Le Dr Bove rappelle par ailleurs que le recours à des dons dirigés poserait de graves problè- mes au système transfusionnel bénévole, et que l'usage le plus restreint possible des transfu- sions demeure la meilleure façon d'en réduire les complications (Bove, 1984).
Un article éditorial rapporte diverses réactions suscitées par l'article de Curran (Goldsmith, 1984). Le Dr Bove estime qu'un ratio T4!f8 inversé ne constitue pas un critère suffisant pour considérer une personne comme étant à risque car 3% à 5% de la population présentant ce type d'anomalie. Pour le Dr Sandler, l'un de ses responsables,
«l'ARC juge important de
garder
àl'esprit que la plupart des 7patients étaient très malades réclamant des volumes de
produits sanguins très supérieurs
àla moyenne» :
seuls de tels malades risquant de contrac-ter le SIDA. Pour un responsable de l'AABB, l'hypothèse de Curran, en l'absence de groupe contrôle, n'est pas scientifiquement fondée. Les organismes de transfusion sanguine l'acceptent cependant par mesure de précaution, mais notent que les transfusions ont eu lieu avant mars 1983. Au CCBC, on fait l'hypothèse que l'agent du SIDA, quel qu'il soit, est transmissible par le sang mais peu infectieux. Son président s'inquiète de la pression en fa- veur du don dirigé. Pour le responsable d'une banque de sang, la transfusion sanguine a tou- jours présenté des risques, parfois fatals, pour le receveur, mais personne n'y faisait attention.
Le SIDA conduit le public à se comporter comme si la transfusion était auparavant sûre à 100%, alors que cela n'a jamais été le cas.
Deux responsables de la Croix-Rouge Américaine relèvent que si le SIDA a fait la une de la grande presse et dans les congrès, seul un article sur une possible transmission par les pro- duits sanguins a été publié dans une revue à comité de lecture. S'agissant des hémophiles, ils indiquent que dans certaines régions, le recours aux cryoprécipités a beaucoup augmenté, sans que l'on observe des problèmes de disponibilité des produits. La consommation de concentrés a parfois diminué de 20% à 30%, «les hémophiles et leurs médecins revenant à
des traitements plus classiques et reportant la chirurgie non indispensable ». Ils rappellent que la NHF a incité les hémophiles à continuer à se traiter. Quant aux perspectives, des tests indirects, dont la p2microglobuline, ont été proposés. «Comme le test anti-HBc souvent mis en avant, ces tests n'ont pas fait la preuve d'une spécificité et d'une sensibilité suffisante pour être efficaces et pratiques ».Les politiques actuelles d'exclusion des donneurs à risque cons- tituent l'approche la plus appropriée et la plus faisable (Sandler & Katz, 1984)
Parallèlement, de nouvelles données sont publiées. Deux cas de SIDA pouvant avoir été pro- voqués par une transfusion sanguine sont signalés par une équipe califomienne. Dans le pre- mier cas, la recherche des donneurs impliqués dans une transfusion effectuée en 1980 a per- mis de retrouver un homosexuel dont un partenaire est depuis décédé du SIDA. Ce donneur présente un ratio T4rr8 inversé et des anticorps contre le HTLV.
«Ce cas suggère l'existence, comme pour l'hépatite B, d'un état de porteur sain qui pourrait représenter un problème significatif de santé public. Il convient ce- pendant de noter que le risque est seulement de un sur un million» (Deresinski & al., 1984).
Une équipe israélienne rapporte le cas d'un opéré cardiaque, massivement transfusé en 1980, chez qui un SIDA a été diagnostiqué en juin 1982. II ne présentait aucun autre facteur de ris- que que la transfusion (Delpre & al., 1984).
Par ailleurs, un cas de SIDA est signalé chez l'épouse de 71 ans d'un hémophile lui-même mort du SIDA. Les premiers symptômes se sont manifestés chez elle un an avant d'apparaître chez son mari. Les relations sexuelles «peu fréquentes» avec ce dernier sont le seul facteur de risque identifié.
«Ces résultats suggèrent que le syndrome peut être transmis par une personne asymptomatique, et que les partenaires sexuels des hémophiles traités avec des concentres de facteur VIII peuvent être exposées au risque [en l'absence même] de rapports sexuels fréquents ou avec des partenaires multiples. Ce cas soutient l'hypothèse d'un agent infectieux [à l'origine du] SIDA chez les hémophiles» (Pitchenik& al., 1984).
Une équipe des NIH ayant évalué le statut immunologique de 73 patients fréquemment trans- fusés (atteints de thalassémie, d'anémie, de drépanocytose) note qu'ils présentent certaines anomalies, mais que leur ratio
T4ff8
n'est pas significativement différent de celui de la popu- lation normale, contrairement aux homosexuels et aux hémophiles; de surcroît, aucun ne pré- sente de signe clinique associé au SIDA. La signification des anomalies immunologiques leur paraissant incertaine (signe d'une moindre résistance immunitaire et donc d'une susceptibilité plus grandeà
l'agent du SIDA ou signe d'une infection précoce ou infraclinique par cet agent), les auteurs recommandent la prudence dans leur interprétation chez des patients trans- fusés présentant des infections (Gascon & al., 1984).En Belgique, l'examen statut immunologique d'hémophiles traités uniquement avec des cryo- lyophilisés locaux6 fait apparaître une diminution significative du ratio T4rr8 par rapport à un
groupe contrôle7• Aucun patient ne présente de lymphadénopathie, mais la prévalence des
marqueurs des hépatites est élevée: 81% pour l'anti-HBc, 38% pour l'élévation des ALT. Constatant que la diminution des lymphocytes T4 n'est pas corrélée
à
l'intensité ni au carac- tère récent ou ancien du traitement, les auteurs estiment:«
cela
soulève la
possibilité
que
[ceue
diminution]
fasse
partie
de
l'hémophilie [...] Il paraît peu raisonnable de considérer que les altérations du
ratio T4/TB des hémophiles sont en rapport avec le syndrome de pré-SIDA»
(Ceuppens
&al., 1984 [avril]).
Un papier de Curran (CnC) et Barker (ARC) fait le point sur le risque de transmission du SIDA par des dérivés sanguins autres que les facteurs de coagulation, issus de grands pools et recommandent de le mettre en perspective :
«le risque pour un receveur est très faible»,
de l'ordre de 1 pour 100 000 en 1983. Si l'on peut s'attendre à une augmentation des cas,«le
risque devrait demeurer faible
». S'agissant des hémophiles, le risque en 1982 est de l'ordre de 1 pour 1 000 hémophiles traités avec des concentrés. «Cependant, la grande majorité des
hémophiles recevant des concentrés n'a pas de manifestations cliniques du syndrome» :
son apparition doit donc impliquer d'autres facteurs. Ils rappellent les mesures prises en 1983, analogues à celles visant à prévenir les maladies pour lesquelles n'existent pas de marqueurs directs, comme l'hépatite non-A non-B, qui reposent sur la bonne volonté et l'honnêteté de donneurs bénévoles bien informés. Quant aux médecins et aux responsables médicaux,«ils
doivent continuer
àinformer le public pour prévenir le syndrome, assurer une offre suffisante
de produits sanguins et maintenir la confiance du public»
(Curran & Barker, 1984).6 7
issus de pools de 300 à350 donneurs
Les ratios sont moindres, mais demeurent nettement supérieurs à 1 (1,72 ou 1,66 en moyenne selon l'âge, contre 2,24 pour les contrôles).
En janvier et février 1984, les concentrés de facteur VIII chauffés de Cutter, d'Armour et d'Alpha Therapeutics sont agréés par la FDA.
Le point en France: la séance de la SNTS consacrée au SIDA
Début 1984, la SNTS annonce la création d'un groupe de travail «Sida et transfusion ».
Composé du Pr Goudemand et des Drs Habibi, Allain, et Muller, du CNTS, ce groupe a pour mission de collecter l'information clinique, d'informer le réseau par l'intermédiaire de la Ga- zette, de défmir les incidences et les conditions d'application des circulaires ministérielles et d'étudier en relation avec le groupe de travail du ministère de la Santé les mesures pratiques intéressant les ETS (Gazette de la Transfusion, n032, 01184).
Le Dr Sultan signale que sur 23 hémophiles A d'hémophiles en bon état clinique, 5 (23%) ont un ratio T4rr8 inférieur à 0,8. Aucun ne présente d'anticorps anti-HTLV (Clauvel & al, 1984 ; dont Sultan).
La journée de la SNTS consacrée au SIDA est, le 29 février 1984, l'occasion pour le réseau de faire le point sur le risque transfusionnel. Après les présentations des chercheurs sur le SIDA (cf. supra), les premières communications sont consacrées aux hémophiles.