La promotion de la santé : une mise en perspective historique L’engagement officiel de la communauté internationale en faveur de la promotion

de la santé est intervenu au cours de la Première Conférence internationale sur la promotion de la santé en 1986 à Ottawa (Canada). La Charte d'Ottawa, issue de cette conférence, établit les fondements de la promotion de la santé: « La santé est engendrée là où les gens vivent, aiment, travaillent et s'amusent ». Cette

57 _{Circulaire N°2006-197 du 30-11-2006 : Protection en milieu scolaire. Comités d’Education à la Santé et à}

la Citoyenneté. Il est à noter que les écoles primaires peuvent aussi être partie prenante dans les CESC ce qui permet d’établir une cohérence plus grande en matière d’éducation à la santé et de prévention.1

Charte précise que « la promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer » (OMS, 1986). Cette charte inclut cinq domaines d'action : (1) la promotion de la santé devient planifiée au niveau international et par chaque pays afin d’élaborer des politiques pour la santé ; (2) dans ce sens, les services de santé sont réorientés ; (3) l’action ne porte pas seulement sur les individus mais sur la création d'environnements favorables ; (4) l’entrée communautaire est valorisée en renforçant son action ; (5) l’objectif de permettre l’acquisition d’aptitudes individuelles est énoncé.

Cette approche est maintenant largement répandue à l’échelon mondial. Elle appelle des actions sur les cadres favorisant la santé des populations, en leur conférant les moyens de l’améliorer et d’en assurer un plus grand contrôle. Plus qu’un état, la santé revêt une image positive et devient une quête qui suppose de « favoriser et consolider un potentiel de bonne santé » (OMS, 1986) et non plus seulement, de se limiter à la lutte contre telle maladie ou tel problème de santé58. Réseaux et programmes donnent ensuite vie à cette approche. On parle alors des « écoles-santé », des « hôpitaux-santé », de « lieux de travail-santé » ou encore de « villes-santé ». Cette démarche émerge à l’échelon international dans années 80 et s’enracine en fait dans un courant pédagogique plus ancien. C’est la pédagogie de l’émancipation, formalisée par Paulo Freire qui sous tend la promotion de la santé59.

En instituant ce type d’entrée, nous voyons que la somme de l’état de santé des individus n’est plus un critère pertinent. La faculté d’anticipation des facteurs « perturbateurs », des « risques » devient centrale pour caractériser l’état de santé d’une organisation, d’une communauté.

C’est donc bien l’individu dans son environnement qui est privilégié. Objectifs, stratégies ou encore mesures prises doivent donc mettre l’accent sur le développement et le changement des structures, en faisant collaborer les secteurs, les disciplines et les organes multiples de décision, en axant leur travail sur la participation et la responsabilisation des communautés. « Le concept de

58 _{Rappelons que la santé a été définie en 1946 par l’OMS comme « un état de bien-être total physique, social}

et mental de la personne. Ce n'est pas la simple absence de maladie ou d'infirmité. »

promotion de la santé formalisé en 1986 dans la Charte d’Ottawa, qui reste un point de référence, a élargi la démarche éducative, en mettant en avant la responsabilité collective. Il ne s’agit plus seulement d’éduquer les individus mais de favoriser les mobilisations et les changements collectifs en prenant en compte les déterminants psychosociaux et sociétaux à l’origine des comportements et des attitudes défavorables à la santé » (Ardwinson et al, 2001).

Les conférences suivantes viendront étayer cette prise de position sans finalement apporter de bouleversements majeurs, mais elles préciseront néanmoins un certain nombre de pistes opérationnelles complémentaires.

Lors de la Conférence d'Adélaïde de 1988, la santé est décrite comme étant à la fois un droit fondamental de l'homme et un investissement social pertinent. Cette conférence réaffirme l’alliance forte entre les membres présents en faveur de la santé publique. Dans ce sens, elle a appelé instamment les gouvernements à promouvoir la santé en liant entre elles les politiques économiques, sociales et sanitaires. La dimension partenariale de cette démarche est soulignée, avec en toile de fond l’importance de l’équité en matière de santé. Ainsi, les gouvernements sont incités à se tourner vers le monde de l’entreprise, des syndicats et des organisations non gouvernementales.

Parmi les quatre domaines définis pour guider les politiques de santé publique, le tabac et l’alcool sont identifiés comme deux grands problèmes de santé appelant une action immédiate. Cet « esprit Adélaïde » a caractérisé ensuite le travail mené par de nombreuses organisations internationales, des pays et des autorités locales. Ce fut le cas par exemple de l’UNICEF60 qui a intégré les domaines d'action de la Charte d'Ottawa dans sa stratégie de la santé de 1995, tandis que de nombreux pays d'Europe ont élaboré depuis, des actions axées sur la « santé de la nation ». L’individu, son comportement, son rôle social, son avenir constitue le socle de cette démarche.

La Conférence de Sundsvall, en Suède, en 1991 a souligné le lien essentiel entre la santé et l'environnement. Elle revendique que l’environnement conditionne en

partie la santé de l’individu. Sa dimension sociale, spirituelle, culturelle, économique, politique et idéologique est à considérer dans les choix politiques qui sont menés. Arguant que la promotion de la santé englobe les grands déterminants susceptibles d’engendrer une meilleure santé, la conférence de Sundswall s'est particulièrement intéressée aux domaines de l’instruction, de l’alimentation et de la nutrition, du logement et de l’habitat, du travail, des transports et de la protection sociale. Ces domaines servent de base dans les stratégies d’action qui peuvent être mises en œuvre pour agir sur l’environnement de la personne. Les participants ont reconnu que chacun a un rôle à jouer pour créer un monde plus propice à la santé et ont regroupé des stratégies visant à modifier l'environnement pour favoriser la santé. Sundsvall a introduit trois modèles pour analyser, décrire, comprendre et résoudre des problèmes environnementaux afin d'améliorer la santé. Le premier est le « modèle d'analyse des stratégies de promotion de la santé », le deuxième est la « pyramide Sundsvall d'environnements favorables à la santé », et le troisième est « l'action en faveur de l'environnement », qui illustre une suite d'actions logiques dans de nombreux domaines de l'activité humaine.

En 1997, la conférence de Jakarta insistera à nouveau sur les conclusions des conférences précédentes en matière de promotion de la santé en fixant trois objectifs : examiner et évaluer l'impact des activités de promotion de la santé, définir des stratégies novatrices visant à obtenir de bons résultats en matière de promotion de la santé, et faciliter l'établissement de partenariats pour la promotion de la santé afin de relever les défis mondiaux en matière de santé. Rapprocher les villes, les communautés, les lieux de travail et l’Ecole des problématiques santé permet de concrétiser la mise en œuvre de stratégies globales et théoriquement plus efficaces.

La conférence de Jakarta se solde par une déclaration, approuvée à l'unanimité des participants, et qui énonce les priorités de l'action de promotion de la santé de l'OMS pour le XXIème siècle : « promouvoir la responsabilité sociale en matière de santé; accroître les investissements en faveur du développement sanitaire ; renforcer et élargir les partenariats pour la santé ; accroître les capacités

communautaires et responsabiliser l'individu ; mettre en place une infrastructure de promotion de la santé ».

La conférence de Mexico (2000) place de façon définitive la promotion de la santé comme élément fondamental des politiques et programmes publics en quête d’équité et d’une meilleure santé pour tous. Cet accès au bien-être passe par la prise en considération des déterminants sociaux, économiques et environnementaux de la santé. Cette tâche ambitieuse débouche sur un certain nombre d’engagements. Le partenariat est à nouveau décrit comme ayant une place primordiale pour atteindre les objectifs fixés. Inscrire la promotion de la santé dans les politiques des programmes de santé locaux, régionaux, nationaux, et internationaux devra se traduire par la définition de priorités sanitaires et l’établissement de politiques et de programmes publics performants en rapport avec celles-ci. Cela implique le soutien à la recherche et la mobilisation de ressources financières et opérationnelles afin de développer les moyens humains et institutionnels nécessaires à l’élaboration, à la mise en œuvre, à la surveillance et à l’évaluation des plans d’action. Un meilleur état de santé reste pour les gouvernements un bien précieux pour le développement économique et social. Il représente un capital et un potentiel, fondés en partie sur cette démarche d’identification de stratégies publiques pertinentes.

Cinq ans plus tard, à Bangkok (OMS, 2005), le souci de gagner en performance au niveau mondial se traduira par la volonté de faire coopérer les états et de mutualiser les expériences. Dans le même temps, l’Organisation des Nations Unies reconnaît que « la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain sans discrimination ». La promotion de la santé repose sur ce droit de l’homme essentiel et offre un concept positif et complet de santé comme déterminant de la qualité de vie, qui recouvre également le bien-être mental et spirituel. « Au gré de son utilisation sociale, le bien-être est devenu le lieu d'expression de la santé individuelle » (Descarpentries, 2006).

3. Une démarche basée sur l’articulation de la protection, de la