Mise œuvre à géométrie variable de l’évaluation en contexte de formation

Les participants estiment que l’adhésion à une forme d’évaluation en situation de formation, est soumise à la notion de confiance comme facteur essentiel pour inciter à un questionnement, face au questionnement inconscient voire naturel ressenti par les chirurgiens- dentistes.

3.3.1. L’engament dans l’évaluation dépend de la confiance dans le dispositif

 L’auto-évaluation suppose une volonté de s’évaluer

L’auto évaluation dans le cadre de l’EPP suppose une volonté de s’évaluer (2, 6, 7,9, 12). La confiance envers les institutions sur les sens de l’obligation et l’objectif de l’évaluation est un élément important dans l’adhésion au dispositif.

 C’est une démarche vécue par les chirurgiens-dentistes en formation comme une contrainte réglementaire (1,2, 6, 7, 8, 9, 10, 12) et suscite des résistances (2, 6, 7, 8, 9,

10, 12).

L’obligation d’EPP ne contribue pas à l’adhésion des chirurgiens-dentistes (1) « Je ne suis pas sûr que de les obliger à participer à ce type de formation qui inclut une EPP et les renvoie au fait qu’ils ne se sont pas forcément au niveau des autres…..cela soit facile à accepter …..Parfois le décalage peut aussi bloquer car ce n’est pas leur pratique courante… »

 La démarche est vue comme un examen (7, 8, 9, 12), un outil de contrôle pour les

organismes de tutelles (7, 12).

« Moi personnellement si je suis fliquée, je m’arrête. Pour moi, il ne faut absolument pas que ça soit un cadre trop contraignant » (10), ou la crainte du regard extérieur « Ils ne se livrent pas, souvent parce qu’ils ont un peu honte de leur pratique, ils se sentent mal à l’aise parce qu’ils ont une pratique très différente de celle de l’évaluateur » (5), « encore faut-il accepter ce regard extérieur, il faut une grande confiance » (2).

A la question de l’adhésion de la profession à l’évaluation des pratiques professionnelles, le répondant 2, responsable d’un organisme de formation continue précise : « C’est difficile de répondre pour tout le monde…..Tout dépend ce que tu mets derrière le mot EPP. Si cela est vu comme un examen pour évaluer le niveau des praticiens, cela aura du mal à être accepté. Or actuellement c’est vu comme une contrainte supplémentaire, voire une orientation vers une limitation de la liberté thérapeutique pour des raisons financières imposées par la sécu. Je ne suis pas sûr que les médecins qui ont expérimentés avant nous cette obligation, la voit autrement….. En tout cas, ceux que je connais ne la voit que comme un contrôle externe. » Le répondant 1, responsable de formation continue d’un organisme précise : « Ce n’est pas ma conception de la formation que de classer les gens, les praticiens sont tous des gens responsables qui connaissent leurs compétences, leurs limites. Ils s’évaluent naturellement, et les obliger à s’évaluer revient à dire « nous n’avons pas confiance en vous, on va vérifier »… C’est vraiment compliqué…… je ne pense pas que l’on puisse obliger les gens à avoir une réflexion sur leur pratique. Pour eux c’est une contrainte supplémentaire…… »

 Un manque de reconnaissance de la place du praticien dans la relation de soins (12) Le répondant 12 évoque le manque de reconnaissance de la place du praticien dans la relation de soins par les pouvoirs publics

« En discutant avec vous, je me dis qu’on a donné une place au patient, et c’est bien de le rappeler aux soignants, mais à quand la reconnaissance de la nôtre chez nos décideurs…. Actuellement, notre profession est plus dévalorisée dans le message institutionnel que valorisée.

Nous avons de plus en plus de contraintes, des plateaux techniques de haut niveau, et donc des charges importantes et des remboursements secu qui ne suivent pas. Mais dans le discours, c’est de notre faute si les patients ne peuvent se soigner! Alors qu’il y a un désengagement total de l’assurance maladie sur le dentaire.

La profession a conscience de ses responsabilités et améliorer les pratiques en est une. Mais l’évaluation des pratiques dans ces conditions avec des référentiels techniques uniquement, ce n’est pas suffisant pour donner la dimension de notre exercice.

En renvoyant la responsabilité aux seuls praticiens et aux organismes de formation dans l’amélioration de la prise en charge de nos patients, les décideurs sont passés à côté de leur part de responsabilité. »

3.3.2. Evaluation, référentiels et contexte de soins : une limite à l’adhésion

 Recommandations, une limitation de la liberté thérapeutique (1, 2, 8, 12), et, une

limite de l’EPP dans le cadre de la prise en charge globale du patient avec un risque d’effacement du patient (2,8)

« D’autres acceptent mal, la notion de recommandations qui deviendraient des obligations,

et que l’on leur impose une manière de travailler, des thèmes de formation »(1). L’évaluation n’est plus formatrice (8) « Ce n’est pas formateur du tout, en gros, cela revient au fait pour le praticien en lui imposant un panel d’actes, on lui impose un certain nombre de protocoles, on lui impose une tarification pour ses actes, et dans le cadre des protocoles on lui impose un certain nombre de techniques sous tendues pas des contingences économiques, il doit faire les choses comme ça pour que ça soit bien fait. En tout cas c’est comme ça que les choses sont perçues. Cela n’incite pas, en tout cas de manière spontanée, le praticien s’y plier se voir comme quelque chose qui est entre guillemets bon pour lui. », et, elle est difficile à mettre en œuvre dans un cadre autre que scientifique et technique (2) « C’est plus compliqué dès que le patient entre en jeu et que l’on s’adresse à un plan de traitement. Le référentiel ne tient jamais compte des préférences du patient, du contexte financier, ….. ce qui est le plus difficile pour nous à combiner. C’est une des limites de l’EPP telle qu’elle est pratiquée par des questionnaires avant et après la formation, à mon sens… »

Le répondant 8 précise : « « Et comme la notion de qualité des soins suscite des tensions, ce n’était pas par l’évaluation des pratiques professionnelles qu’il fallait commencer, ou du moins en relativiser l’usage. Le contexte patient défini le mode de traitement. Pour que l’évaluation des pratiques professionnelles puisse être intégrée il faut qu’elle prenne en compte le patient ses besoin, son environnement, ses désirs. Pour moi actuellement elle efface le patient. La technique ne peut pas primer sur le contexte patient. Demain on pourrait stigmatiser des praticiens ayant des techniques minimalistes ; pour autant s’ils concentrent certain types de patients, l’évaluation prend des dimensions différentes. Sinon cela va être compliqué pour lui.

Je pense que tout est possible mais il faut réfléchir et penser globalement. Il ne faut jamais déconnecter l’évaluation du contexte ».

3.3.3. L’auto évaluation, un questionnement inconscient en exercice

 L’auto évaluation une posture naturelle

L’auto évaluation est la plupart du temps de l’ordre de l’inconscient, ou informelle (1, 2, 3, 5, 10, 12)

 L’auto évaluation une posture éthique qui est déclenchée par le doute, la passion du

métier. Le doute est un moteur de progrès (6). La passion du métier (3,4, 6, 7, 8, 9, 10, 11) sont les garants d’un questionnement qui relèverait d’une responsabilité éthique (7, 10).

Répondant 1 : « De toutes les façons cela sera fait correctement par ceux qui ont déjà cette démarche de questionnement, et pour les autres, ils rempliront une obligation mais je ne suis pas sûr que cela changera leur pratique »

Répondant 2 : « L’auto évaluation à mon sens, elle est inconsciente et elle est guidée par différents motifs pas forcément conscients non plus. Ensuite lors d’échanges avec des confrères, tu vas forcément t’évaluer, te situer. Pour moi l’échange grâce à des discussions et des forums dentaires est déjà une forme inconsciente d’auto évaluation. . Quand on regarde les cas présentés, on se remet en question, c’est une façon d’avoir un regard critique.»

Répondant 5 : « Je pense que chacun sait où il en est, sur sa pratique, sur sa connaissance. Enfin chacun normalement est-ce qui devrait être. Pour moi c’est une démarche complètement naturelle… À condition que cela se fasse de manière intelligente par le candidat, que cela ne soit pas perçu comme une sanction pour valider son obligation de DPC, ce qui est actuellement le cas ».