l'anti-HBc? Pour le Dr Kellner, l'évaluation préalable d'une telle mesure dans quelques cen-
56 Ces résultats n'ont jamais fait l'objet de publication dans la presse scientifique et n'ont été que partiellement confirmés en 1985 (loM, 1995)
tres est nécessaire. La FDA juge quant à elle techniquement difficile de mettre en œuvre un tel test, qui devrait être rapide et efficace, dans l'ensemble des banques de sang du pays. Aucun consensus n'est obtenu sur les mesures à prendre. Quant aux transfusions de sang total
«c'est le désordre total; des médecins nous appellent à propos du risque qu'elles présentent, et nous ne savons pas quoi leur répondre ». Marx (1983b) note que les hémophiles qui ont besoin d'un traitement affrontent une situation difficile. Le Dr Ratnoff conseille le recours aux cryoprécipités; mais ces derniers peuvent ne pas être assez actifs pour lutter contre une hé- morragie. La NHF conseille que les nouveaux patients soient traités avec des cryoprécipités aussi longtemps que possible, mais que les hémophiles qui utilisaient déjà des concentrés continuent à le faire.
Les premières recommandations
Le 13 janvier, l'AABB, l'ARC et le CCBC publient une déclaration commune57•
«
1...]
La possibilité d'une transmission par voie sanguine, toujours non prouvée, a été évoquée; cette impression est renforcée par l'observation de8
cas de SIDA chez des hémophiles traités par des concentrés, celle d'un nouveau-né1...]
et par moins de 10 cas non confirmés chez des receveurs de produits sanguins. Les preuves d'une transmission par transfusion sanguine sont peu concluantes. La découverte de cas chez les hémophiles, jointe à la longue période d'incubation et à l'augmentation continue du nombre de cas déclarés est suffisamment inquié- tante pour justifier les conseils suivants aux centres de transfusion. Nous sommes conscients qu'il n'y a pas de preuve absolue que le SIDA est transmis par le sang ou les dérivés sanguins, et nous comprenons la difficulté de faire des recomman- dations fondées sur des données insuffisantes.1...]
L'absence de test spécifique nous oblige à mener une action dans deux directions: une prudence supplémen- taire dans l'usage du sang et des dérivés sanguins, et des tentatives raisonnables de limiter le don de la part de personnes ou de groupes qui peuvent avoir un ris- que élevé inacceptable de risque de SIDA ».Les conseils sont d'informer les médecins des risques de transmissions de maladies infectieu- ses, anciennes ou nouvelles, d'envisager plus largement la transfusion autologue, d'anticiper une demande plus importante de cryoprécipités58, d'inclure des questions spécifiques au
SIDA dans l'interrogatoire du donneur59, de ne pas axer les efforts de recrutement de don-
neurs dans des populations à risque.
57 elle sera publiée dans le numéro de mars-avril de la revue Transfusion.
58 «des anomalies lymphocytaires sont moins fréquemment observées chez les hémophiles traités avec les cryoprécipités que chez ceux ayant recours aux concentrés. Quoique cela ne signifie pas nécessairement que les cryos ne présentent aucun risque, cela peut entrainer une augmentation de la demande »
59 ces questions ne concernent que les signes cliniques : suées nocturnes, fièvres inexpliquées, amaigrissement inexpliqué, lymphadénopathie, sarcome de Kaposi.
«Un domaine particulier d'inquiétude est de savoir s'il est actuellement appro- prié de tenter de limiter le don d'individus de groupes à forte prévalence de SIDA. La question a des implications médicales, éthiques et légales»
Les preuves de transmission par voie sanguine demeurent incomplètes, avec moins de 10 cas pour 10 millions de transfusions par an. D'autre part, il Y a une forte pression pour exclure les homosexuels du don.
« Des questions directes ou indirectes sur les préférences sexuelles du donneur sont inappropriées [... ] En fait, ily a des raisons de croire que de telles questions sont inefficaces pour éliminer les donneurs à risque ».
Enfin, le recours à des marqueurs non spécifiques, dont l'anti-HBc, est en cours d'évaluation dans les régions où la fréquence du SIDA est élevée. «Nous ne recommandons pas la mise en place d'un dépistage sérologique pour l'instant ». En conclusion, l'absence de preuve de transmission du SIDA par le sang est rappelée, les suggestions faites apparaissent une réponse prudente et appropriée à la possibilité que soit apparue une nouvelle maladie infectieuse. Le 14 janvier, le comité médical de la NHF publie des «recommandations destinées à préve- nir le SIDA chez les hémophiles ». S'agissant de leur traitement, les cryoprécipités doivent être utilisés chez les nouveau-nés et les enfants de moins de 4 ans, les hémophiles dont la maladie vient d'être diagnostiquée et qui n'ont jamais été traités avec des concentrés et les hémophiles légers qui n'ont pas besoin de traitement régulier. Quant aux hémophiles majeurs, les avantages et les inconvénients respectifs des cryoprécipités et des concentrés sont peu clairs et controversés, et «aucune recommandation n'est formulée pour l'instant». S'agissant des producteurs de concentrés et des collecteurs de plasma, le comité médical demande que les donneurs à risques (parmi lesquels les «homosexuels masculins») soit identifiés par des questions directes, que le plasma collecté dans des centres attirant des populations
à
risque ne soit plus utilisé pour la production de concentrés, et que des tests de substitution soient étu- diés et éventuellement mis en place. fi demande également que les efforts soient poursuivis en matière d'inactivation virale des concentrés, et que des recherches soient menées sur des pro- cessus de production permettant de limiter la taille des pools de plasma. Cette recommanda- tion suscite de vives protestations de la communauté homosexuelle américaine.Le 28 janvier, l'ABRA publie sa recommandation aux centres de plasmaphérèse. Elle de- mande en particulier qu'avant le prélèvement, les donneurs prennent connaissance d'une note d'information sur le SIDA et les groupes à risques, et signent un document reconnaissant qu'ils n'appartiennent pas à tel groupe.
C'est en mars que les autorités américaines édictent des recommandations officielles. Elles demandent que les donneurs de sang et de plasma soient informés, avant le don, des risques
de transmission du SIDA en cas d'appartenance
à
un groupeà
risque6O, et que le personneldes équipes de collecte soit formé à la reconnaissance des signes cliniques précurseurs du SIDA. Les centres de collecte de plasma se voient en outre obligés de procéder, pour chaque don, à une recherche des lymphadénopathies et à une surveillance du poids de leurs donneurs. Le sang et le plasma des donneurs
à
risque doivent être réservésà
la fabrication d'albumine et d'immunoglobulines.D'autre part, la FDA autorise la commercialisation de l'Hémophil T, concentré de facteur VIII chauffé produit par Hyland. Ce produit est chauffé