Démarrer dans la vie en bonne santé

Dans toute société, il doit être tout à fait prioritaire de permettre aux enfants de démarrer dans la vie en bonne santé. La présente section porte sur les mesures à prendre pour que les nourrissons et les jeunes enfants jusqu’au début de la scolarité soient en bonne santé. Il y sera question de la nais-sance, du développement physique, de l’apprentissage de la marche et de la parole, de l’acquisition des valeurs sociales et sanitaires fondamentales, de la découverte de l’environnement et du renforcement des liens avec les parents et des personnes proches de la famille.

Les chances de naître en bonne santé ne sont pas identiques dans l’ensemble de la Région et il en va de même des chances d’un enfant d’être encore en vie à l’âge d’un an. La plupart des pays d’Europe occidentale ont atteint, au niveau national au cours des quinze dernières années, le but régional de la Santé pour tous qui prévoit une réduction de la mortalité infantile, mais même dans les pays les plus riches il existe d’importantes inégalités entre les groupes sociaux. Les taux élevés de mortalité infantile dans certains pays de la partie orientale de la Région sont particulièrement préoccupants. Une grossesse non désirée est un facteur de risque et le nombre considérable de grossesses d’adolescentes, par exemple, représente un important problème dans de nombreux pays.

L’avortement est encore utilisé comme l’un des principaux moyens de limitation des naissances dans certains pays. Il s’agit d’une pratique inacceptable à l’approche du troisième millénaire. La mortalité maternelle demeure un problème considérable dans de nombreux États membres.

Si un enfant naît en bonne santé, cela constitue la base d’une vie saine. Les services prénatals et périnatals peuvent contribuer de façon importante à aider les mères et les nourrissons à faire face à cet événement crucial de la vie qu’est la naissance. La grossesse et l’accouchement sont des pro-cessus physiologiques naturels, même si des problèmes surgissent parfois, et doivent être considérés comme tels par les professionnels de la santé. Plus une mère est instruite, en bonne santé et bien alimentée, plus son niveau de vie socioéconomique est élevé et meilleure est la qualité des services de santé dont elle bénéficie, plus elle a de chances d’avoir une grossesse réussie. Un départ en bonne santé dans la vie est lié au mode de vie et aux compétences parentales de la mère et du père.

La dépression après la naissance d’un enfant peut toucher non seulement la mère mais également le père et peut être à l’origine d’actes de violence dans la famille.

L’ÉQUIPE SPÉCIALE POUR LES SOINS PÉRINATALS, qui a été créée à Venise in 1998, a renforcé l’importance des valeurs et principes fondamentaux dans le contexte européen. Les soins en cas de grossesse et de naissance normales doivent être : démédicalisés ; axés sur l’utilisation de technologies appropriées reposant sur des données probantes ; régionalisés ; pluridisciplinaires, globaux, centrés sur la famille et appropriés sur le plan culturel. En outre, il faut que les femmes participent à la prise de décision. Ces valeurs et principes sont préconisés dans l’ensemble de la

Région européenne, mais la Biélorussie et la Moldavie sont en pointe à cet égard et ont incorporé un grand nombre de ces principes dans leur politique nationale en matière de soins périnatals.

Source : Workshop on perinatal care: report on a WHO expert meeting, Venice, Italy, 16–18 April 1998.

Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1998 (document EUR/ICP/FMLY 01 02 02).

Il existe des manques d’équité considérables en ce qui concerne la prestation et la qualité des ser-vices périnatals et postnatals dans la Région. Certains pays dépensent des montants considérables pour accroître l’espérance de vie de nourrissons ayant un très faible poids à la naissance, mais dans des parties importantes de la Région on n’est pas à même de simplement assurer la naissance d’enfants en bonne santé. Le succès même de la médecine périnatale, qui permet la survie de nour-rissons d’un poids de plus en plus faible à la naissance, a eu pour effet qu’un plus grand nombre d’enfants ont des besoins particuliers, ce qui soulève d’importantes questions éthiques.

Le poids à la naissance, qui est lié aux revenus (mais également à d’autres facteurs, tels que le tabagisme de la mère) est utilisé dans l’établissement d’indices de pauvreté et représente un risque qui s’accumule de génération en génération. Même si la comparaison s’effectue par rapport à d’autres enfants appartenant à la même classe sociale, le fait pour un enfant d’avoir eu un faible poids à la naissance est lié à un risque plus élevé de mauvaise santé physique, et notamment de décès par coronaropathie et de troubles psychologiques à l’âge adulte. Le poids à la naissance est également lié à des caractéristiques sociales ultérieures pendant l’enfance et jusqu’au début de l’âge adulte, y compris la classe socioprofessionnelle à l’âge adulte. La première année de la vie est cruciale pour un développement physique et mental sain et pour la santé dans le reste de l’existence, et les enfants nés dans des foyers défavorisés courent un risque plus élevé de croissance et de développement laissant à désirer.

Il faut renforcer les liens avec les parents et les personnes proches de la famille. Les parents et les autres personnes proches jouent un rôle important dans la transmission des valeurs sanitaires et sociales fondamentales aux enfants de ce groupe d’âge. En temps de crise ou de difficulté ou lorsque l’enfant est élevé par un seul parent, les parents et ceux qui prennent soin des enfants n’ont pas toujours les compétences parentales nécessaires ou ne bénéficient peut-être pas du soutien dont ils ont besoin. L’Europe connaît d’importants changements dans les structures familiales. Le nombre de « familles traditionnelles » est en baisse, à la suite d’une augmentation du taux de dissolution de la famille et de la proportion de naissances hors mariage. Les taux de divorce ont fortement augmenté dans les pays d’Europe centrale et orientale et il s’est produit des hausses par-ticulièrement importantes en Biélorussie, en Estonie, dans la Fédération de Russie, en Moldavie, et en Slovaquie. Les enfants peuvent souffrir d’un éclatement de la famille. Des difficultés plus importantes se produisent dans les familles de certaines parties d’Europe occidentale, où les réseaux

de soutien social traditionnels se détériorent, que dans les parties méridionale et orientale de la Région, où ils sont encore vigoureux.

Les sévices infligés aux nourrissons et aux enfants ont des effets traumatiques durables sur la santé mentale. Le nombre d’enfants des rues marginalisés augmente dans la Région et le problème ne reçoit pas toujours l’attention qu’il mérite. Les enfants de familles d’immigrés, de familles de réfugiés, de familles en séjour illégal dans des pays étrangers et de familles de sans-abri courent le plus grand risque de devenir des enfants des rues, ce qui implique une probabilité accrue de délinquance, de prostitution, d’absentéisme scolaire, de consommation de drogue, de pauvreté, de violence et de mendicité.

BUT 3 – DÉMARRER DANS LA VIE EN BONNE SANTÉ

D’^ICI 2020, TOUS LES NOUVEAU-^NÉS, NOURRISSONS ET ENFANTS D’ÂGE PRÉSCOLAIRE DE LA R^ÉGION DEVRAIENT ÊTRE EN MEILLEURE SANTÉ ET DÉMARRER AINSI DANS LA VIE EN BONNE SANTÉ.

En particulier :

3.1 tous les États membres devraient améliorer l’accès à des services de santé reproductive, à des services anténatals et périnatals et à des services de santé infantile appropriés ;

3.2 dans aucun pays le taux de mortalité infantile ne devrait dépasser 20 pour 1000 naissances vivantes ; les pays où ce taux est actuellement inférieur à 20 pour 1000 devraient s’efforcer de le ramener à 10, voire en dessous ;

3.3 les pays où ce taux est actuellement inférieur à 10 pour 1000 devraient accroître la proportion de nouveau-nés exempts de maladies congénitales ou d’invalidité ;

3.4 il faudrait réduire d’au moins 50% la mortalité et la morbidité par accidents et actes de violence chez les enfants de moins de 5 ans ;

3.5 il faudrait réduire d’au moins 20% la proportion d’enfants pesant moins de 2500 g à la naissance et réduire sensiblement les écarts entre pays.

STRATÉGIES PROPOSÉES

On examinera dans le chapitre 5 les moyens d’influer sur les déterminants sociaux et économiques fondamentaux, afin de faire baisser la mortalité infantile dans les pays et de réduire les écarts entre pays. Pour faire en sorte que les grossesses soient désirées et se déroulent dans les meilleures conditions possibles, il importe de mettre en place un bon programme de planning familial pour la population (y compris des services de consultation génétique, lorsque cela se justifie). Pour les

femmes enceintes, les services essentiels sont des bilans de santé médicaux de base et des services offrant d’aider les futurs parents à cesser de fumer, des recommandations en matière d’alimentation et des conseils d’ordre psychologique et physique sur la grossesse, l’accouchement et la façon de prendre soin des enfants.

La mise en œuvre de l’Initiative Maternité sans risque est une stratégie qui a fait ses preuves en matière d’amélioration de la santé maternelle et infantile.

L’I^NITIATIVE MATERNITÉ SANS RISQUE a été lancée en 1987 par la communauté sanitaire internationale, c’est-à-dire notamment l’OMS, l’UNICEF, le Fonds des Nations Unies pour la population, la Banque mondiale et de nombreuses ONG du monde entier. Son but était de réduire la mortalité et la morbidité maternelles et infantiles. En particulier, elle vise à faire en sorte qu’un personnel compétent soit présent lors de l’accouchement ; à améliorer l’accès aux services de santé maternelle ; à améliorer la qualité des services de santé maternelle ; à prévenir les grossesses non désirées ; à faire face au problème des avortements pratiqués dans de mauvaises conditions ; et à mesurer les progrès accomplis en utilisant de bons systèmes de collecte de données. Depuis 1995, le projet CARAK assure la promotion de cette initiative dans quatre zones pilotes (deux dans les Républiques d’Asie centrale et deux en Azerbaïdjan ) ; cela a permis d’obtenir une baisse du nombre d’infections, d’hémorragies et d’avortements, et une augmentation de l’utilisation de contraceptifs.

Source : Maternal Health and Safe Motherhood Programme: progress report 1993–1995 . Geneva, World Health Organization, 1995 (document WHO/FRH/MSM/96.14).

Pour qu’un accouchement se déroule dans de bonnes conditions, il faut qu’interviennent des sages-femmes bien formées, qui puissent faire appel aux services d’obstétriciens en cas de nécessité uni-quement. Les soins prénatals et périnatals doivent reposer uniquement sur des technologies essen-tielles, validées par des données probantes, tandis que les technologies plus avancées doivent être réservées aux cas où il existe des besoins particuliers manifestes. Il faut toujours garder présente à l’esprit la possibilité d’effets secondaires iatrogènes. Il est possible d’améliorer considérablement la qualité obstétricale des soins périnatals en utilisant des indicateurs et un système de surveillance appropriés, en recourant notamment à la télématique. La séparation des mères et des enfants après la naissance et l’attribution d’une importance excessive à la régularité, à la discipline et à l’hygiène perturbent les mécanismes physiologiques protecteurs et doivent par conséquent être évitées. Dans ce contexte, les critères de l’OMS relatifs aux hôpitaux amis des bébés (voir encadré plus bas) constituent une source utile de conseils. Il faut accorder de l’attention aux modes de vie et au bien-être psychosocial des deux parents. Les futurs mères et pères et les autres membres de la famille doivent s’abstenir de fumer et la mère ne doit ni se droguer ni boire de l’alcool. Une vaccination appropriée et effectuée en temps voulu est un élément fondamental de prévention des maladies et doit toujours être effectuée (des détails à ce sujet figurent dans le chapitre 4).

L’allaitement maternel constitue une alimentation optimale, crée des liens solides entre la mère et l’enfant, renforce le système immunitaire et donne une protection supplémentaire contre les ma-ladies infectieuses et les allergies pendant l’enfance. Presque toutes les mères peuvent produire un lait qui répond exactement à l’ensemble des besoins nutritionnels de son enfant pendant environ six mois. Cela se vérifie même dans les situations qui engendrent des problèmes physiologiques et du stress pendant de longues périodes, comme c’est le cas actuellement dans de nombreux pays de la Région.

Un foyer sûr, stable et offrant un soutien revêt une importance particulière pour les nourrissons et jeunes enfants, étant donné qu’ils passent beaucoup de temps au domicile ou à proximité et sont particulièrement vulnérables aux risques pour la santé qui caractérisent ce cadre de vie : maladies transmissibles, infections transmises par l’eau, les aliments et les animaux, maladies dues à de mauvaises conditions sanitaires, risques chimiques résultant de la pollution de l’air, de l’eau et des sols, et risques physiques dans le foyer, le quartier et la circulation routière. La création d’un cadre de vie qui permet aux enfants de développer leur potentiel physique, affectif et social constitue un investissement qui a des effets à long terme sur la santé. Dans ce cadre de vie, l’enfant ne doit pas être exposé à la fumée du tabac, car le tabagisme passif nuit manifestement à la santé des enfants.

Les politiques sociales doivent aider les familles se trouvant dans le besoin, pour leur permettre de créer un cadre de vie familial protecteur, stable et sûr.

L’INITIATIVE HÔPITAUX AMIS DES BÉBÉSa été lancée par l’OMS et l’UNICEF en 1991, lors d’une réunion de l’Association pédiatrique internationale, qui s’est tenue à Ankara. Ses objectifs sont les suivants :

• permettre aux mères de choisir en connaissance de cause la façon de nourrir leur nouveau-né ;

• favoriser un allaitement précoce ;

• promouvoir un allaitement exclusif pendant les six premiers mois ;

• obtenir la cessation de la distribution à titre gratuit ou à un bas prix de préparations pour nour-rissons aux hôpitaux ;

• aborder, éventuellement à un stade ultérieur et là où cela est nécessaire, d’autres questions relatives aux soins aux mères et aux nourrissons.

Ce réseau mondial vise à donner à chaque nourrisson le meilleur départ dans la vie, en créant un envi-ronnement de soins de santé où l’allaitement est la norme, ce qui contribue à réduire les niveaux de morbidité et de mortalité dans chaque pays.

Dans la Région européenne de l’OMS, au mois de septembre 1998, il y avait 314 hôpitaux amis des bébés dans 24 pays. Cependant, le but recherché est d’obtenir la participation de tous les hôpitaux de la Région.

Une infirmière familiale se rendant à domicile peut aider considérablement les parents à créer pour le nourrisson un cadre de vie sain, stimulant sur le plan psychosocial, favorisant l’activité et ne présentant pas de risque de blessures.

Le secteur privé peut contribuer à la santé, par exemple en fabriquant des jouets sans risque pour la santé, qui stimulent l’imagination et le développement des enfants.

Au cours des sept premières années de la vie, des relations sociales stables contribuent de façon importante à la formation de la personnalité psychologique d’un individu et à son aptitude à faire face à des événements stressants pendant toute son existence. Des relations humaines étroites et empreintes d’amour constituent des atouts très importants pour la santé pendant toute l’existence.

Les services de santé pourraient organiser des cours qui viseraient à aider les mères et les pères à bien s’acquitter de leurs tâches parentales. Lorsque les parents se sont séparés, des consultations pour les familles et les partenaires et des programmes scolaires dans les domaines de la dynamique de groupe et de la résolution des conflits peuvent avoir des effets positifs sur la santé.

Les écoles maternelles et les autres établissements de garde d’enfants sont des cadres très propices à la transmission de valeurs sanitaires fondamentales et d’aptitudes relationnelles ; l’équité, la solidarité et la dignité humaine, par exemple, peuvent y être vécues concrètement et inculquées. Ces établissements peuvent également contribuer au développement sain de jeunes enfants. En effet, ils constituent un modèle de cadre physique et social sain, ils encouragent les enfants à préparer ensemble des aliments sains, ils inculquent des aptitudes utiles pour la vie dans le domaine des relations sociales et ils initient les enfants à l’hygiène de base et renforcent les comportements conformes à cette dernière. Les pays doivent accomplir un effort plus important pour faire en sorte que tous ces établissements aient des programmes systématiques pour répondre à ces besoins, et en particulier un personnel formé à cette fin.

Le soutien aux enfants vulnérables et en situation de risque, en particulier de ceux qui ne relèvent pas encore du système de protection sociale, nécessite des services de proximité et des services destinés aux groupes mal desservis. Lorsque les services de protection de l’enfance, les asso-ciations non gouvernementales et les œuvres charitables coopèrent avec d’autres partenaires, y compris le secteur social, ils peuvent mener une action plus efficace. Il est très important mais difficile d’élaborer des programmes dans tous les États membres pour prévenir les sévices aux nourrissons et aux enfants et pour venir en aide aux enfants qui en ont subis. Dans de nombreuses sociétés, il est nécessaire de faire preuve de l’ouverture voulue pour parler de problèmes qu’on a préféré ne pas aborder jusqu’à présent.

PRINCIPES DIRECTEURS DE L’OMS ET DE L’UNICEF SUR LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE DES ENFANTS MALADES

Ces principes directeurs visent à réduire la mortalité, et la fréquence et la gravité des maladies et des invalidités dans les pays, et à contribuer à une meilleure croissance et à un meilleur développement.

Les interventions portent sur la qualité des soins dispensés par les établissements de soins ambulatoires et les centres de soins de proximité.

On considère que cette initiative peut avoir des effets importants sur la morbidité globale et être extrê-mement efficace par rapport à son coût. Elle repose sur les trois éléments suivants :

• améliorer les pratiques de prise en charge des cas par le personnel de santé, en présentant des principes directeurs sur la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant, adaptés au contexte local, et en organisant des activités pour promouvoir leur utilisation ;

• améliorer l’infrastructure sanitaire nécessaire pour une prise en charge efficace des maladies des enfants, ce qui comprend notamment la fourniture et la gestion de médicaments et de vaccins essentiels et l’existence de capacités de supervision aux niveaux national et régional ;

• améliorer les pratiques aux niveaux familial et local.