Les modèles sociologiques de la relation médecin patient

3.1. Le paternalisme (modèle de Parsons)

Au siècle dernier, le premier auteur à décrire la situation du malade et du médecin sous l’angle sociologique est PARSONS. Avec sa formation d’économiste et de sociologue, il développe une théorie de la socialisation, basée avant tout sur la théorie de l’action dont il est également l’auteur264.

L’auteur analyse plus en détail la situation du médecin, après avoir étudié le groupe des professions libérales, groupe qu’il considère comme caractéristique de nos sociétés occidentales. PARSONS qualifie les professions libérales d’universalistes, fonctionnellement spécifiques, affectivement neutres et orientées vers la collectivité (désintéressés). La situation du médecin remplit selon lui, tous les critères énumérés, qu’il décrit de la manière suivante : les médecins sont détenteurs d’une certaine « autorité », fondée sur une compétence technique, parfois large et complexe, à savoir réagir face à la maladie ou un accident (fonctionnellement spécifique). Les médecins agissent non pas en fonction du « qui », mais du « quoi », à savoir qu’ils ne s’attachent pas aux affinités et au statut du malade, mais en fonction de sa maladie (universaliste). L’action du médecin est normalement désintéressée, faisant passer les intérêts du malade avant ses propres intérêts, financiers par exemple. Il voit l’appât du gain comme dangereux (orienté vers la collectivité). Afin d’accomplir son travail au mieux, le médecin ne doit pas être lui-même troublé par des situations qui l’affectent personnellement (en général, un médecin ne soigne pas des membres de sa propre famille de peur de ne pas être objectif). Au contraire, on attend de lui qu’il « traite d’un problème objectif dans les termes objectifs, et scientifiquement justifiables265. »

PARSONS se pose ensuite la question de savoir si le fait d’être malade constitue un rôle ou

plutôt un état de fait. Il analyse la situation du malade sous quatre aspects, deux droits et deux obligations. Le malade est en droit d’être exempté des obligations normales qui sont attachées à son rôle dans la société (père, entrepreneur, président d’une association, etc.). Il a également le droit de ne pas être considéré comme responsable de son état, à savoir qu’il ne puisse pas, par sa simple décision ou volonté, se tirer de cette situation. L’hypothèse de PARSONS étant de présenter l’état de malade comme indésirable, nous en arrivons maintenant aux deux obligations, à savoir l’obligation de chercher une aide spécifique et celle de coopérer avec le médecin afin d’aller mieux.

Ceci fait dire à PARSONS que le patient remplit également un rôle universaliste (des critères de classification permettent de dire si on est ou non malade), fonctionnellement spécifique (les maux et les incapacités se trouvent limités dans le domaine de la santé), affectivement neutre (les efforts doivent être dirigés vers un problème objectif, à savoir la guérison) et également orienté vers la collectivité, puisqu’il a un intérêt à être bien portant et que pour lui, l’obligation de coopérer se définit comme une tâche commune.

264 _P

ARSONS (1955), Éléments pour une sociologie de l'action. La plupart des propos tenus dans ce paragraphe sont tirés de cet ouvrage.

265 _P

En reprenant son modèle quelques années plus tard266, PARSONS souligne le caractère asymétrique de la relation entre le médecin et le malade, notamment par l’analyse du rôle d’expert joué par le médecin et par l’institutionnalisation de ce rôle par la société lui donnant une légitimité accrue dans la détermination du statut de malade ou de bien-portant. Cette légitimité n’est possible que du fait que l’activité médicale est conçue comme un travail à plein temps dans une optique de carrière. Le rôle du médecin a ainsi acquis une dimension que le rôle de malade ne pourra jamais acquérir, puisque personne n’aspire à une carrière de malade et qu’il ne s’agit pas d’un temps plein. Car selon lui, la maladie, même chronique, n’annule pas complètement les autres rôles sociaux de la personne.

Le modèle construit par PARSONS instaure une relation asymétrique systémique entre le

patient et le médecin. La première asymétrie apparaît lorsqu’il décrit le rôle du médecin comme celui d’un contrôleur social, fondé sur l’expertise de la médecine et la responsabilité spéciale du médecin en matière de soins du malade, qualifié par l’auteur de « fiduciary

responsibility »267. En lui accordant une telle responsabilité, il donne aux médecins la tâche de renforcer la motivation du patient en minimisant la maladie ou l’incapacité et en minimisant la réduction des capacités par la maladie. La deuxième asymétrie apparaît lorsque cet auteur décrit le rôle du malade, en lui déniant toute forme de compétence en matière de santé et en l’obligeant à recourir à une aide spécialisée268. Cependant, PARSONS

ne considère pas le patient comme un objet passif de traitement, mais sa part active se réduit à mettre en œuvre tous les moyens mis à sa disposition par le médecin pour guérir. Pour résumer sa pensée, l’auteur utilise ces quelques mots : « [l]e médecin est un expert qui par sa formation et son expérience, bref, par son status institutionnellement validé, présente les qualifications requises pour aider le malade, dans une situation institutionnellement définie comme légitime, dans un sens relatif, mais où une aide extérieure fait besoin. »269 PARSONS met également en lumière les déviances qui peuvent découler de tels rôles. Du côté des patients, il prévient que si les droits (exemptions notamment) sont ressentis par les malades comme un gain supplémentaire (secondary gain), une résistance aux efforts thérapeutiques et une motivation à rester malade s’installeraient pour fausser le modèle. Du côté des médecins, l’appât du gain est identifié comme une des déviances possibles270. Selon SEGALL, ce modèle, premier du genre, a été largement accepté et utilisé par les sociologues de la médecine dans les études les plus diverses271. Cet auteur a, dans cet article, recensé la littérature utilisant ou critiquant ce modèle. PARSONS a été critiqué sur

quelques points précis de sa pensée, notamment un manque de prise en compte de certaines réalités et un modèle qui ne semble concerner effectivement qu’une minorité de patients272. Par exemple, le modèle a essentiellement tenu compte des maladies aigües, par

266 _P

ARSONS (1975), The Sick Role and the Role of the Physician Reconsidered. 267 _P

ARSONS (1975), The Sick Role and the Role of the Physician Reconsidered, 267-272. 268 _P

ARSONS (1955), Éléments pour une sociologie de l'action, 201-204, et 207. 269

PARSONS (1955), Éléments pour une sociologie de l'action, 204. 270 _P

ARSONS (1955), Éléments pour une sociologie de l'action, 239. 271 _S

EGALL (1976), The sick Role Concept : Understanding Illness Behavior, 163. La plupart des propos tenus dans ce paragraphe sont tirés de cet ouvrage.

272 _S

essence temporaires, et des maladies somatiques, reflets de la société industrielle des années 1950. D’autres aspects plus comportementaux n’ont pas été pris en compte par PARSONS, à savoir les différences socioculturelles dans le comportement face à la maladie et la bonne volonté des malades à adopter ce rôle institutionnalisé.

Le modèle de PARSONS met l’accent sur la caractéristique paternaliste de la relation de soins au détriment d’autres particularités. La prise en compte d’autres aspects dans les études postérieures, notamment des maladies chroniques ou psychiques, a pu élargir les champs d’investigation. Le rôle du patient y est sensiblement différent et la coopération avec le médecin change. Ce modèle ne peut dès lors plus constituer une référence. Par exemple, les maladies chroniques ne sont, par définition, pas temporaires et le malade ne peut pas espérer guérir. Elle implique un changement dans le mode de vie de manière durable et parfois très désagréable. Le patient doit vivre avec sa maladie et continuer à remplir ses autres fonctions au sein de la société (entrepreneur, père de famille, etc.). Contrairement à une maladie aiguë (alitement nécessaire), son rôle de malade n’occupe qu’une partie de son temps. Ces paramètres peuvent modifier la motivation du patient à guérir et la connaissance d’expériences d’autres personnes atteintes d’une maladie chronique peut le conduire parfois, soit à nier son état, soit à se décourager273.

Nous verrons que le modèle suivant prend en compte cette nouvelle composante de la maladie pour construire un autre modèle.

3.2. Le système profane et le système professionnel (modèle de Freidson)

FREIDSON a été l’un des premiers à s’opposer au modèle de PARSONS. Il ramène la relation de soins à un cadre plus égalitaire, mais il la considère comme étant par essence conflictuelle.

Il rejette l’idée d’un rôle du patient, car il estime que la maladie telle qu’elle est présente dans la société (maladies chroniques notamment) ne permet pas de décharger totalement le patient de ses obligations, mais seulement de manière partielle et sur une courte période274. Il place le patient et le professionnel de la santé dans le système de marché, à savoir que le professionnel n’existerait pas sans le patient et tente de démontrer que ce dernier a une influence sur l’activité du professionnel de la santé. Le patient, profane en matière médicale, agit notamment sur l’utilisation ou non du système de soins ainsi que sur le recours ou non au professionnel de la santé. Dans ce cas, l’activité ou la survie d’un praticien dépend du comportement du patient. Cette influence, qu’il analyse surtout pour les consultations en cabinet et les médecins de famille, est variable en fonction de la culture, l’expérience et le niveau socioculturel du profane. FREIDSON met en évidence une sorte de « système référentiel profane » à savoir la recherche par le profane d’une aide de soins dans son cercle social. Cette action ne peut s’exercer que sur la base de critères extra-professionnels (sexe, race, comportement)275. Il en déduit donc que le marché se trouve composé de deux

273 _B

ROWN (2002), The role of patient, physician and systemic factors in the managment of type 2 diabete

mellitus, 346. 274 _F

REIDSON (1984), La profession médicale, 308. 275

FREIDSON (1970), Influence du client sur l'exercice de la médecine, 226-230 ; FREIDSON (1961),

Patients' views of Medical Practice, 175-176 et 192-207 ; FREIDSON (1984), La profession médicale, 278-299.

systèmes : le système professionnel et le système profane276. Comme exemple, nous reprenons la situation d’une consultation dans un cabinet. Le professionnel va s’efforcer d’adapter la prise en charge de chaque patient à sa pratique, elle-même incluse dans un système de soins organisé. Par contre, le patient va s’efforcer d’obtenir une prise en charge qui lui semble la mieux adaptée sans tenir compte des exigences du système de soins dans lequel il évolue277. Dans le prolongement de cette réflexion, la littérature moderne a développé le concept du « malade consommateur » ou du « patient consumériste278 », décrivant le patient comme étant « apte à s’orienter dans les services de santé et à même de prendre les bonnes décisions dans les choix qui le concernant : procéder ou non à telle opération, continuer ou non un traitement, choisir le meilleur service hospitalier ou le meilleur chirurgien279 ». L’accent est mis sur les connaissances du patient, sa volonté d’utiliser sa liberté de choix et son droit de participation à la prise de décision. Ainsi le « patient consumériste » cherche avant tout ses intérêts, reste vigilant et n’hésite pas à contester le point de vue du médecin.

FREIDSON reprend l’analyse de SZASZ et HOLLENDER pour développer les différents conflits

qui peuvent apparaître dans la relation entre le professionnel et le profane. Ces deux chercheurs ont identifié trois interactions possibles entre les patients et les professionnels de la santé. Ces trois modèles s’appliquent essentiellement dans le cadre d’une consultation en cabinet, où le patient ayant créé la relation, la contrôle davantage que lors d’une hospitalisation ou d’une prise en charge pluridisciplinaire280. Il s’agit des modèles d’activité- passivité, de la guidance-coopération, et de la participation mutuelle.

Dans le premier modèle, le professionnel agit sur un patient inerte (sans réaction lors de la consultation) et le médecin détient de fait le contrôle absolu de la situation. Dans le second, les deux personnes sont actives, le professionnel prodigue des conseils et le patient obéit (coopère) afin de guérir. Dans les deux modèles, le professionnel se trouve dans une situation de pouvoir et détermine lui-même ce qu’il faut au patient. Quant au troisième modèle, les deux personnes se trouvent dans une situation d’égalité. Les auteurs énoncent trois conditions nécessaires pour y parvenir. D’une part les participants ont un pouvoir plus ou moins équivalent et sont dans un rapport interdépendant (ils ont besoin l’un de l’autre) et d’autre part, ils sont engagés dans une activité qui les satisfait tous les deux281.

Bien qu’ils considèrent que ce dernier modèle est étranger à la médecine, ils admettent qu’il devient de plus en plus approprié et nécessaire dans deux situations. La première, lorsque le professionnel se trouve face à un patient atteint d’une maladie chronique et la deuxième, lorsqu’il existe des similitudes entre le patient et le professionnel au niveau de l’éducation,

276 _F

REIDSON (1970), Influence du client sur l'exercice de la médecine, 227. 277 _F

REIDSON (1984), La profession médicale, 318-319. 278 _H

AMMER (2010), Expériences ordinaires de la médecine, 38-40. 279

HAMMER (2010), Expériences ordinaires de la médecine, 39. 280 _S

ZASZ/HOLLENDER (1956), A Contribution to the Philosophy of Medicine: The Basic Models of the

Doctor-Patient Relationship (texte accessible à la page suivante : http://archinte.ama-

assn.org/cgi/reprint/97/5/585, consulté le 30.09.2011) repris par FREIDSON (1984), La profession

médicale, 312-317. 281 _S

ZASZ/HOLLENDER (1956), A Contribution to the Philosophy of Medicine: The Basic Models of the

l’expérience de la vie et les capacités intellectuelles282. Ces auteurs persistent pourtant à voir le patient comme un enfant, et le professionnel comme un parent bienveillant.

FREIDSON, ajoute un élément supplémentaire à l’analyse, à savoir que pour atteindre le modèle de participation mutuelle, le professionnel et le profane devraient avoir une expérience qui les rapproche, mais devraient surtout se reconnaître mutuellement le statut de collaborateur dans la relation283.

Selon FREIDSON,même dans le modèle de la participation mutuelle, « étant donné les points de vue des deux mondes, profane et professionnel, ils ne peuvent jamais coïncider exactement ; ils sont toujours en conflit, au moins latent284. » En effet, selon lui, un conflit ouvert entre un professionnel de la santé et un patient survient rarement, sauf dans les cas où le patient décide de ne plus retourner chez le médecin ou d’en changer285. Pourtant, dans le prolongement du concept du « patient consumériste », le modèle du « patient procédurier » a fait son apparition, aux Etats-Unis notamment. Afin de résoudre le conflit potentiel, soit répondre à ses attentes et écouter ses revendications, entre lui et le médecin, ce type de patient utilisera comme moyen privilégié les instances judiciaires286. Ce type de comportement engendre chez les professionnels de la santé une perception erronée de la réalité. En effet, selon une étude, ceux-ci ont tendance à surestimer le risque qu’ils ont d’être poursuivis en justice287. Ce phénomène a plusieurs conséquences et notamment celle de diminuer la qualité des soins, les médecins renonçant à entreprendre certains traitements qu’ils considèrent comme comportant trop de risques, surtout celui d’être poursuivi en justice288.

Comme le dit justement FREIDSON, pour appréhender l’interaction entre le profane et le professionnel, le plus justement possible, il convient de tenir compte de ce conflit. Avant que le modèle du patient procédurier n’apparaisse, ce conflit était conceptualisé sous les termes de négociation entre le patient et le professionnel par FREIDSON289.

3.3. L’ordre négocié (modèle de Strauss)

Alors que les deux auteurs précédents analysaient plutôt des relations individuelles, par exemple dans le cabinet pendant une consultation, STRAUSS analyse plutôt la place et

l’influence des profanes dans une structure hospitalière290. Il pose d’abord le principe que l’ordre devrait être le but vers lequel toute société ou organisation tend et que toute société ou organisation doit s’adapter aux changements. L’objectif de l’étude de STRAUSS est, entre autres, de savoir comment, dans une organisation gérée par des médecins, telle que

282

SZASZ/HOLLENDER (1956), A Contribution to the Philosophy of Medicine: The Basic Models of the

Doctor-Patient Relationship, 587. 283

FREIDSON (1984), La profession médicale, 316. 284 _F

REIDSON (1984), La profession médicale, 318. 285 _F

REIDSON (1970), Influence du client sur l'exercice de la médecine, 236. 286 _H

AMMER (2010), Expériences ordinaires de la médecine, 40. 287

BARBOT/FILLION (2006), La "médecine défensive" : critique d'un concept à succès, 9-11. 288 _B

ARBOT/FILLION (2006), La "médecine défensive" : critique d'un concept à succès, 8-9. 289 _F

REIDSON (1984), La profession médicale, 318.

290 _{La plupart des propos tenus dans ce paragraphe sont tirés dans l’ouvrage S}

TRAUSS (1992), La trame de

l’hôpital, les autres professionnels de la santé (infirmières ou aides-soignantes) ainsi que les patients font pour s’imposer et trouver leur place291. Ces écrits se basent sur l’interaction entre le patient et le professionnel de la santé (action-réaction) : le modèle de la négociation. Pour analyser les interactions entre les patients et les professionnels, STRAUSS se focalise sur la trajectoire de la maladie, base de son raisonnement292. La négociation est utilisée par les patients dans deux buts notamment. Le premier sert à obtenir des privilèges, selon les termes de l’auteur, mais que l’on peut également traduire par une demande de participation au traitement. En effet, les profanes discutent des modalités du traitement, des possibilités de sortie ou de liberté de mouvement dans l’hôpital. Le deuxième est une volonté de comprendre leur maladie et de chercher à obtenir des informations.

Les actions du patient peuvent ainsi interférer, autant positivement que négativement, avec la trajectoire de soins mise en place au sein de l’établissement. Un effet positif des agissements du patient peut se produire lorsque la trajectoire de la maladie est bien maîtrisée par le professionnel de la santé, et que le patient accepte le traitement, participe à sa guérison et gère une partie de la prise en charge en demandant des médicaments en complément293. Un effet négatif des agissements du patient peut se produire dans les cas où la trajectoire de la maladie n’est pas maîtrisée du fait par exemple de la difficulté de poser un diagnostic. En cas de doute, le patient n’est rapidement pas convaincu par le traitement, jugement influencé par la douleur qui ne faiblit pas ou la durée du traitement, et le considérera comme inefficace294.

Les études de STRAUSS montrent que le patient peut toujours influencer la trajectoire de la maladie au sein d’une institution et qu’il le fera. Le corps médical ne peut par conséquent plus ignorer complètement ce paramètre, il doit donc en tenir compte. Les questions que le corps médical doit actuellement se poser, outre la question de sa place dans la relation, est la prise en considération des propres valeurs et jugements du patient concernant le traitement ou la prise en charge.

291 _S

TRAUSS (1992), La trame de la négociation : sociologie qualitative et interactionnisme, 90. 292 _{Il souligne la vertu du terme trajectoire de la façon suivante : « [elle fait] référence non seulement au}

développement physiologique de la maladie de tel patient mais également à toute l’organisation du travail déployée à suivre ce cours, ainsi qu’au retentissement que ce travail et son organisation ne manquent pas d’avoir sur ceux qui s’y trouvent impliqués », STRAUSS (1992), La trame de la

négociation : sociologie qualitative et interactionnisme, 143. 293 _{Pour un exemple concret voir S}

TRAUSS (1992), La trame de la négociation : sociologie qualitative et

interactionnisme, 149-154. 294 _{Pour un exemple concret voir S}

TRAUSS (1992), La trame de la négociation : sociologie qualitative et