Qualité des soins et amélioration des pratiques

La qualité des soins est un objectif de la formation initiale et de la formation continue. La représentation de la qualité des soins en tant qu’objet de l’évaluation conditionne la dimension de la procédure d’évaluation et son objectif.

2.3.1. Une définition à géométrie variable

Figure 10 : Représentation de la notion de qualité des soins

Les répondants reconnaissent une dimension à géométrie variable de la qualité des soins et donc de la notion d’amélioration des pratiques (2, 7, 8,12).

0 2 4 6 8 10 12

Définition à géométrie variable Dimension technique Soins adaptés à la situation

Définition de la qualité des soins

Entretien 1 Entretien 2 Entretien 3 Entretien 4 Entretien 5 Entretien 6 Entretien 7 Répondant 2 :

« Et puis la notion d’amélioration de la pratique est une notion personnelle, pourquoi améliorer sa pratique quand tout va bien, il faudrait déjà savoir ce qu’est une bonne pratique et pour qui, la sécu, le patient, ou l’HAS ? »

Répondant 7 :

« L’amélioration des pratiques professionnelles C’est effectivement une notion personnelle. Je dirais en plus que cela dépend si on fait ce métier par vocation ou pas. Si on le fait par vocation on aime ce métier, et on a envie de s’améliorer en permanence. Si on le fait pour des besoins alimentaires, on se contentera du strict minimum pour faire suffisamment d’argent, pour avoir la vie que l’on souhaite et partir en vacances »

Répondant 8

« Temps de réflexion)……..

Ce n’est pas facile comme notion car c’est une notion qui a plusieurs facettes car elle n’a pas la même signification pour un patient, un patient recevant le soin et la notion de qualité bien évidemment lorsque c’est réussi pour le praticien .C’est l’ensemble des mobilisations qui est la qualité des soins…

Pour un organisme extérieur, cela va être une notion moyenne, la notion va être plutôt liée au fait qu’il n’y a pas ou peu d’accident.

La qualité des soins pour certaines organisations professionnelles c’est la prise en compte de techniques les plus performantes.

La qualité des soins, ce n’est pas consensuel.

La notion de qualité des soins c’est comme un berceau à roulettes ça se déplace en permanence. Répondant 12 :

« La qualité des soins c’est une bonne question (rire), la qualité des soins pour qui ? Pour l’HAS, la sécu, le patient, la fac, les confrères, pour soi…..

C’est la limite aussi des référentiels, les patients ne sont pas tous sur le même schéma…… alors la notion de bonne pratique…. C’est bien le problème de l’évaluation……. »

La qualité est une notion personnelle qui dépend du cadre de référence adopté (intérêt du patient, conformité technique, performance, efficience).

Les répondants évoquent alors la limite des référentiels dans ce contexte. Si la dimension technique est relevée (1, 6, 8,12), la caractéristique essentielle de la qualité des soins est que le soin doit être adapté au contexte, à la situation du patient. (1, 2, 3, 6, 7, 10,12), et pose le problème du référentiel à retenir dans de l’évaluation de la pratique professionnelle.

2.3.2. Evaluation de la qualité et référentiels

Les référentiels sont des référentiels techniques qui ne prennent en compte que cette dimension de la qualité et effacent le patient. (1, 2, 3, 7, 8, 9,12)

Répondant 1

« Tout ce qui est protocole technique cela se maîtrise avec l’expérience, mais la difficulté pour nous c’est d’adapter à la demande du patient, on ne peut pas faire des implants sur tout le monde….. C’est la limite aussi des référentiels, les patients ne sont pas tous identiques…… »

Répondant 2

« C’est un soin qui répond à la demande de mon patient, ou plutôt qui est adapté à la demande de mon patient, qui est fonctionnel et qui est conforme aux données actuelles de la science sur le plan de la technique.

On ne peut pas faire d’implant à tout le monde et la prothèse adjointe ne doit pas être négligée si le patient ne peut pas avoir d’implant.

C’est un compromis entre l’idéal et la situation du patient. Les recommandations nous aident mais ce ne sont pas des normes à appliquer sans réfléchir. »

Répondant 3

« C’est bien analyser un traitement, c’est à dire peser le pour et le contre….se mettre à la place du patient pour savoir qu’elle est la meilleure solution pour lui ! »

Répondant 7

« La qualité des soins pour moi c’est le meilleur rapport entre l’acte que j’ai fait et le bénéfice que j’ai fourni au patient. Un soin de qualité c’est un soin qui va durer, qui ne blesse pas le patient, qui lui amène le confort qu’il désirait, et qui me permet aussi d’être satisfait de ce que j’ai fait au patient »

Répondant 8 :

Le contexte patient défini le mode de traitement. Pour que l’évaluation des pratiques professionnelles puissent être intégré il faut qu’elle prenne en compte le patient ses besoin, son environnement, ses désir. Pour moi actuellement elle efface le patient.

La technique ne peut pas primer sur le contexte patient.

Demain on pourrait stigmatiser et des praticiens qui ayant des techniques minimalistes, pour autant s’ils concentrent certains types de patients, l’évaluation prend des dimensions différentes. Sinon cela va être compliqué pour lui. Je pense que tout est possible mais il faut réfléchir et penser globalement. Il ne faut jamais déconnecter l’évaluation du contexte.

Répondant 9

« C’est compliqué parfois de trouver le compromis correcte si le patient n’a pas les moyens financiers ….

Tout ce qui est protocole technique cela se maîtrise avec l’expérience, mais la difficulté pour nous c’est d’adapter à la demande du patient, on ne peut pas faire des implants sur tout le monde….. C’est la limite aussi des référentiels, les patients ne peuvent être ignorés dans cette définition ».

Répondant 12

« L’amélioration des pratiques qu’est-ce que c’est l’amélioration des pratiques………. c’est une bonne question. Pour moi l’amélioration d’une pratique c’est avoir une pratique qui soit le plus adaptée à la situation de mon patient et la plus performante possible. »

La problématique du caractère normatif du référentiel technique et scientifique est opposée à la dimension humaniste de la relation de soin.