les déclarations de rupture ou risque de rupture de stocks
[104] Les signalements concernant des médicaments avec AMM sont centralisés à la DQRS et lui parviennent par mél à l’adresse rupture-stock@ansm.sante.fr, voire par courrier36. Le formulaire Q25ADOC001 V01 permet de déclarer une rupture ou un risque de rupture de stocks ainsi qu’une tension d’approvisionnement (indisponibilité partielle) susceptible d’entrainer un problème de santé publique.
[105] Les signalements enregistrés à la DQRS émanent tous des laboratoires pharmaceutiques exploitants. Lorsque le signalement ne provient pas d’un exploitant, la DQRS se tourne vers le laboratoire concerné pour qu’il remplisse et lui fasse parvenir la fiche de déclaration : il n’est donc pas possible actuellement de connaitre le profil des différents acteurs à l’origine des signalements, sauf à rechercher dans chacun des dossiers.
[106] Ces autres acteurs peuvent être externes (hospitaliers, pharmaciens,..) mais aussi internes à l’ANSM : c’est le cas de la direction de la communication en relais d’information en provenance d’associations de patients ou de la presse ; c’est également le cas de la direction de l’inspection qui peut informer des fermetures totales ou partielles de site de fabrication, prévues en sanction de défaut qualité (ce qui peut permettre d’amodier les sanctions lorsque des médicaments critiques sont concernés).
[107] La DQRS travaille en réaction aux signalements qui lui parviennent : l’auto-saisine n’est pas envisageable à ce stade, au regard des outils et des moyens d’analyse dont dispose actuellement le service.
l’instruction du caractère indispensable du médicament
36 Il n’y a pas de dispositif de télé-déclaration des laboratoires pharmaceutiques ; le projet est envisagé mais à échéance non déterminée.
[108] Le traitement des signalements de rupture de stocks repose sur la procédure Q25AORG001 V01 rédigée en mars 2014.
[109] Le signalement doit concerner un médicament enregistré en France, ce qui exclut un produit expérimental, sous ATU, une préparation hospitalière, un dispositif médical, etc. L’enregistrement conduit à la création d’un dossier affecté d’un numéro chronologique :
sous le répertoire commun de la direction de la surveillance, G :/DSURV/05. Rupture de stocks/signalements RS, pour la création et l’archivage du dossier informatique ;
sous un tableur Excel du service 03.RS-Pilotage, récapitulant les différentes données de la déclaration pour le suivi du traitement de la déclaration ;
dans un dossier papier pour consigner les pièces et échanges courriels se rapportant au signalement (déclaration, évaluation,..).
[110] Après enregistrement, un tri des signalements est effectué par l’évaluateur rupture de stocks, sur la base du caractère indispensable du médicament concerné ou de la durée annoncée de la rupture. Un dossier peut faire à ce stade l’objet d’une clôture directe si le médicament n’a pas de caractère indispensable au vu des indications de l’AMM, s’il existe des alternatives thérapeutiques disponibles sur le marché ou si la durée prévue de la rupture est très limitée dans le temps (« clôture de type 1 »). Au-delà de ces conditions générales, le service ne dispose pas d’instructions plus formalisées encadrant cette première évaluation, au terme de laquelle les 2/3 des signalements enregistrés sont classés.
[111] A l’issue de ce tri, les dossiers non clôturés correspondent aux situations où le caractère indispensable est :
soit évident, ce qui justifie un passage direct en gestion DQRS avec recherche de solutions palliatives ;
soit douteux, ce qui amène à une interrogation des directions produits concernées pour valider ou infirmer le caractère indispensable de la spécialité.
[112] Lorsque l’interrogation de la DP ne confirme pas le caractère indispensable du médicament, le dossier est clôturé (« clôture de type 2 »). Lorsqu’il y a confirmation, le dossier est traité par la DQRS afin de rechercher avec l’industriel les solutions palliatives qui, une fois mises en œuvre, permettront de clôturer le dossier (« clôture de type 3 »).
[113] La procédure de la DQRS inclut les DP qui interviennent sur le caractère indispensable ou non de la spécialité. En pratique, les DP n’ont pas de procédure particulière cadrant leur intervention et les contours de cette consultation ne sont pas formalisés par la DQRS :
quant aux conditions de cette consultation : les évidences justifiant d’une non consultation ne sont pas précisées (rupture de courte durée, faible part de marché de la spécialité,..)
quant aux modalités de cette consultation : l’appréciation du caractère indispensable n’est pas encadrée par une grille formalisée (guidances ou critères explicites) et l’éventualité du recours à une expertise externe n’est pas évoquée ;
quant aux délais de consultation : la fiche de consultation élaborée en 2014 et qui prévoyait un délai de 48 h pour proposer un délai d’évaluation n’est pas utilisée.
La recherche de solutions alternatives ou palliatives
[114] En cas de rupture de stock d’un médicament indispensable, la DQRS procède à l’analyse des solutions proposées par le laboratoire pharmaceutique concerné puis sollicite ce dernier pour la mise en œuvre d’un plan d’actions permettant de pallier ces difficultés.
[115] La loi de modernisation de 2016 prévoit que les industriels procèdent dorénavant, pour chacun des MITM qu’ils fabriquent, à une analyse de leur cycle de production et de distribution afin d’identifier les risques et prendre, si nécessaire, des mesures de prévention pour éviter les ruptures.
Ces mesures de réduction et de correction de ces risques figurent dans des plans de gestion de pénurie (PGP) qui doivent être transmis, sur demande, à l’ANSM.
[116] Pour autant qu’ils existent et soient de bonne facture, ces PGP devraient permettre à l’agence de gagner en réactivité en cas de rupture de stocks. Dans le contexte déjà évoqué de progression des signalements, ils devraient également faciliter le travail de la DQRS dans l’identification des alternatives, l’analyse puis la mise en œuvre des solutions correctives ou palliatives identifiées.
[117] Les solutions palliatives que la DQRS peut promouvoir doivent, pour les plus importantes d’entre elles, faire l’objet d’une validation par les DP.
[118] Les mesures les plus simples sont entièrement à la main de la DQRS : gestion et suivi des stocks avec constitution d’un stock de sécurité, contingentement quantitatif de la distribution avec réduction des dotations aux grossistes-répartiteurs, report vers des spécialités concurrentes avec demande aux autres titulaires d’AMM d’augmentation de la production, mise à disposition en ville des spécialités réservées aux établissements de santé et inversement. Ces solutions constituent la plupart des mesures prises par la DQRS pour remédier aux ruptures ou risques de rupture de stocks : elles représentaient ainsi 86 % des dossiers ayant fait l’objet de solutions palliatives en 2016.
[119] La procédure prévoit une intervention des DP lorsque la solution palliative doit s’apprécier au regard des bénéfices et des risques qu’elle apporte : contingentement qualitatif restreignant la prescription à certains spécialistes ou pour certains profils patients, flexibilité réglementaire passant par une accélération de la variation d’AMM ou l’augmentation de la durée de péremption, décision d’importer un médicament disponible à l’étranger qui ne dispose pas d’une AMM en France mais qui doit être conforme aux exigences nationales. Dans le cas des arrêts de commercialisation, la DP concernée doit identifier une solution alternative pérenne en parallèle de la mise en œuvre d’une solution palliative transitoire.
[120] En 2016, cette intervention des DP n’a concerné qu’une vingtaine de dossiers traités par la DQRS, essentiellement pour des mesures de contingentement qualitatif (9), d’importation (6), ou de variation d’AMM (3).
[121] Au-delà de la mention d’une intervention des DP selon le type de mesures à mettre en œuvre, la recherche de solutions palliatives ou correctives ne fait pas l’objet de procédure particulière, à la notable exception des autorisations d’importation.
[122] Depuis qu’elle a été visée le 20 février 2017, le service applique la procédure Q25AORG002 qui encadre la gestion des demandes d’autorisation d’importation pour faire face à des ruptures de stocks en France de MITM sans alternative thérapeutique.
[123] Cette procédure détaillée positionne l’importation en solution de dernier recours, précise l’intervention des DP, de la direction de la surveillance et de la DQRS dans l’identification d’une spécialité comparable à importer, définit les pièces à réunir pour vérifier la qualité pharmaceutique et la conformité du circuit pharmaceutique et prévoit les éléments de communication devant accompagner l’importation (contre-étiquette, traduction de la notice, lettre aux professionnels). Elle organise le circuit de validation des différents éléments du dossier entre DQRS, DP et DAJR puis soumet à la signature du directeur de la DP et du directeur de la surveillance le principe de l’autorisation d’importation, la décision d’octroi de l’autorisation d’importation relevant de la DQRS.
Enfin, elle confie à la DQRS et à la DP concernée le soin de réévaluer périodiquement le besoin d’importation.
la communication sur les ruptures de stocks
[124] Pour les 2/3 des signalements reçus qui sont clôturés en type 1, la communication se résume à l’envoi d’une fiche d’information à la direction produits concernée.
[125] Pour les autres signalements gérés par la DQRS, la communication grand public et médias passe principalement, et en lien avec la direction de la communication, par la mise en ligne d’une information de sécurité au sein de la rubrique « Ruptures de stocks » du site internet de l’ANSM : en 2017, les ruptures de stocks de médicaments et vaccins représentaient un flux de 112 messages sur les 1054 alertes publiées sur le site ; en stock, au 4 avril 2018, cette rubrique comportait 52 ruptures et 41 tensions d’approvisionnement sur des spécialités par fabricants.
[126] Plus exceptionnellement, et toujours en lien avec la direction de la communication, des points d’information plus détaillés peuvent être consacrés à des ruptures de stocks.
[127] L’information des professionnels de santé passe par les lettres qui leur sont adressées par les laboratoires, lettres préalablement revues par le pôle DQRS, en lien si nécessaire avec les DP. Très exceptionnellement, une lettre de l’ANSM à destination des professionnels de santé peut être rédigée par la DP concernée, en lien avec la DQRS et la direction de la communication. Si nécessaire, l’information des sociétés savantes est relayée par la DP concernée.
[128] La DQRS exploite les données de son fichier de suivi Excel pour produire quelques éléments caractérisant son activité : cause des ruptures, classes thérapeutiques et formes galéniques concernées, typologie des mesures prises, actions de communication. Il n’y a pas d’indicateurs de qualité ou de performance de gestion et les données produites restent internes au service.
LES PROGRES ATTENDUS PASSENT PAR UNE REMISE A NIVEAU DES OUTILS ET PROCEDURES POUR UNE ACTION PLUS PROACTIVE