CONFERE UN ROLE MAJEUR A L ’ EVALUATEUR
1.2 Une activité procédurée et organisée .1 Les procédures et outils mis en œuvre .1Les procédures et outils mis en œuvre
1.2.1.1 Les outils
Les outils communautaires
[622] L’activité de cosmétovigilance est fortement normée par la réglementation européenne. Mis en œuvre en 2013, le règlement n° 1223/2009 est fondé sur le principe général de la responsabilité du fabricant ou de l’importateur, qui exclut toute autorisation préalable de mise sous le marché, et sur l’exigence de sécurité, qui récuse l’approche risques/bénéfices dans l’évaluation des produits cosmétiques.
[623] La réglementation européenne fournit un cadre réglementaire harmonisé détaillant les responsabilités des fabricants et distributeurs (personnes responsables) ainsi que le contenu des interventions des autorités de surveillance du marché (autorités compétentes).
[624] Une série d’obligations pèse sur les personnes responsables en matière d’évaluation de sécurité, de restrictions dans la composition des produits, de respect des bonnes pratiques de fabrication, de traçabilité et d’information sur les produits ainsi que de signalement d’évènements indésirables graves.
[625] Les autorités compétentes sont chargées d’assurer, par des contrôles des produits et opérateurs, le respect des exigences technico-réglementaires s’agissant notamment de la qualification et de la composition des produits, de la protection du consommateur (allégations, étiquetage,..) ou des pratiques de fabrication. Elles doivent également traiter les évènements indésirables graves qui leur sont signalés. Le non-respect de la réglementation européenne peut conduire l’autorité compétente à enjoindre à la personne responsable à des actions correctives ainsi qu’un rappel et retrait de produit. En cas de danger grave pour la santé humaine, l’autorité compétente peut prendre des mesures de sauvegarde à titre provisoire.
[626] L’application de ces dispositions communautaires s’est accompagnée de la production de plusieurs outils :
pour les interdictions ou restrictions de substances entrant dans la composition des produits, le règlement comporte des annexes précisant la liste des substances exclues de la composition des produits (colorants pour la peau, agents cancérogènes, mutagènes ou reprotoxiques, etc.) ou subordonnées à un avis du comité européen de sécurité des consommateurs (notamment nanomatériaux) ;
le règlement précise également la notion de gravité en se référant à l’état du patient ou son évolution : un effet indésirable grave entraine « une incapacité fonctionnelle temporaire ou permanente, un handicap, une hospitalisation, des anomalies congénitales, un risque vital immédiat ou un décès » ;
s’agissant de l’appréciation de l’imputabilité au produit cosmétique d’un évènement indésirable, la commission européenne a publié des lignes directrices213 qui détaillent une méthode standardisée d’imputabilité avec une pondération des critères utilisés ;
213 Lignes directrices pour la notification des EIG (SUE Reporting Guidelines), 2012 qui comprend une table de décision croisant la symptomatologie et le délai entre exposition et survenue des symptômes pour définir cinq degrés d’imputabilité : très vraisemblable, vraisemblable, possible, douteux, exclu.
le formulaire de déclaration des effets indésirables graves (Serious unexpected event - SUE) est également normalisé s’agissant des notifications transmises par les industriels et distributeurs (SUE A), de l’information de la commission européenne après instruction des EIG déclarés (SUE B) ainsi que des formulaires à remplir à partir des déclarations des professionnels de santé ou particuliers (SUE C) et à transmettre au portail européen comme au fabricant du produit cosmétique.
Les autres outils
[627] Au regard de l’importance de cet encadrement européen, le traitement des déclarations d’évènement indésirable ne nécessite plus de guides, fiches ou instructions précisant les procédures de travail déjà formalisées au sein des services.
[628] Un formulaire CERFA existe toujours pour recueillir les déclarations des professionnels de santé, des prestataires de service et des particuliers (les industriels et distributeurs devant utiliser un SUE A). Ce formulaire qui a été validé par la société savante de dermatologie en 2O12 reste adapté aux besoins.
[629] Le suivi du traitement des déclarations de cosmétovigilance s’effectue à partir d’un fichier EXCEL enregistré sous le répertoire G/SURV de la direction de la surveillance mais accessible pour la DMTCOS. Ce fichier est ainsi partagé entre la cellule enregistrement qui y porte toutes les informations administratives et le pôle DMCOSM qui y fait figurer l’évaluation de l’imputabilité et les grandes étapes de traitement du dossier.
[630] L’archivage des dossiers clôturés est réalisé sous le répertoire G/SURV de la direction de la surveillance qui recueille les documents et échanges avec l’extérieur afférents au traitement des déclarations. Un dossier papier reprenant ces documents mais également des courriels internes à l’agence est par ailleurs archivé.
[631] Le service n’a pas engagé la constitution progressive d’une base de données bibliographique d’évènement indésirable par substance. Les substances qui sont suivies spécifiquement par la DMCOSM en termes de veille sont celles qui sont discutées en Comité européen permanent sur les cosmétiques (COMCOS), dans le cadre des avis du Comité scientifique de sécurité des consommateurs (CSSC ou SCCS). Les deux toxicologues enregistrent les évolutions des discussions et y joignent des informations externes (revues scientifiques) dans des fiches par substances sous Word. A ce jour, 26 de ces fiches ont ainsi été constituées.
[632] Dans son travail d’instruction, le pôle DMCOSM utilise comme références les bases européennes CPNP214 où doivent être notifiés les produits cosmétiques commercialisés et CosIng où l'ensemble des substances utilisées dans les cosmétiques sont enregistrées.
1.2.1.2 Les procédures
Le recueil des signalements
[633] Etablie en 2014, la procédure Q23EORG001-V01 précise l’intervention de la direction de la surveillance, au niveau de sa plate-forme de réception et d’orientation des signalements dont les compétences ont été transférées en 2017 à la cellule enregistrement du pôle pilotage (cf. supra).
214 Cosmetic product notification portal, intranet non public de la commission européenne où le service peut accéder à un certain nombre d’informations sur les produits dont la formulation cadre, la présence d’agents CMR ou nanomatériaux, l’étiquetage original, la photocopie de l’emballage.
[634] La plate-forme réceptionne les déclarations d’évènement indésirables lui parvenant par courrier, par mél ou via le portail unique de déclaration. Les courriers libres n’utilisant pas la fiche de déclaration CERFA sont pris en charge.
[635] Le service effectue un contrôle restreint de la recevabilité de la déclaration, sur la base de la présence minimale des trois informations suivantes : identité du notifiant, nom du produit et description de l’effet indésirable même succincte (cf. dossier 2017-COS-007 Black Henna : « cela a totalement détruit ma chevelure »).
[636] Il est très rare de ne pas disposer de ces trois informations de base et dans cette l’hypothèse, le service prend contact avec le déclarant pour compléments, conformément à la procédure. En cas d’échec, la gestionnaire indique procéder quand même à l’enregistrement des données lacunaires en en avertissant la DMCOSM
[637] Les déclarations recevables sont enregistrées sur le fichier Excel de cosmétovigilance, avec affectation d’un numéro chronologique pour chaque dossier. Toutes les données disponibles dans la déclaration sont portées dans le fichier, qu’il s’agisse de données administratives ou de données plus médicales (confirmation médicale, diagnostic, évolution du patient, réalisation d’investigations complémentaires,..). Pour les déclarations sous CERFA, le caractère de gravité du cas est déduit des informations relatives aux conséquences de l’évènement indésirable : conformément au règlement européen, la mention d’arrêt de travail, d’intervention médicale urgente d’hospitalisation ou de séquelles emporte, sans marge d’interprétation, la mention de la gravité du cas.
[638] Les informations saisies dans le fichier Excel sont enregistrées à titre de propositions, qui doivent ensuite être validées par la DMCOSM, chargée de l’instruction du dossier.
[639] Parallèlement à cette saisie, la plate-forme enregistre la fiche ou le courrier de déclaration (éventuellement scannés si format papier) sous le répertoire G SURV/VIGIL2, ce qui entraîne automatiquement la production d’un accusé de réception type adressé au déclarant.
[640] Cette procédure qui est appliquée par la gestionnaire de la cellule d’enregistrement est en cours d’actualisation. Le projet de nouvelle version n’apporte pas de modification de fond à un travail matériel d’enregistrement, sans marge d’appréciation ou d’interprétation du dossier.
L’évaluation des signalements
[641] Les signalements transmis par la direction de la surveillance sont instruits par l’évaluateur vigilances du pôle DMCOSM, sur la base de la procédure DMTCOS CV SOP01-V01 rédigée en 2014.
○ Le classement des cas non validés ou non graves
[642] Les éléments enregistrés à la direction de la surveillance sont en général assez complets et nécessitent rarement un contact avec le déclarant pour compléter des données manquantes. Les données figurant au fichier sont principalement vérifiées sur deux points :
la recevabilité des cas au titre de le cosmétovigilance fait l’objet d’une validation ; en 2017, la cellule enregistrement a saisi 250 déclarations de cosmétovigilance : 231 d’entre elles, soit 92
%, ont vu leur recevabilité validée par la DMCOSM, le solde correspondant à des déclarations hors cosmétovigilance, à des produits non cosmétiques ou à des doublons ;
la proposition de cotation de la gravité de l’incident faite par la cellule enregistrement est également validée par la DMCOSM, à partir de la vérification de la présence au dossier des éléments requis par les guidances européennes, notamment arrêt de travail et/ou hospitalisation.
[643] Les incidents pour lesquels ces éléments requis ne sont pas déclarés sont classés comme non graves. Ce classement est automatique quels que soient la confirmation médicale, le contenu du diagnostic ou les souffrances alléguées. Ces évènements non graves, clôturés sans instruction, sont renseignés dans le tableau de suivi Excel à des fins statistiques, dans le cadre du bilan annuel d’activité. En cas de non-conformité flagrante détectée dans un cas non grave, le dossier peut être transmis au contrôle technico-réglementaire du pôle DMCOSM.
[644] Ce traitement simplifié des cas non graves concerne la majorité des signalements reçus avec, en 2017, 134 cas classés comme non graves pour 100 cas graves instruits par le pôle DMCOSM.
○ le traitement des déclarations d’évènements indésirables graves
[645] Pour les cas classés comme graves, le service doit déterminer le degré d’imputabilité au produit de l’effet indésirable. Cette imputabilité doit être réalisée en conformité avec les lignes directrices européennes (SUE Reporting guidelines, 2012). Celles-ci comportent une table de décision croisant la symptomatologie, évocatrice ou non, et la longueur du délai entre exposition et survenue des symptômes. Cinq degrés d’imputabilité sont prévus : très vraisemblable, vraisemblable, possible, douteux, exclu.
[646] Les déclarations provenant des fabricants et distributeurs sous forme de SUE A comportent une proposition d’imputabilité que le service doit valider ou corriger. Pour les autres déclarations sous CERFA, le service doit déterminer le degré d’imputabilité à partir des éléments du dossier.
[647] Sur la base de l’examen des 52 cas graves reçus en 2017 et instruits en imputabilité au 28 mars 2018, l’activité du service porte très largement sur la confirmation des propositions d’imputabilité émanant des fabricants : ainsi 41 des dossiers émanaient des fabricants (79 %) avec une proposition d’imputabilité validée dans 88 % des cas ; pour les 11 autres dossiers (21 %) émanant pour l’essentiel des professionnels de santé, la DMCOSM a déterminé le degré d’imputabilité.
[648] Ce travail appelle les observations suivantes :
la recherche d’imputabilité est réalisée en interne à DMCOSM sur la base des éléments réunis au dossier ; dans les quelques cas où elle s’écarte de la proposition d’imputabilité formulée par l’industriel, la DMCOSM se fonde sur une lecture ou interprétation différente des éléments du dossier ; dans des cas très graves mais présentés comme douteux, le service ne procède pas à des vérifications auprès d’intervenants susceptibles de mieux fonder son jugement sur l’imputabilité au produit215 ;
les investigations complémentaires spécifiques (test cutanés, de réexposition,..) dont le résultat positif conditionne une imputabilité très vraisemblable, sont réalisées à l’initiative du notifiant ; elles ne sont pas commandées par la DMCOSM pour trancher d’éventuels doutes quant à l’imputabilité ; présentes dans 3 déclarations en 2017, ces investigations ont généré les seuls dossiers de cas graves à avoir une imputabilité au produit très vraisemblable ;
la faculté de recourir à un expert externe ou de demander une analyse de la composition du produits à la direction des contrôles est exceptionnellement mise en œuvre, environ une fois par an selon la DMCOSM : ce ne fut pas le cas en 2017 ;
215 Pour COS-163, un généraliste a notifié un effet indésirable à la demande d’une de ses patiente en présentant comme douteuse l’imputabilité au produit de coloration ; contacté par le service, ce praticien s’est référé aux problèmes psychiques de sa patiente, tout en précisant qu’il n’avait pas traité le problème aigu lié à l’effet indésirable ; le service n’a pas pris contact auprès de l’équipe hospitalière qui avait fait état d’une « Réaction urticarienne majeure / Intervention médicale urgente / Mise en jeu du pronostic vital / Hospitalisation ».
formellement, 7 des 52 dossiers sont classés en « inévaluable » ou « pas clairement attribuable
», faute d’éléments suffisants au dossier ; il n’y a pas eu demandes d’éléments complémentaires et les SUE B de ces 7 dossiers ont été transmis à la commission européenne.
[649] Après cette évaluation de l’imputabilité, le dossier peut être transmis sur le portail européen sous forme de SUE B. Le service ne sait pas très bien quelle utilisation la commission européenne fait de ces remontées, ce qui ne milite pas pour un approfondissement de l’instruction.
Ainsi, engager des investigations complémentaires peut permettre de faire passer une imputabilité de « vraisemblable » à « très vraisemblable » mais l’impact pratique de cet effort d’approfondissement n’est pas identifié.
○ les suites données aux déclarations
[650] Dans la grande majorité des cas, aucune suite n’est identifiée et le dossier est clôturé après transmission du SUE B sur le portail européen.
[651] En fonction de la gravité du cas et des éléments d’interrogations issus de la consultation des bases européennes CPNP et CosIng (emballage, étiquetage, composition, substances réglementées), des courriers auprès des fabricants permettent d’obtenir des précisions complémentaires avant clôture du dossier. Les réponses peuvent le cas échéant, justifier la transmission du dossier à l’évaluateur technico-réglementaire. Le service fait état d’une quinzaine de courriers de ce type par an, même si le fichier 2017 ne porte mention que de cinq de ces échanges.
[652] Dans les rares cas où le faible nombre de déclarations permet de détecter des redondances de dossiers du même type sur les deux dernières années, une demande d’explication peut être adressée au fabricant. En 2017, ce fut le cas pour une cire épilatoire dont les modalités de chauffage par micro-onde ont occasionné 7 déclarations de brûlures graves : les réponses du fabricant aux questions relatives à l’utilisation de la cire et à sa notice d’emploi pourraient conduire à un courrier le mettant en demeure de mieux informer les consommateurs quant aux précautions d’utilisation du produit.
[653] De façon exceptionnelle, la DMCOSM peut être confrontée à de nombreux dossiers du même type : ainsi, le service a pu recenser une quinzaine de cas graves liés à du méthylisothiazolinone. Un rapport a été transmis au COMCOS européen pour faire évoluer la réglementation sur cette substance.
[654] En tout état de cause, le service n’a pas été amené à prendre de décisions de police sanitaire sur les seules suites d’un signal de cosmétovigilance. C’est uniquement si le fabricant refuse de répondre à une demande d’explication ou s’il refuse de se mettre en conformité que la DMCOSM peut agir par une suspension d’activité ou un retrait de produit. Et depuis 2012, dans les quatre cas où des décisions de police sanitaire ont été prises en matière de cosmétiques du fait de l’activité de la DMTCOS, aucune situation de risques graves pour la santé humaine n’était en cause216.
216 Toutefois en 2016, 6 projets de DPS ont visé des produits utilisant un filtre solaire de dioxyde de titane (TIO²) sous forme de nanomatériau, non conformes aux annexes du règlement européen listant les nanomatériaux autorisés et susceptibles de présenter un danger grave pour la santé humaine. Ces projets n’ont pas prospéré car le Comité européen de sécurité des consommateurs a finalement autorisé sous conditions le TI0² en nanomatériau, conditions que les industriels ont satisfaites.
1.2.2 Les éléments de contrôle interne
1.2.2.1 L’organisation des services
L’encadrement des agents
[655] Les quatre agents de la DMCOSM couvrant l’activité sur les produits cosmétiques disposent d’une fiche de poste précisant leurs activités principales dans le domaine des DM et des cosmétiques.
Comme pour le gestionnaire de la cellule enregistrement, il n’y a pas de quotité de travail dédiée aux cosmétiques.
[656] Au regard de la faiblesse des effectifs, il n’y a pas d’autocontrôle ni de contrôles mutuels formalisés.
[657] A la DMCOSM, le contrôle de supervision contemporain s’exerce dans le cadre d’une procédure formalisée en 2015, qui assure la traçabilité des courriers entrant et encadre tout projet de courrier à l’extérieur de la direction. Ce dispositif formalise sur un bordereau standard, le visa et les observations des responsables concernés.
[658] Au travers de la notification des SUE B sur le portail européen, toute la production de cosmétovigilance est ainsi encadrée. Lorsque la production émane d’un senior, le visa du chef de pôle est porté sur le parapheur ; lorsqu’elle émane d’un junior, ce visa est complété d’un visa sur toutes les pages du document, matérialisant le « tutorat » en vigueur pour les juniors.
Le respect des procédures
[659] Dans le cadre d’une réglementation européenne qui précise largement les modalités de traitement à mettre en œuvre, les procédures existantes à l’ANSM apparaissent globalement bien appliquées, au vu des 19 dossiers examinés par la mission d’audit. Compte tenu des faibles moyens disponibles, l’application se fait cependant a minima, pour l’essentiel au vu des seules données déclaratives figurant au dossier.
[660] Préconisation : Les procédures existantes pourraient être actualisées, notamment pour mieux refléter le rôle désormais très restreint de la cellule d’enregistrement de la direction de la surveillance (orientation, recevabilité, archivage). Elles pourraient également être complétées pour encadrer les critères conduisant l’évaluateur à engager les différents types d’investigation du service : consultation des bases de données, courrier demandant des précisions au fabricant, demande d’un contrôle de composition des produits ou d’une inspection de fabrication.
La tenue des dossiers et la traçabilité
[661] Au niveau de la cellule enregistrement, le dossier se résume à la fiche de déclaration et à l’accusé de réception, enregistrés et archivés dans le répertoire commun G SURV/Vigil2. Ce répertoire est ensuite enrichi par la DMCOSM à raison de son traitement du dossier.
[662] Pour des raisons d’accessibilité, de maniabilité et de lisibilité, la DMCOSM dispose également d’un dossier papier qui comporte les principales pièces des cas classés graves. Ces dossiers sont souvent succincts, sans éléments autres que la fiche de déclaration et le SUE B. lls peuvent également comporter la consultation des bases CPNP et CosIng, en cas de doute quant à la conformité de la composition du produit au règlement communautaire ainsi que les demandes d’information complémentaire auprès du fabricant. En revanche, ils ne portent pas trace d’échanges internes au service (toxicologues) ou à l’agence (évaluateurs produits), ni de formalisation de la recherche d’imputabilité au produit.