Maladies non transmissibles - Prévenir et combattre les maladies et les traumatismes

Prévenir et combattre les maladies et les traumatismes

4.4 Maladies non transmissibles

Les maladies non transmissibles représentent la principale cause de mortalité et de morbidité dans la Région dans son ensemble et dans chaque État membre. Dans les pays d’Europe centrale et orientale et les nouveaux États indépendants, en particulier, les taux de maladies non transmissibles sont élevés et en augmentation.

Les facteurs qui influent sur le risque que coure un individu de contracter une maladie non trans-missible sont d’ordre génétique, biologique, comportemental et environnemental. Les recherches indiquent maintenant que le patrimoine génétique d’un individu est plus important qu’on ne le pensait auparavant lorsqu’il s’agit de déterminer la probabilité de contracter certaines maladies. Cependant, la réduction et l’endiguement de facteurs de risque comportementaux et environnementaux reste la pierre angulaire de l’action visant à réduire l’incidence et à modifier l’évolution des maladies non transmissibles. Des facteurs de risque tels que le tabagisme, la consommation d’alcool, l’obésité, un régime riche en matières grasses, le manque d’exercice et le stress peuvent être liés épidémiologiquement à certaines maladies. Il est donc possible de mener une action intégrée qui peut contribuer à la réduction du nombre de cas de plusieurs des maladies non transmissibles les plus importantes (par exemple, les maladies cardio-vasculaires, certains cancers, les maladies pulmonaires obstructives chroniques, les troubles mentaux, les actes de violence et les traumatismes).

En conséquence, on possède les connaissances nécessaires pour prévenir de nombreux cas de maladies non transmissibles. En outre, des stratégies de dépistage et d’identification des cas permettent de détecter et de diagnostiquer ces maladies dans les populations et parmi les individus.

En outre, on dispose de traitements de plus en plus efficaces pour certaines affections telles que les maladies coronariennes. Enfin, la réadaptation demeure un élément important de la prise en charge des maladies, et ce pour l’ensemble des affections. Plusieurs maladies non transmissibles sont examinées de façon plus détaillée ci-après.

Les maladies cardio-vasculaires comprennent les coronaropathies et les maladies cérébro-vasculaires, ainsi que l’hypertension. Comme cela ressort du tableau 1 (voir plus haut), il s’agit de deux des trois principales causes de morbidité et elles revêtent une importance plus grande encore dans les anciens pays socialistes que dans les économies de marché bien établies. Elles constituent la principale cause de décès aux âges les plus avancés. Un nombre important de personnes atteintes conservent des problèmes à moyen ou à long termes, tels qu’une réduction de la capacité physique, une situation moins favorable en matière d’emploi ou des troubles psychologiques et affectifs. Des facteurs liés au mode de vie, tels que le tabagisme, une mauvaise alimentation, l’obésité et un manque d’exercice, jouent un rôle essentiel dans l’apparition des maladies cardio-vasculaires. Le traitement de certaines maladies, en particulier celles qui touchent les artères, permet de plus en plus de réduire la mortalité et la morbidité. Des méthodes nouvelles et moins invasives, telles que l’angioplastie percutanée transluminale ou le placement d’un stent, ont contribué de manière importante à réduire la mortalité et à venir en aide aux malades.

En ce qui concerne le cancer, il existe également un écart de mortalité est-ouest parmi les personnes de moins de 65 ans. Dans la plupart des pays d’Europe centrale et orientale, il s’est produit une augmentation continue de la mortalité par cancer parmi les gens âgés de 0 à 64 ans jusqu’en 1990 ; depuis lors, cette hausse a pratiquement pris fin, ce qui est dû principalement à la stabilisation ou à la baisse de la mortalité par cancer du poumon. En Europe occidentale, la mortalité due au cancer a commencé à baisser dans les années 80, pour atteindre en 1997 un niveau d’environ 9% inférieur à celui de 1980 (année au cours de laquelle le taux comparatif de mortalité due au cancer s’élevait à environ 92 pour 100 000).

Le principal facteur de risque pour le cancer est le tabagisme, qui est à l’origine d’environ un cancer sur trois de la Région européenne. La mortalité par cancer du poumon chez les femmes de la partie orientale de la Région est plus faible qu’ailleurs, en raison d’un moindre tabagisme dans le passé.

Un mauvais régime alimentaire constitue un important facteur de risque pour certains types de cancer. Parmi les autres facteurs de risque, il convient de citer les agents infectieux (par exemple, le papillomavirus humain pour le cancer du col), les produits chimiques industriels dangereux et des facteurs professionnels.

Chez les femmes, le cancer du sein reste la principale cause de mortalité par cancer dans l’ensemble de la Région et, dans les pays d’Europe occidentale, jusqu’à une femme sur douze contractera cette maladie et les taux d’incidence sont en augmentation. Les possibilités de préven-tion sont limitées. Cependant, des stratégies de dépistage par mammographie à certains âges ont été adoptées avec succès dans certains pays, qui ont ainsi pu réduire la mortalité. Une stratégie analogue a également été adoptée pour la détection du cancer du col préinvasif dans de nombreux pays.

Globalement, la mortalité par cancer n’a pas baissé de façon importante, malgré les ressources considérables qui sont consacrées à la détection, au diagnostic et au traitement du cancer. Les insuffisances de la prise en charge du cancer incurable constituent encore un grave problème. Pour de nombreux patients, la limitation de la douleur laisse à désirer, ce qui se traduit par des souf-frances évitables, qui réduisent la qualité de la vie et la dignité au stade final de l’existence.

On estime qu’environ 25 à 40 millions d’habitants de la Région sont atteints de diabète. Lorsque cette maladie n’est pas bien traitée, elle peut réduire la durée de l’existence et avoir de nombreux effets néfastes sur la santé, tels que la cécité, l’insuffisance rénale, des amputations, des crises aiguës de glycémie, etc. ; elle représente un fardeau considérable pour les services de santé. La mortalité due au diabète est stable ou baisse dans les pays d’Europe centrale et orientale et en Europe occidentale, mais on observe une tendance à la hausse à partir d’un taux initialement plus bas dans les nouveaux États indépendants, ce qui est peut-être dû à une prévalence extrêmement élevée de l’obésité. Le diabète représente un risque grave pour la femme enceinte et son enfant.

Depuis 1989, le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe et la division européenne de la Fédération internationale du diabète ont géré ensemble une importante initiative – le mouvement de Saint Vincent – qui se déroule dans presque tous les États membres et propose une méthode novatrice qui permet de réduire considérablement les graves problèmes de santé que connaissent les diabétiques.

La prévalence des maladies pulmonaires obstructives chroniques pourrait atteindre de 2 à 7% dans certains pays. Ces infections ont des conséquences graves sur la qualité de la vie, provoquent des invalidités et de l’absentéisme professionnel, et entraînent des coûts de soins de santé importants.

Les causes sont notamment le tabagisme, la pollution atmosphérique et l’exposition à des allergènes au foyer, sur le lieu de travail ou dans l’environnement naturel.

Une bonne santé bucco-dentaire contribue non seulement à la qualité de la vie, mais également à la prévention de plusieurs maladies et au maintien d’un bon état de santé général. Grâce à la priorité donnée à la prévention des caries dentaires, en particulier chez les enfants, dans certains pays, les services de santé bucco-dentaire ont maintenant besoin de moins de ressources que par le passé pour le traitement des caries, ce qui libère des ressources qui peuvent être affectées à l’amélioration de la santé bucco-dentaire d’autres groupes, celui des personnes âgées par exemple.

L’INTÉRÊT DE LA PRÉVENTION EN MATIÈRE DE SANTÉ BUCCO-DENTAIRE – L’EXEMPLE DU DANEMARK Il y a environ 20 à 25 ans, le Danemark avait l’un des taux les plus élevés de prévalence des caries dentaires en Europe chez les enfants. Des mesures ont été prises : soins bucco-dentaires préventifs systématiques, promotion de la santé bucco-dentaire (par l’utilisation efficace du fluor) et système d’information sur la santé bucco-dentaire axé sur la qualité. Aujourd’hui, le Danemark a l’un des taux de caries les plus bas d’Europe, mesuré en fonction du nombre de dents cariées, absentes ou obturées, et les buts relatifs à la santé bucco-dentaire à 6 ans (50% des enfants sans carie) et à 12 ans (maximum de deux dents cariées, manquantes ou obturées) ont été atteints dès le milieu des années 80. Ces réalisations et la qualité des soins bucco-dentaires chez les enfants ont été mises en évidence de façon probante grâce à un système d’information sur la santé bucco-dentaire reposant sur des cas. Un système comparable permettant de mesurer les résultats des soins bucco-dentaires chez les adultes a récemment été conçu pour le Danemark.

L’une des réductions les plus nettes de la prévalence des caries chez les enfants et les adolescents peut être attribuée à l’application de programmes menés au sein de la population et de stratégies auprès de groupes à risque élevé. Conformément aux principes des soins de santé primaires, on a organisé des cours d’hygiène bucco-dentaire, des obturations de fissures et l’utilisation de fluor dans les écoles, une action d’éducation pour la santé, des projets sanitaires pluridisciplinaires et des activités avec la participation de la population locale. Bien que cette stratégie ait été mise en œuvre dans le cadre d’un service de santé bucco-dentaire municipal danois, les principes de prévention appliqués sont simples et peuvent être aisément adaptés ou transposés dans des pays où les systèmes de soins bucco-dentaires sont organisés différemment.

Sources : Petersen, P.E. Effectiveness of oral health care – some Danish experiences. Proceedings of the Finnish Dental Society,88: 12–23 (1992); Petersen, P.E. & Torres, A.M. Preventive oral health care and health promotion provided by the Municipal Dental Health Service in Denmark. International journal of pediatric dentistry, 1999 (sous presse).

L’état de santé bucco-dentaire est lié à l’âge et varie considérablement d’un groupe social à l’autre dans les pays de la Région européenne. Dans un petit nombre d’entre eux, et en particulier dans des régions de certains pays, il existe une très faible incidence de problèmes de santé bucco-dentaire, alors que dans d’autres, surtout dans la partie orientale de la Région, les caries dentaires et les maladies périodontiques sont très répandues. Cependant, il n’y a aucun autre domaine de santé publique dans lequel un problème aussi important peut aussi facilement être prévenu à l’aide de méthodes très simples.

BUT 8 – FAIRE RECULER LES MALADIES NON TRANSMISSIBLES

D’^ICI2020, IL FAUDRAIT RÉDUIRE LE PLUS POSSIBLE LA MORBIDITÉ, ^L’INVALIDITÉ ET LA MORTALITÉ PRÉMATURÉE DUES AUX PRINCIPALES MALADIES CHRONIQUES DANS LA R^ÉGION.

En particulier :

8.1 il faudrait réduire d’au moins 40% en moyenne la mortalité due aux maladies cardio-vasculaires chez les personnes de moins de 65 ans, en particulier dans les pays où la mortalité est actuellement élevée ;

8.2 il faudrait réduire d’au moins 15% en moyenne la mortalité due au cancer quelle que soit sa localisation, et notamment de 25% la mortalité due au cancer du poumon ;

8.3 il faudrait réduire d’un tiers l’incidence des amputations, de la cécité, de l’insuffisance rénale, des complications de la grossesse et d’autres graves problèmes de santé liés au diabète ; 8.4 il faudrait réduire de façon continue et durable la morbidité, l’invalidité et la mortalité dues aux

maladies respiratoires chroniques, aux troubles de l’appareil locomoteur et à d’autres maladies chroniques fréquentes ;

8.5 au moins 80% des enfants âgés de 6 ans devraient être exempts de caries et les enfants âgés de 12 ans devraient avoir, en moyenne, un maximum de 1,5 dent cariée, absente ou obturée.

STRATÉGIES PROPOSÉES

On dispose des connaissances nécessaires pour prévenir, diagnostiquer et traiter un grand nombre de maladies non transmissibles. L’analyse de la situation indique plusieurs stratégies efficaces par rapport à leurs coûts et de très bonne qualité, tant pour la santé publique qu’au niveau individuel et clinique.

i) Il faudrait adopter des politiques larges pour lutter contre les facteurs de risque de façon intégrée, en influant sur les comportements et l’environnement. Il s’agit d’une tâche considérable pour les autorités nationales, régionales et municipales. Comme exemples de telles politiques, on peut citer des incitations pour la prévention ; des programmes éducatifs ; des politiques en matière de transports ; la lutte contre des polluants de l’environnement, etc. (on examinera ces secteurs de façon plus approfondie dans le chapitre 5).

Le secteur de la santé peut également utiliser une large démarche intersectorielle. Il s’agit d’adopter une démarche globale pour lutter contre les principaux facteurs de risque comportementaux et environnementaux, par exemple le tabagisme, la consommation d’alcool, une alimentation malsaine et le manque d’activité physique. Une telle démarche permet de combiner des initiatives intersectorielles avec des interventions axées sur l’ensemble de la population et sur la recherche, et

la prise en charge de cas individuels en vue de réduire la prévalence et les conséquences de facteurs de risque courants (voir plus loin). Le Programme d’intervention intégré à l’échelon d’un pays contre les maladies non transmissibles (CINDI) constitue un modèle important pour une telle démarche combinée. Le programme CINDI de l’OMS, qui a été créé en 1982, vise à réduire le fardeau que ces maladies représentent pour la société en limitant leurs principaux facteurs de risque ; il repose sur la mise en œuvre et l’évaluation de projets de démonstration. Grâce à une coopération à long terme entre les 24 pays membres, il a été possible de constituer un ensemble exceptionnel de connaissances et de données d’expérience concernant la prévention des maladies non transmissibles par des méthodes intégrées mise en œuvre au niveau local. Les résultats les plus remarquables ont été obtenus en Finlande, où la mortalité due aux maladies coronariennes a baissé de 73% en 25 ans (figure 4). L’un des principaux facteurs de cette baisse spectaculaire est la modification du régime alimentaire : la politique nutritionnelle de la Finlande recommande d’augmenter la consommation de légumes et d’aliments contenant peu de matières grasses saturées (par exemple, une salade gratuite pour accompagner le repas contribue à doubler la consommation de légumes). Tous les États membres devraient adopter des politiques alimentaires et nutritionnelles pour réduire les niveaux élevés de mortalité et de morbidité prématurées par maladies non transmissibles.

Figure 4. Mortalité due aux maladies coronariennes dans l’ensemble de la Finlande et dans la province de Carélie du Nord, 1969–1995

(hommes âgés de 35 à 64 ans)

0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0

69 71 73 75 77 79 81 83 8 5 87 89 91 93 95

Années

Mortalité/100 000

Extension du projet à l’ensemble du pays Début du projet en Carélie du Nord

Carélie du Nord -73%

Finlande -65%

MARCHER ET ROULER À VÉLO POUR RESTER EN BONNE SANTÉ

La marche à pied pratiquée régulièrement est importante pour la prévention et la prise en charge des maladies cardio-vasculaires. Au cours d’une étude qui a porté sur 9000 fonctionnaires âgés de 45 à 64 ans, les hommes (9% du total) qui estimaient qu’ils marchaient « vite » ont eu moins de la moitié des manifestations de maladies coronariennes non mortelles et mortelles que les hommes qui ne pratiquaient aucune activité physique. Ceux qui estimaient qui marchaient à vive allure ont eu moins des deux tiers des taux de crises coronaires pendant les neuf années de l’étude. D’autres études ont permis de faire des constatations similaires en ce qui concerne l’intérêt de la marche et la protection accrue que représente une dépense d’énergie supplémentaire. Des travaux de recherche menés en Finlande ont confirmé ces conclusions et ont indiqué que le fait de se rendre au travail et d’en revenir à pied représente une activité physiologiquement efficace et suffisamment intense du point de vue de la forme et de la santé.

Une étude menée parmi des ouvriers d’usine a permis de conclure que ceux qui se déplacent régulièrement à vélo avaient une forme équivalente à celle d’individus qui étaient dix ans plus jeunes.

Selon une autre étude, les personnes qui accomplissaient un trajet de 95 km par semaine à partir de l’âge de 35 ans pouvaient ajouter deux années à leur espérance de vie. Une étude menée aux Pays-Bas a permis de conclure que la pratique du cyclisme dans le cadre des activités quotidiennes normales peut se traduire par les mêmes améliorations en matière de performances physiques qu’un programme d’entraînement spécifique.

Source : Road transport and health. London, British Medical Association, 1997.

ii) Les stratégies de prévention devraient être axées sur l’ensemble de la population et, lorsque cela se justifie, reposer sur le dépistage, par exemple pour le cancer du sein et du col. L’objectif de telles stratégies est d’atteindre l’ensemble du groupe à risque, le contact initial étant souvent pris sur la base de registres de la population reposant sur les cadres de soins primaires. Lorsque le dépistage est positif, il est suivi d’un examen plus approfondi, d’un diagnostic et d’un traitement.

iii) Les stratégies de détection des cas, par exemple pour repérer les personnes atteintes d’hypertension, devraient tirer parti de contacts ordinaires avec des patients. On peut mettre en œuvre de telles stratégies en portant son attention sur les patients à haut risque, en utilisant ici aussi des registres de la population axés sur les cadres de soins primaires. Ces stratégies peuvent comporter l’identification de facteurs de risques ; des interventions comportementales et reposant sur le mode de vie ; et la prise en charge d’affections telles que l’hypertension et le diabète.

iv) En ce qui concerne les personnes qui souffrent d’affections connues, les services de trai-tement sont essentiels et constituent une dimension importante de leur qualité de vie. Les techno-logies de diagnostic et de traitement sont devenues de plus en plus efficaces, mais il doit exister une forte interaction entre les soins d’urgence, primaires, secondaires et tertiaires, et il faut qu’existent de bons mécanismes d’orientation des patients entre les différents niveaux.

Ces observations sont bien illustrées par un certain nombre de maladies :

• Maladies cardio-vasculaires. Il faut mettre en œuvre des stratégies de promotion de la santé et de prévention des maladies pour combattre et prendre en charge les facteurs de risque, mais des stratégies de traitement et de réadaptation sont également nécessaires. Ces stratégies doivent être mises en place au niveau de la population : des services d’urgence doivent permettre une intervention rapide en cas de crise, suivie d’un transfert rapide à l’hôpital et d’une prise en charge efficace (thrombolyse coronarienne par exemple). Ulté-rieurement, les options de traitement comprennent toute une gamme d’interventions médi-cales et chirurgimédi-cales ; ces dernières doivent de plus en plus reposer sur des actes moins évasifs (angioplastie percutanée transluminale et placement d’un stent, par exemple). Enfin, des services de réadaptation bien organisés sont essentiels.

• Cancer. Le diagnostic et le traitement reposent également de plus en plus sur des techno-logies de pointe. On offre aux patients le recours à des méthodes plus avancées, souvent en combinaison : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et dans l’avenir sans doute, immu-nothérapie. Les soins palliatifs et la réadaptation sont des éléments essentiels des services aux patients. Il se peut également que de nouveaux traitements soient disponibles. De plus en plus, la prise en charge du cancer sera planifiée et exécutée suivant des filières de soins combinant les soins primaires, secondaires et tertiaires, axés sur des centres de qualité clinique. Les différents éléments des soins seront dispensés conformément à des orientations cliniques reposant sur des données probantes. Les services devraient être gérés sur la base

Dans le document La politique-cadre de la Santé pour tous pour la Région européenne de l’OMS (Page 80-90)