Sept communications rendent compte d'expériences de dépistages sérologiques.
AM
Courou- cé présente un bilan sérologique des 139 donneurs que le questionnaire de dépistage des don- neurs à risque du CNTS a permis d'identifier en 7 mois18• 31% sont porteurs de l'anti-HBc(contre 5,3% de la population témoin), et 73% de l'anti-CMV (contre 55%). Aucun ne pré- sentait d'anticorps contre le HTL V. Un dosage de la p2microglobuline sur 71 de ces donneurs ne fait apparaître qu'un seul taux anormal (Couroucé & al., 1983).
17 Le CNTS, Montpellier, Versailles et les 3 centres de "AP-HP qui collectaient àLa Santé ont interrompu les collectes en milieu carcéral en 1983. Strasbourg l'a fait en janvier 1984. (IGSJ-IGAS, 1992, Annexe 8) 18 Sur 136 384 donneurs, soit un taux de 1,02%0. Le taux qui était de 1,5%0les premiers mois est descendu à
Un dosage de la p2microglobuline effectué chez différentes populations atteintes du SIDA, à risque ou normales fait apparaître les proportions suivantes de taux anormalement élevés :
Type de population
malades d'un SIDA clinique patients avec Iymphadénopathie
homosexuels asymptomatiques en contact avec des malades hémophiles
dont: hémophiles polytransfusés donneurs de sang %de taux élevés 96% 82% 65% 31,6% 51% 1,72% Effectif 45 45 23 95 50 929
Sur les 16 donneurs ayant un taux élevé, 6 auraient été de toute façon exclus du don du sang (hépatite, syphilis).
«Il paraît intéressant de considérer la prévalence des taux anormaux dans une population de donneurs prise au hasard. En effet, si elle est suffisamment faible
«2%) il peut être légitime d'écarter ces donneurs bien que le test ne soit pas spé- cifique de la présence d'un agent transmissible. C'est à dire que pour être certain d'écarter à coup sQr les sangs dangereux, on n'est pas pour autant obligé d'écarter un nombre trop important de donneurs [ ... ] L'intérêt du dosage de la p2microglobuline en tant que test de screening des donneurs de sang voit le jour
dans la mesure où l'existence d'un taux anormal est le témoin d'une pathologie qu~ sans être précisément déterminée, est très probablement virale et transmissi- ble par voie sanguine» (Kadouche
&
al.,1984 ,.
dont Couroucé et Rozenbaum)Une équipe a recherché l'anticorps anti-HTLV chez 903 donneurs de sang vivant en métro- pole. S'ils ne l'ont pas trouvé chez les donneurs nés en métropole ou nés à l'étranger, en re- vanche 1,5% des 131 donneurs nés dans les DOM en étaient porteurs. Une seconde étude sur 1 239 donneurs de la Martinique fait apparaître une prévalence identique de cet anticorps.
«Ces résultats indiquent que les donneurs de sang des DOM devraient être systématiquement testés pour la recherche d'anti-HTLV». Par ailleurs, aucun anti-HTLV n'a été identifié sur un échantillon de 142 hémophiles (Schaffar-Deshayes, 1984 ; dont Couroucé).
Des équipes des
crs
de Strasbourg et de Versailles rendent compte de bilans biologiques effectués sur des donneurs de sang en milieu carcéral.A
Strasbourg, cette étude a été faite car«un certain nombre des détenus sont homosexuels, utilisateurs de drogues par voie intraveineuse et seraient ainsi plus exposés que d'autres à un risque de SIDA ».
20 donneurs prisonniers ont été choisis pour maximiser les facteurs de risque19• Les bilans
effectués ne font pas apparaître de différence entre leur ratio T4ff8 et le niveau des transami-
19 30% d'homosexuels, 85% de toxicomanes, 50% sont atteiots d'iofections répétés, 30% ont eu un épisode ictérique.
nases avec la population témoin2o• En revanche, les marqueurs de
1
'hépatite B, du CMV et de l'herpès sont plus élevés.«On note que dans la population à risque
4
donneurs (soit 20%) et un dans la population témoin (5%) sont porteurs de l'anti-HBc isolé, et sont donc potentiel-lement dangereux et n'auraient pas été détectés par la simple recherche de l'HBsAg [. ..] En conclusion, nous n'avons pas détecté chez la population carcé- rale, a priori population à risque, les stigmates biologiques habituellement attri- bués au SIDA et au pré-SIDA. Par contre un des donneurs témoins présente un tel tableau, découvert à ceUe occasion. Il sera par prudence écarté du don du sang. Mais sans doute d'autres donneurs de sang bénévoles considérés comme normaux présentent-ils la même anomalie qui ne peut être systématiquement recherchée,
tandis que la population dite à risque sur la notion de drogue et d'homosexualité ne la présente pas au moins dans notre série. Cependant dans la population car- cérale on note, en accord avec la littérature une fréquence accrue des marqueurs de l'hépatite B (45% dans notre courte série) et 20% de porteurs d'anti-HBc iso- lés. Les tests classiques de dépistage des marqueurs de 1'hépatite se montrent dont discriminatifs entre les deux populations étudiées» (Falkenrodt & al., 1984).
À
Versailles, le but de l'étude était d'évaluer la prévalence de l'hépatite B en prison, et de préciser l'intérêt du dosage de la p2microglobuline comme test de dépistage des populationsà
risque du SIDA. Sur 212 donneurs prisonniers, 3,3% se révèlent porteurs de 1'HBsAg et 31,5% de l'anti-HBc; aucun n'est porteur d'anti-HTLV. Sur 115 sérums testés, 8 ont un taux élevé de p2microglobuline et présentent également un marqueur de 1'hépatite B.«La forte prévalence de l'hépatite B en milieu carcéra~ [qui peut être due à l'origine géographique des prisonniers, à la toxicomanie, à l'homosexualité) im- plique un risque élevé d'infection par des agents transmissibles d'épidémiologie
comparable. [ ... ] La signification de l'élévation de la Plmicroglobuline reste à définir [ ... ]. »
Les auteurs concluent:
«Marqueurs du VHB et Plmicroglobuline assimilent ceUe population carcérale à une population à risque de transmission du VHB et probablement d'autres agents infectieux identifiés ou non. Il est inconcevable éthiquement et économiquement de prélever une population et d'écarter 31,5% des unités provenant de donneurs ayant été en contact avec le VHB. CeUe population à risques ayant l'avantage d'être bien délimitée, nous avons préféré suspendre provisoirement les collectes à la maison d'arrêt jusqu'à ce que le risque infectieux soit mieux défini. Le dosage de la Plmicroglobuline pourra peut-être dans le futur permettre de "réhabiliter" certaines unités» (Noël & al.,
1984;
dont Couroucé).A
Toulouse, Ducos & al. (1984) ont effectué un bilan biologique sur des polytoxicomanes après sevrage, afin de vérifier si les anomalies immunologiques liées à la toxicomanie subsis- tent après le sevrage et d'évaluer leur statut au regard de l'hépatite B. Us constatent que l'arrêt de l'usage de la drogue entraîne une normalisation des ratios T4ffS. S'agissant de l'hépatite, ils observent que sur 52 porteurs de l'anti-HBc, 3 sont porteurs de l'HBsAg et que 15 sont également potentiellement contaminants car n'ayant pas d'anti-HBs. Ces derniers n'auraient pas été détectés par le test obligatoire.«La recherche systématique de l' anti-HBc chez tous les donneurs de sang, asso- ciée ou non à la recherche de l'HBsAg mériterait d'être rendue obligatoire: elle permet d'éliminer du don du sang les sujets susceptibles de transmettre l'hépatite
B, elle permet de dépister des sujets appartenant à des groupes à risque puisqu'on sait que les homosexuels à partenaires multiples et les toxicomanes (u.) sont ha- bituellement porteurs de marqueurs du virus B. Leur élimination du don du sang permettrait ainsi de prévenir outre la transmission d'hépatite non A non N éven-
tuellement celle du SIDA. »
Que faire face
à
une énigme étiologique?
Le Pr Bach, immunologiste, fait le point sur les hypothèses relatives à l'étiologie du SIDA. La fréquence anormale avec laquelle certains virus connus pour leurs propriétés immunosup- pressives sont retrouvés chez les patients atteints du SIDA et le fait que cette maladie sur- vienne dans l'immense majorité des cas chez des sujets présentant un terrain immunologique déprimé permet de formuler plusieurs hypothèses :
-
1
'hypothèse virale stricte: le SIDA est provoqué par un virus lymphotrope. Elle est ap- puyée par de nombreux arguments (cas de transmission mère-enfant, identification du LAV et présence de l'HTLV, etc.), forts mais non absolus. En particulier, quelle est la spécificité réelle des virus LAV et HTL V ou de leurs anticorps ?- l'hypothèse immunologique pure: l'immunosuppression est provoquée par des stimula- tions antigéniques répétées. Ce phénomène est bien établi, dans le cas des greffes par exemple. Mais cette hypothèse ne rend pas compte des données épidémiologiques.
«C'est plutôt autour des hypothèses mixtes qu'il semble falloir rechercher l'origine du SIDA. Il Y a peu de doute en effet que des virus jouent un rôle impor- tant, mais que leur intervention ne peut se développer que sur un terrain prédis- posé. ( ... ) Le problème fondamental est alors de savoir si la maladie fait interve- nir un seul virus (par exemple l'HTL Vou le LA Vou plusieurs. ( ... ) Finalement, le problème crucial du point de vue (transfusionnel) reste celui de l'identification
certaine des virus responsables de la maladie. (En attendant) force est de se contenter de mesures pragmatiques indirectes (u.) »(Bach, 1984).
En conclusion, le Pr Soulier constate que «si le SIDA demeure une énigme étiologique [... ]
son tableau clinique et son évolution sont maintenant bien précisés ».Parmi les données épi- démiologiques qui le frappent, figurent la «surprenante» absence de cas chez les drogués en France, et la répartition très différente des cas au sein des mêmes groupes à risque dans des régions distinctes (rareté en Californie par rapport à New York, à Amsterdam par rapport à Paris) «ce qui suggère l'intervention d'un agent spécifique ».
«Quelle que soit l'importance des stimuli immunitaires, il est difficile de décider si les infections opportunistes en sont la cause ou la conséquence [ ... ] Les ordres de grandeur du risque de SIDA sont de 1
%
chez les homosexuels,1%0
chez les hémophiles, de l'ordre de 1pour 100 000 chez les sujets polytransfusés (plus de 10 unités). Ils peuvent être considérés comme pratiquement nuls chez le receveur type de transfusion(2
à3
unités) surtout en France où la transfusion est entière- ment bénévole. L'on sait en effet que le risque de transmission d'autres affections virales, telles que l'hépatite non-A non-B est 10 fois moindre chez les donneurs bénévoles que chez les donneurs rémunérés. Félicitons-nous d'avoir adopté le bé- névolat, tant sous l'angle éthique que sous celui des maladies transmissibles. »S'agissant des mesures pratiques:
«On ne peut qu'être surpris des résultats de l'enquête du Dr Saleun. [ ... ] Il appa- raît que certains centres envoient le plasma pour fractionnement en 3ème catégo-
rie. Nous espérons qu'ils mentionnent "risque viral" car pour nous ces plasmas ne doivent pas être fractionnés. Si l'albumine du fait de son chauffage semble pro- tégée, il n'en va pas de même des gammaglobulines tant que l'agent du SIDA de- meurera inconnu. Nous estimons que les centres (des grandes villes en particu- lier) qui s'abstiennent d'informer les donneurs s'exposent à un risque médico- légal. Celui-ci est infirme, mais interviendrait si un cas de SIDA survenait dans leur région chez un malade transfusé. »
Quant au dépistage sérologique :
«tous les tests proposés sont non spécifiques. Certains sont complexes et coûteux (ratio T4/T8, anti-HTL Vou anti-LA V), d'autres comme l'anti-HBc ne peuvent être généralisés, tous les centres n'étant pas habilités à faire des tests radioimmunolo- giques. [Le dépistage de l'anti-HBc ne peut remplacer celui de l'HBsAg]. L'utilisation d'un double dépistage est par ailleurs trop onéreuse pour être géné-
ralisée. On a placé des espoirs dans la filmicroglobuline [u.] Malheureusement
chez 38 des 71 donneurs à risque étudiés au CNTS par AM Couroucé, la quasi- totalité de ces sujets avaient des taux strictement normaux bien que la plupart aient dans leur plasma des marqueurs du VHB et du C~ ce qui fait douter de la sensibilité de ce dépistage que nous ne pouvons recommander, pas plus que celui
1
des transaminases :dénué de toute spécificité pour la détection des infections vira- les transmissibles. »
Pour le traitement des hémophiles :