnellement leur vil-lage, voire même leur concession.

Dans ces conditions, vouloir inclure les thérapeu-tes traditionnels dans un cadre établi et selon une formule officielle est une initiative qui a de for-tes chances de ne déboucher sur rien. Il appar-tient au village de savoir choisir les personnes qui sont le plus à même de contribuer à l'amélio-ration de l'état de santé de la communauté. C'est spontanément qu'il devra désigner le ou les thé-rapeutes qu'il souhaite voir figurer dans l'équipe de santé, quitte même à ne jamais préciser ni leur véritable identité ni leur fonction.

2.3.2. Le financement des actions de santé de village Un village qui cherche à développer des actions de

2.3.2. Le financement des actions de santé de village Un village qui cherche à développer des actions de