Ressources financières

Niveau de financement

Un niveau de financement suffisant est une condition indispensable pour le fonctionnement des services de santé et la dispensation des soins. La part des dépenses de santé dans le PNB dépend en grande partie de la position économique d’un pays ; elle varie de 3,1 à 10,7% à l’intérieur de la Région. Il est manifeste que dans certains pays de la Région le niveau absolu de dépenses publiques en faveur de la santé est tout simplement insuffisant pour répondre ne serait-ce que partiellement aux attentes raisonnables de la population. Dans de nombreux pays en particulier, la promotion de la santé et la prévention de la maladie ne reçoivent pas un financement suffisant. Trop souvent, les mesures qui ont été adoptées pour limiter les dépenses touchaient les patients et utilisateurs du système de santé, plutôt que les établissements et dispensateurs de soins.

D’après les tendances observées dans la Région, il est probable que toutes ressources et investis-sements supplémentaires seront utilisés pour répondre aux besoins de développement des ressources humaines, en particulier dans le domaine de la santé, de l’éducation et de la culture.

Comme on le sait les soins de santé dépendent de tout un ensemble de mesures d’investissement en faveur de la santé.

En prenant des mesures pour mettre l’accent sur la qualité des soins et sur la planification et la gestion de l’ensemble du secteur de santé, en évaluant la valeur relative des éléments de promotion de la santé, de prévention de la maladie, de diagnostic et de traitement, de réadaptation et de soins, on devrait pouvoir libérer des ressources. Celles-ci pourraient être utilisées pour financer certains des investissements nouveaux nécessaires pour appliquer de nouvelles technologies plus efficaces (mais souvent coûteuses) et pour dispenser des soins au nombre croissant de personnes âgées.

Sources de financement

Les sources de financement varient d’un pays à l’autre, et elles vont des systèmes basés sur l’impôt à des systèmes fondés sur l’assurance. La question de savoir comment financer les services de manière à préserver à la fois l’accès universel et la viabilité financière suscite un débat très animé.

Le plus souvent les pays utilisent un panachage de ces deux systèmes. Les pays de la partie orien-tale de la Région ont dans une large mesure appliqué par le passé des systèmes fondés sur l’impôt, mais certains sont en train d’introduire un système fondé sur l’assurance. D’autres pays, particuliè-rement dans le sud de la Région, sont en train d’abandonner un système de ce type pour recourir à des systèmes fondés sur l’impôt.

Les systèmes d’assurance privée fonctionnent souvent d’une manière qui va à l’encontre du prin-cipe de la solidarité sociale du fait de l’application d’un coefficient de risque individuel ; il s’agit là d’un régime d’assurance particulièrement inéquitable. Dans de tels cas, les primes versées par l’assuré à la compagnie d’assurance maladie sont ajustées en fonction du risque pour tenir compte de son état de santé. Tout système fondé sur la concurrence entre assurances maladie privées portera fatalement atteinte aux principes d’équité et de solidarité si les assureurs pratiquent l’écrémage des risques.

Affectation des ressources financières

Les ressources devraient être affectées en fonction des besoins et priorités d’une société. Des choix devront être faits entre zones géographiques et services et entre formes de traitements particulières, ainsi que quant à l’utilisation de procédures novatrices ou coûteuses.

En vue d’optimiser l’affectation des ressources financières aux structures et services de manière à maximiser le bénéfice de santé et à réduire les coûts, plusieurs pays ont entrepris de procéder à une fixation des priorités sur une base plus systématique et explicite au cours des dernières années. La fixation de priorités fait intervenir plusieurs niveaux de décision, qui vont de ceux concernés par le financement global des services de santé par rapport aux autres secteurs sollicitant des ressources, jusqu’à ceux concernés par le traitement des patients individuels. Un certain nombre de pays de la Région ont abandonné les modèles intégrés de dispensation des services pour appliquer des systèmes établissant une séparation entre les tiers payants, publics ou quasi-publics, et les dispensateurs.

Du point de vue géographique, l’affectation des ressources dans la plupart des cas ne répond pas aux besoins. En particulier dans la partie orientale de la Région, des critères de financement fondés sur l’infrastructure ont de grandes chances de favoriser un excès de l’offre plutôt que de répondre aux besoins réels.

Rémunération des dispensateurs

Actuellement trois systèmes différents sont utilisés par les pays de la Région européenne pour la rémunération des médecins de soins primaires : salaire, capitation (dotation annuelle par personne dont le physicien à la charge permanente) et paiement à l’acte. Des incitations visant à récom-penser les bonnes pratiques peuvent être utilisées avec l’un quelconque de ces trois systèmes.

Chacun a ses avantages et ses inconvénients propres et aucun ne permet à lui seul de répondre à tous les objectifs de la politique.

Les dispensateurs de soins secondaires et tertiaires devraient être rémunérés de manière à contri-buer à la limitation des dépenses et à maximiser le rapport coût-efficacité en termes de santé. Les modes traditionnels de paiement des hôpitaux (s’appliquant aux ressources entrantes, ou pseudo-sortantes, à savoir nombre de lits plutôt que résultats en matière de santé) n’offrent pas un moyen efficace de réaliser ces objectifs ; en outre, les systèmes rétrospectifs de paiement des hôpitaux fondés sur le volume des services sont non limitatifs, ce qui fait obstacle à la maîtrise des dépenses et de l’utilisation.

BUT 17 – FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTÉ ET AFFECTATION DES RESSOURCES

D’ICI 2010, LES ÉTATS MEMBRES DEVRAIENT S’ÊTRE DOTÉS DE MÉCANISMES VIABLES DE FINANCEMENT DES SYSTÈMES DE SANTÉ ET D’AFFECTATION DES RESSOURCES À CES DERNIERS, REPOSANT SUR LES PRINCIPES D’ÉGALITÉ D’ACCÈS AUX SOINS, D’EFFICACITÉ EN REGARD DES COÛTS, DE SOLIDARITÉ ET DE QUALITÉ OPTIMALE.

En particulier :

17.1 les dépenses consacrées aux services de santé devraient être suffisantes, tout en correspondant aux besoins sanitaires de la population ;

17.2 les ressources devraient être affectées à la promotion et à la protection de la santé, aux traite-ments et aux soins, compte tenu des effets sur la santé, du rapport coût-efficacité et des données scientifiques disponibles ;

17.2 les systèmes de financement des soins de santé devraient garantir une couverture universelle, la solidarité et la viabilité.

Financement viable des services de santé

Il est impossible de donner un chiffre absolu sur le niveau de ressources financières nécessaire pour faire fonctionner un service de santé, et il est difficile d’établir un lien entre ce niveau de financement et la situation sanitaire du pays. Manifestement, ce niveau devrait être supportable par le pays et suffisant pour répondre à la fois aux besoins des activités de promotion de la santé et de la dispensation de soins efficaces et de haute qualité. Ces objectifs sont simples à formuler mais beaucoup plus difficiles à concilier en pratique. Néanmoins, une analyse comparative de la situation actuelle dans les pays européens donne à penser qu’une part de 7 à 10% du PNB constitue une fourchette raisonnable en fonction de la capacité et des performances du système de santé, à sup-poser bien sûr que le niveau global du PNB du pays soit lui-même suffisant. En outre, dans la plu-part des pays les tendances devraient refléter un accroissement de la plu-part de ressources affectées à la promotion de la santé et à la prévention de la maladie ainsi qu’aux soins primaires.

Il est à noter que la fourchette donnée plus haut est seulement de nature indicative ; il appartiendra à chaque pays de déterminer le niveau optimal en fonction de ses ressources économiques, de sa situation, de ses besoins en matière de promotion de la santé et de dispensation de soins efficaces et de haute qualité.

Financement collectif et solidarité

Quelle que soit la méthode principale de financement appliquée, les gouvernements, en tant que représentants élus de la population, ont pour responsabilité de veiller aux principes de solidarité et d’accès universel aux services sanitaires, ainsi que de maîtriser les dépenses globales. La position des gouvernements peut varier d’un pays à l’autre selon qu’ils sont la principale source de financement (dans les pays à régime fondé sur l’impôt) ou l’instance réglementant les contributions (dans les pays à système d’assurance sociale). Dans les deux cas cependant, leur rôle en tant que garants de l’accès universel et de la solidarité est crucial et il ne devrait pas être remis en cause.

Des mesures devraient être prises afin de promouvoir un financement collectif, que ce soit dans un régime d’assurance ou de financement par l’impôt, pour garantir la solidarité et le partage des risques. Un impératif fondamental pour les pays qui se sont engagés dans une transformation de leurs systèmes de financement est de trouver un compromis entre le principe de solidarité et les tendances de plus en plus courantes à introduire des mécanismes de concurrence jugés utiles pour promouvoir la qualité des soins et l’utilisation efficace des ressources. Du point de vue de la soli-darité, l’obligation pour l’utilisateur de soins de payer directement une contribution pour chaque service est la forme de paiement des soins de santé la plus inéquitable, car ce paiement représente une part plus grande du revenu dans le cas des personnes démunies, lesquelles sont aussi de plus forts consommateurs de soins. De l’expérience collective il ressort qu’il faudra se garder d’adopter des réformes du financement qui remettent en cause directement le principe de solidarité.

En outre, dans le cas des pays en transition vers l’économie de marché qui sont en train d’adopter un financement fondé sur l’assurance sociale, l’introduction d’un tel système devrait être planifiée avec soin afin de garantir que les structures institutionnelles et techniques complexes nécessaires pour gérer un nouveau système fonctionnent effectivement comme elles le devraient.

MARCHÉ ET SOINS DE SANTÉ

L’expérience disponible aussi bien en Europe occidentale qu’en Europe orientale révèle que l’application incontrôlée des mécanismes du marché n’est pas compatible avec la nature de la santé en tant que bien social. Les mécanismes de marché, dans ce domaine ont des chances de mieux fonctionner, sur le plan financier et pratique, lorsqu’ils sont appliqués aux hôpitaux et aux médecins ; par contre, les efforts pour susciter une concurrence entre différents assureurs privés ou pour accroître la part des soins devant être payée par les patients n’ont pas donné de résultats très satisfaisants.

Pour que les mécanismes du marché, appliqués aux dispensateurs de services, fonctionnent de manière satisfaisante, il importe que l’État supervise et réglemente ces relations. La répartition entre institutions dispensatrices de soins publiques et privées varie beaucoup d’un pays à l’autre de l’Europe, mais dans tous les cas il ne saurait y avoir efficacité optimale et équité sans une réglementation cohérente et stable émanant de l’État.

Source : Saltman, R.B & Figueras, J. European health care reform. Analysis of current strategies. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1997 (WHO Regional Publications, European Series, No. 72).

Affectation des ressources en fonction des besoins

Les observations montrent qu’une approche stratégique de l’affectation des ressources et de la fixation de priorités est nécessaire afin de coordonner la prise de décision à différents niveaux.

Cette démarche devrait commencer par une discussion et par un choix quant aux valeurs et principes à appliquer lors de la détermination des besoins et de la sélection des priorités. Un débat (auquel devraient participer les autorités, le service de santé et les dispensateurs de soins, le public et les patients) sur les questions éthiques, politiques et sociales qui doivent être prises en compte devrait précéder toute décision en matière de rationnement des ressources. Une mesure éventuelle de rationnement de l’accès à des services nécessaires devrait toujours être précédée d’un examen approfondi de l’organisation d’ensemble et du coût et de l’efficacité des services et soins fournis.

Des formules d’affectation des ressources en fonction des besoins ont été introduites dans certains pays de la partie occidentale de la Région et leur application est maintenant étudiée dans certains pays de la partie orientale, en particulier pour l’affectation géographique des ressources et services.

Le système de contrats de services est un mécanisme nouveau par rapport aux modèles tradi-tionnels d’affectation des ressources, dans lequel les tiers payants et dispensateurs de soins doivent prendre des engagements explicites et sont incités économiquement à respecter ces engagements.

Quatre motifs principaux, s’inspirant de la longue expérience acquise des systèmes d’assurance maladie, ont été cités en faveur de l’adoption de relations contractuelles dans le cadre des systèmes financés par l’impôt :

• encourager la décentralisation

• améliorer les résultats des dispensateurs

• améliorer la planification du développement des services et des soins de santé

• améliorer la gestion.

Le système des contrats peut favoriser l’équité si, sur la base d’une évaluation des besoins, les ressources sont affectées expressément en priorité aux groupes de population défavorisés. Le rôle des gouvernements à cet égard devrait être de garantir l’équité et d’éviter de favoriser les services rentables financièrement au détriment des services efficaces du point de vue de la santé.

Rémunération des dispensateurs de manière à les inciter à améliorer la qualité Rémunération des dispensateurs de soins primaires

Les systèmes de rétribution des dispensateurs de soins primaires devraient favoriser l’obtention des meilleurs résultats de santé possibles. Un système de rémunération optimale devrait aussi répondre aux objectifs suivants : gestion financière des différents éléments des soins de santé primaires dans le cadre des dépenses globales des soins de santé d’un pays ; équilibre entre les éléments promotion de la santé, prévention de la maladie, traitement et réadaptation ; libre choix du dispensateur (infirmière, médecins, hôpital) pour tous les individus ; structures garantissant une rémunération efficace aux praticiens compte tenu de leur charge de travail et leurs mérites professionnels ; reconnaissance de la responsabilité des dispensateurs de soins vis-à-vis de la population et de leur devoir de rendre des comptes à celle-ci et de répondre aux besoins de la collectivité, de la famille et de l’individu ; promotion d’une collaboration étroite entre dispensateurs de soins ; prise des décisions selon un mécanisme démocratique. Enfin, ce système devrait permettre une gestion souple et rationnelle visant à favoriser l’amélioration continue de la qualité et du rapport coût-efficacité.

Les systèmes de paiement mixtes comprenant un élément prospectif fondé sur la capitation ainsi qu’un élément de paiement à l’acte pour des prestations particulières, semblent être une mesure efficace pour favoriser la maîtrise des coûts au niveau macrostructurel, tout en assurant la satis-faction du patient et du dispensateur et en offrant efficacité et qualité au niveau microstructurel. Les instruments disponibles pour la gestion incluent l’utilisation de différentes incitations en vue d’influer sur la structure des soins (offre accrue de services préventifs, par exemple) et d’assurer une répartition équitable des dispensateurs de soins primaires dans tout le pays.

Rémunération des services de soins secondaires et tertiaires

La budgétisation prospective présente des avantages évidents : elle limite les dépenses au finan-cement d’un niveau donné de fourniture de services déterminée à l’avance pour une période définie.

Un tel système peut être recommandé à condition qu’il inclue l’utilisation de mécanismes de régulation fondés sur la répartition des cas traités et de mesures de résultats. Les systèmes de classification fondés sur le diagnostic ou sur les caractéristiques des patients peuvent être utilisés pour une analyse plus poussée des structures de coûts, pour une évaluation des performances de l’hôpital et de la qualité des soins et pour faire des comparaisons entre hôpitaux en termes de coûts et de qualité, ainsi que pour la négociation de contrats entre hôpitaux et acheteurs de services.

Il est aussi possible d’appliquer de manière efficace une approche fondée sur le volume en utilisant des accords prospectifs de tarification et de contrats de services ou de planification pour des niveaux convenus de dispensation des services. On peut ainsi obliger les hôpitaux à satisfaire à des objectifs précis de maîtrise des dépenses et d’utilisation efficace des ressources et les inciter à réexaminer et modifier leur organisation, leurs effectifs et leur affectation interne des ressources.