Des moyens d’interventions alternatifs réduits à l’égard des prescripteurs

[346] Il n’existe pas de disposition juridique contraignante vis-à-vis des titulaires/exploitants de l’AMM d’un médicament faisant l’objet d’un usage détourné. La loi reconnaissant le bénéfice de la liberté de prescription aux médecins⁸⁷, la prescription hors AMM n’est pas interdite ni soumise à des sanctions particulières à l’encontre du prescripteur.

Encadré 3 : Responsabilité des prescripteurs

La prescription « Hors AMM » n’est pas interdite mais engage la responsabilité du médecin prescripteur qui devra, en cas de problème, justifier avoir respecté les "données acquises de la

85 Compte rendu de la Commission évaluation initiale du rapport entre les bénéfices et les risques des produits de sante n°

19, 24 septembre 2015.

86 A cette date, 8 RTU avaient été accordées, 4 étaient à l’instruction et 120 signalements étaient répertoriés.

87 Art R. 4127-8 du code de la santé publique et L. 162-2 du code de la sécurité sociale

science" et avoir eu recours à un traitement « reconnu » dans cette indication hors AMM. Le médecin prescripteur doit être transparent à l’égard du patient et s’assurer de son consentement.

Un médecin peut être amené à prescrire hors AMM dans le cas de populations pour lesquelles les études cliniques font défaut (pédiatrie, maladies orphelines, personnes affectées de poly-pathologies…).

Le médecin a l’obligation de porter sur l’ordonnance la mention « prescription hors AMM ». Cette mention permet aux pharmaciens d’exercer à leur tour leur responsabilité. De plus, le médecin doit motiver sa prescription dans le dossier médical du patient.

[347] L’agence ne dispose pas de moyens coercitifs ou de pression alternatifs à la RTU. Elle peut en revanche communiquer et faire œuvre de pédagogie en émettant des messages à l’attention des professionnels⁸⁸.

[348] Ainsi a-t-elle mis en garde en 2016 :

○ Sur l’utilisation du Topiramate (Épitomax® et ses génériques) hors AMM dans les troubles de l’humeur ;

○ Contre l’association, hors AMM, d’hormone de croissance avec des analogues de la GnRH ou des inhibiteurs de l’aromatase chez l’enfant ;

○ Sur l’utilisation hors AMM de l’aripiprazole (Abilify® et génériques) et sur le risque de suicide (février et avril 2016).

[349] Début 2017, faisant suite à la publication d’une étude menée par le centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de Clermont-Ferrand, mettant en évidence une utilisation non appropriée et importante des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) au cours de la grossesse, l’ANSM a mis en place des actions de communication vers le public et les professionnels tendant à limiter l’utilisation chez les femmes enceintes avant le 6^ème mois de grossesse et à la proscrire à partir du 6^ème mois⁸⁹.

[350] Se pose alors la question des effets de telles opérations de communication. Aussi, un travail d’évaluation par l’agence de l’impact de ses mesures et communications a été réalisé en 2017. Il met en évidence l’existence d’un effet variable sur les ventes selon les cas. L’étude a porté sur les recommandations et mesures prises au cours des années 2013 à 2015. Elle concernait les 400 lettres adressées aux professionnels de santé ainsi que les points d’information publiés par l’agence dont l’objet était de modifier les conditions de prescription ou de restreindre l’utilisation des médicaments visés (remise à disposition d’un médicament, nouvelles indications, risques de confusion ou d’erreur entre plusieurs médicaments, sécurité d’emploi, etc.)

[351] L’impact a été mesuré à partir de l’évolution des ventes des spécialités ou substances concernées en France (exprimée en nombre de boîtes) sur la période 2010/ 2016 de manière à pouvoir évaluer si la mesure ou recommandation a entraîné un retournement de tendance ou une inflexion significative du taux de croissance.

88En 2017, la liste des informations de sécurité publiées par l'agence, disponibles sur son site, s’établit comme suit : 44 lettres aux professionnels de santé, 113 informations ruptures de stocks, 870 informations de retraits de lots et de produits, 89 points d'information, 25 communiqués de presse, soit un total de 1141 messages d’alerte.

89 Questions/Réponses à l’attention du grand public, janvier 2017 : Jamais d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à partir du début du 6ème mois de grossesse.

[352] Parmi les 48 médicaments ou substances actives traitées, un impact a été relevé pour 26 d’entre eux, gradué de « faible» à « très important »⁹⁰. Parmi eux, 14 avaient fait l’objet d’une lettre aux professionnels de santé et 8 d’un « point d’information ». Les 4 médicaments ayant fait l’objet à la fois d’une lettre et d’un point d’information ont révélé un impact positif. Mais pour les 22 autres spécialités, il n’y a pas eu d’impact (les ventes ont continué à progresser ou sont restées stables) ou bien cet impact s’est avéré très difficile à établir. Pour approfondir, une étude ciblée est actuellement conduite par l’agence afin d’établir s’il existe un lien entre l’impact mesuré et le nombre des retombées « presse » de la recommandation ou de la mesure de l’ANSM.

[353] Le tableau ci-dessous restitue les résultats ventilés selon le type de mesure prise. Les mesures de « restrictions d’indications ou nouvelle contre-indication », les plus nombreuses dans l’échantillon (22 sur 48), ont produit un impact dans 7 cas sur 10.

Ventilation de l’impact selon la nature de la mesure

Source : ANSM

[354] Le tableau suivant (mesures dont l’impact a été important ou très important) concerne 12 médicaments. Rapportées à l’échantillon total (n=48), les mesures qui ont eu un impact important ou très important en représentent donc 25%.

Nombre de mesures ayant eu un impact important ou très important

90 « faible » lorsque la baisse observée a été inférieure à 5% par an, « modéré » lorsque cette baisse était comprise entre 5%

et 10% par an, « significatif » entre 10% et 20% par an « important » entre 20% et 30% par an, et « très important » au-dessus de 30% par an.

Objet de la communication avec impact sur les ventes

sans impact sur les ventes

avec impact non mesurable sur les ventes

Total

restriction d'indications/nouvelle CI

16 5 1 22

précautions d'emploi et suivi 7 8 0 15

Rappel indications et BU 1 3 2 6

Autres cas 1 1 0 2

Restriction CPD 1 1 0 2

Données de sécurité rassurantes 0 1 0 1

Total général 26 19 3 48

Nombre de communications sur la période 2013-2014-2015

Source : ANSM