Før jeg fortsetter med en beskrivelse av utvalget av pasienter og respondenter, vil jeg plas-sere mitt utvalg av organisatoriske enheter i en geografisk og organisatorisk kontekst. Et første, selvskrevet utvalgskriterium var at alle tre linjenivå måtte være inkludert i undersø-kelsen. Jeg har foretatt datainnsamlingen ut fra den geografiske inndelingen ved et sentral-sykehus i Nord-Norge. Siden opptaksområdet for dette sentral-sykehuset er delt mellom flere akuttposter, har jeg valgt opptaksområdet for en av disse akuttpostene som geografisk av-grensning for undersøkelsen.
Innenfor tredjelinjetjenesten er denne akuttposten organisatorisk knyttet til en intermediær- og en rehabiliteringspost. Disse betjener imidlertid et større geografisk opptaksområde enn selve akuttposten. Alle tre poster arbeider sammen med en del spesialpsykiatriske enheter på samme sykehuset, som leverer for eksempel alders-, sikkerhets- og ruspsykiatriske til-bud.
Andrelinjetjenesten i denne regionen inkluderer to DPS. Begge er lokalisert i eller i umid-delbar nærhet av to mindre byer. Selv om de representerer det samme linjenivået, leverer de sine tjenestetilbud innenfor svært forskjellige organisatoriske strukturer.
Et av sentrene har vokst fram fra et tidligere psykiatrisk sykehjem og en geografisk atskilt psykiatrisk poliklinikk. Etter hvert som tuberkulose har forsvunnet som folkesykdom på landsbasis, ble en del av de tidligere pleiehjem for tuberkulosesyke ledige (Sosial- og hel-sedepartementet, 1996: 54 f). Som andre liknende enheter, har også i dette tilfellet et psyki-atrisk sykehjem overtatt ett av disse lokalene. Senere ble også en psykipsyki-atrisk poliklinikk opprettet. Denne hadde i utgangspunkt organisatorisk ingen forbindelse med sykehjemmet.
Først da poliklinikk og sykehjem ble omorganisert under en enhetlig ledelse til et felles
sen-tross for en felles ledelse har poliklinikken på den ene siden, og døgn- og dagavdeling på den andre, imidlertid ført en faglig og personellmessig relativt uavhengig tilværelse fra hverandre.
Lokalene til senterets døgn- og dagavdeling har i undersøkelsesperioden vært plassert i landlige omgivelser, mens den tilhørende poliklinikken var lokalisert flere titalls kilometer lenger bort i regionens sentrale tettsted. De tre organisatoriske delene av dette DPSet har i mellomtida blitt samlokalisert i nye lokaler for døgn- og dagavdelingen i tilknytning til po-liklinikken.
Det andre senteret har en svært forskjellig historisk framvekst. Her har senteret utviklet seg fra en tidligere psykiatrisk poliklinikk tilknyttet et lokalsykehus. Døgn- og dagavdeling har kommet til senere, og både faglig og personellmessig er enhetene tett sammenvevd. Som eget DPS med en enhetlig ledelse ble senteret etablert relativt nylig på slutten av 90-tallet.
Disse enhetene i spesialisthelsetjenesten betjener til sammen en region med 16 kommuner.
Med unntak av to bykommuner der også de to DPSene er lokalisert, har regionen et heller ruralt preg med spredt bosetting og lange avstander mellom tettsteder.
Denne strukturen er fra Sosial- og helsedepartementet beskrevet som typisk for helseregion Nord (Sosial- og helsedepartementet, 2006b). Samme sted er det også påpekt spesielle ut-fordringer som en slik spredd struktur medfører. Spesielt i utkantkommunene har ansatte i helse- og sosialsektoren ofte flere saksområder å betjene samtidig. I alle kommuner som har deltatt i min undersøkelse, er psykisk helsearbeid imidlertid en selvstendig enhet og alle kommuner hadde i undersøkelsesperioden også en egen handlingsplan for psykisk helse.
Likevel var psykisk helsearbeid i flere av disse kommunene svært sårbart fordi det var ofte bare en stillingshjemmel avsatt til oppfølgingen av personer med psykiske lidelser. I under-søkelsestidsrommet var langt fra alle stillinger besatt, og det var store variasjoner i forhold til fartstid for personalet, det totale antallet stillingshjemler i forhold til befolkningstallet, og avstandene mellom brukere og tjenester i kommunene. Psykisk helsearbeid i kommunene har i undersøkelsestidsrommet derfor i flere tilfeller vist seg å være svært problematisk ved frafall av fagpersoner.
6.1.3 Utvalgskriterier
Før selve undersøkelsen startet i januar 2004, var jeg i løpet av 2003 i kontakt med repre-sentanter for alle organisatoriske enheter på de forskjellige linjenivå for å gjøre prosjektet kjent. Jeg har gjennomgående møtt stor interesse både for undersøkelsen generelt og for deltakelse i den. Dette viser at behovet for forskning om samarbeid generelt og særlig for bakkebyråkrater som personellgruppe, er stort.
De potensielle intervjupartnerne fikk utdelt skriftlig informasjonsmateriale bestående av prosjektbeskrivelse, informasjonsbrev og samtykkeerklæring fra pasienter. De ble videre bedt om å gjøre prosjektet kjent blant pasienter som enten i året før hadde hatt, eller som etter kontaktpersonenes vurdering kom til å ha behov for sammensatte tjenester i løpet av 2004. Pasientene som sa seg villig til at kontaktpersonene i de ulike tjenestene kunne inter-vjues om pasientkarrieren, sendte meg en samtykkeerklæring sammen med en merknad om hvem pasienten hadde fått informasjonen fra. Etterpå ba jeg denne kontaktpersonen om en vurdering av hvilket linjenivå pasienten hadde, eller antakeligvis kom til å ha kontakt med.
I tillegg ba jeg om en del rammedata i forhold til pasientens diagnose, alder og kjønn. Til sammen har 25 pasienter gitt sitt samtykke, og blant disse har jeg valgt ut 15 for å følge de-res karriere over en ettårs periode. I dette strategiske utvalget har jeg lagt vekt på en størst mulig spredning blant ulike psykiske lidelser og tjenestenivå som pasientene hadde brukt i året forut for min undersøkelse.
Dette utvalget er selvfølgelig like lite representativt i statistisk forstand som ethvert annet strategisk utvalg. Som i enhver kvalitativ undersøkelse er målet heller ikke i denne under-søkelsen å komme fram til typiske beskrivelser, men til tydelige eksempler som på sin side danner grunnlaget for en analytisk begrunnet generalisering (Kvale, 1996: 233). Et strate-gisk utvalg må derfor begrunnes i forhold til forskningsspørsmålet. I dette tilfellet vil jeg argumentere at utvalget må forsøke å sikre en størst mulig variasjon av perspektiver som senere kan bli synlige i datamaterialet. Jeg vil derfor beskrive mitt utvalg av pasienter og respondenter litt mer i detalj.
6.1.3.1 Pasienter
Ved en anledning da jeg presenterte prosjektet for forskere fra forskjellige miljøer innen helsetjenesteforskning, kommenterte en psykiater mine betraktninger om samarbeid med en metodisk kritikk: Pasientgrunnlaget for min undersøkelse var ensidig sammensatt. I følge vedkommende inkluderte prosjektet bare en spesiell gruppe pasienter - nemlig de ”inku-rable”.
Når en kvalitativ forsker begir seg inn i et tradisjonelt kvantitativt miljø som det medisin-faglige, er det ikke uvanlig å bli kritisert for et skjevt (eller i det minste et ikke-representativt) utvalg. Ikke alltid er forsøket på å formidle logikken i slutningsprosesser forankret i kvalitativ forskning like i slike tilfeller vellykket. Kvalitative forskere må anta-kelig leve med det en stund framover – i hvert fall til også tradisjonelt heller ensidig kvanti-tativt orienterte fag begynner å utvise en større teoretisk fundert, metodisk sensibilitet.
Noe annet er konnotasjonene som vedkommende antydet i sitt begrep om de ”inkurable”.
Jeg vil kort undersøke disse konnotasjonene fordi de har konsekvenser for i hvor stor grad de analytisk genererte og teoretisk begrunnete begrepene jeg har utviklet i denne avhand-lingen, er analytisk generaliserbare for samarbeid i psykisk helsevern og psykisk helsear-beid.
Et første skritt for å avgrense konnotasjonene i begrepet av de ”inkurable” er en semantisk betraktning. Et søk i internettbiblioteket Wikipedia lister opp 56 sykdommer som ”inkura-bel”; sykdommer altså som medisinsk vitenskap foreløpig ikke har noen kur for.29 Blant disse er fire psykiatriske diagnoser: ADD (ADHD), autisme, bipolar lidelse og schizofreni.
Begrepet ”inkurabel” kan altså knyttes til disse fire diagnosene der symptomer kanskje kan lindres, men ikke helbredes. Det organisatoriske svaret på denne begrensningen for medi-sinfaglig profesjonell virksomhet bestod tidligere i en langtidsplassering på institusjoner (Dahl & Retterstøl, 1995). I dag er pasientenes karriere langt mer mangfoldig. Men et be-grep om de ”inkurable”, er i sin kjerne ikke annet enn en videreføring av tankegangen som har tilvist pasienter med alvorlige psykiske lidelser en mer eller mindre permanent plasse-ring på institusjoner som langt på vei var skjermet fra resten av samfunnet. En slik
29 http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_incurable_diseases, sist oppsøkt 13.10.06.
se er ikke bare i strid med prinsippene som det moderne tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser bygger på. Den ser også bort fra hensikten med en prosess gjennom de siste tiårene som har hatt sitt utgangspunkt i en erkjennelse av de selvforsterkende og dest-ruerende mekanismer som varig institusjonsplassering medfører (Dowdall, 1999; Forster, 2000; Haug & Rössler, 1999; Sørgaard, 2002; Werner, 2000).
Jeg har hittil argumentert at medisinsk behandling langt fra er det eneste bidraget i et sofis-tikert tjenestetilbud som mennesker med psykiske lidelser kan benytte seg av. Helsevese-nets utforming i dag bidrar med et faglig og organisatorisk differensiert tjenestetilbud som er langt mer enn bare ensidig medisinsk og institusjonelt. I dette diversifiserte tjenestetilbu-det er grensen mellom lindring, bedring og helbredelse langt fra entydig å trekke.
I kapittel 7 i min analyse kommer jeg mer utførlig tilbake til de langt mer diversifiserte pa-sientkarrierene i dag. Her vil jeg peke på det prinsipielt problematiske, semantiske innhol-det i et begrep om en bestemt pasientgruppe som ”inkurabel”, fordi grensen mellom hva som er kurabelt eller ”inkurabelt” ikke er mulig å trekke.
Den andre delen av mitt argument vil jeg rette mot påstanden om at mitt utvalg er rekruttert fra en gruppe av svært ”spesielle” pasienter, og i forlengelsen av dette, at de data jeg har bygd min undersøkelse på bare i begrenset omfang kan si noe om samarbeid på det vide og heterogene feltet av tjenestetilbudet for mennesker med psykiske lidelser.
Jeg har i min beskrivelse av forskningsdesign for denne undersøkelsen særlig framhevet et inklusjonskriterium; at pasientene hadde hatt eller i all sannsynlighet kom til å ha behov for et tilbud fra flere tjenestenivå i psykisk helsevern og psykisk helsearbeid. Med et behov for langvarige og sammensatte tjenester er denne pasientgruppen dermed synonym med den som har krav på å få utarbeidet en individuell plan i henhold til Pasientrettighetslovens § 2.5, og Psykisk helsevernlovens § 4.1. Jeg vil argumentere sterkt imot at et behov for sam-mensatte og langvarige tjenester rettferdiggjør en kategorisering som ”inkurabel” i den forstand at det beskriver en spesiell, liten eller neglisjerbar gruppe blant brukere av tjeneste-tilbudet som psykisk helsevern og psykisk helsearbeid har å tilby.
Behovet for et sammenhengende tjenestetilbud og erkjennelsen av at en koordinasjon av tjenestene ikke fungerer etter hensikten var et av de sentrale utgangspunkt for etableringen
minst, for utarbeidelsen av et juridisk og organisatorisk rammeverk som skulle samordne de ulike delene av et uenhetlig og organisatorisk atskilt tjenestetilbud (Kjellevold, 2005: 11).
Utover dette felles behovet for et sammensatt tjenestetilbud er det en betydelig variasjon blant pasientene som har deltatt i min undersøkelse, i forhold til diagnose, sykdomsforløp eller tjenestetilbud de har benyttet seg av. Jeg vil derfor hevde at mitt utvalg av pasienter består av en gruppe med riktignok krevende, men sentrale tjenestemottakere i psykisk hel-severn og psykisk helsearbeid, heller enn en marginalisert, liten gruppe ”inkurable”.
Jeg har i kapittel 6.3.6 gjort rede for det problematiske innholdet i en presentasjon av kate-gorielle rammedata når disse ikke er tatt opp i en framstilling av analytiske resultat. I star-ten av undersøkelsen ba jeg likevel om en del slike rammedata, og for å vise variasjonen i utvalget mitt vil jeg også presentere en kort oppsummerende beskrivelse.
Diagnosene har ikke vært stabile for alle pasientene gjennom hele undersøkelsesperioden. I noen tilfeller hadde pasientene ingen diagnose som var kjent for respondentene, mens diag-nosen for andre pasienter ble forandret underveis.30 Flere hadde også mer enn en diagnose.
I de tilfellene der en diagnose var stilt, var disse fordelt slik: Fire pasienter hadde fått diag-nostisert schizofreni, to en schizo-affektiv, og to andre en psykotisk lidelse. Fire var katego-risert med en personlighetsforstyrrelse, tre med depresjon, og en hadde hhv. diagnosen ma-nisk-depressiv og posttraumatisk stressyndrom.
Om ikke annet, så viser variasjonen i utvalget av pasienter i denne korte oversikten at det neppe er holdbart å kategorisere dem inn under et problematisk begrep som ”inkurable”.
Pasientenes alder og kjønn er to variabler som jeg også har spurt om uten at jeg har gjort videre bruk av disse i analysen. Jeg vil nøye meg med å vise til at aldersspennet for pasien-tene varierer mellom 19 og 60 år og at 9 av pasienpasien-tene er kvinner og 6 menn.
30 I en undersøkelse fra 2003 presenteres det som en tendens på landsbasis at stadig flere pasienter ikke har fått satt noen hoveddiagnose etter endt institusjonsopphold (Rudjord et al., 2003: 15).
6.1.3.2 Respondenter
Med de samme forbehold overfor kategorielle rammedata som for pasientgruppen, vil jeg gi en liknende beskrivelse av respondentene i det påfølgende kapitlet. Heller ikke her har jeg gjort bruk av fordelingen mellom respondentenes kjønn eller alder i forhold til samar-beid, og også her vil jeg bare kort referere til et alderspenn mellom 25 og 60. Blant respon-dentene var det 29 kvinner og 13 menn.
Jeg har derimot gjort bruk av to andre kjennetegn: nemlig respondentenes organisatoriske og yrkesfaglige tilhørighet. Denne fordelingen vil jeg derfor beskrive litt mer detaljert i den følgende tabellen. faglige og organisatoriske perspektiver. I forhold til faglige perspektiver er det en relativt stor spennevidde mellom respondentene fra ulike pleie- og omsorgsfaglige yrker, alle med sine egne faglige tradisjoner. På den andre siden har en stor del av bakkebyråkratene jeg har intervjuet, også en faglig fellessosialisering gjennom en tverrfaglig videreutdanning i psy-kisk helsearbeid.
Også når det gjelder organisatoriske perspektiver i utvalget er det en betydelig variasjon blant respondentene. Alle linjenivå i psykisk helsevern og psykisk helsearbeid så vel som de ulike enhetene på hvert nivå er representerte.
Den enkle matrisen viser at variasjonen i perspektivene blant respondentene i utgangspunk-tet lover et mangfold av organisatoriske og faglige perspektiver. I min analyse tar jeg ut-gangspunkt i disse forskjellige perspektivene, men også i perspektivene som trer fram på tvers av yrkesspesifikke og organisatoriske grenser.
I det neste underkapitlet går jeg nå over til en presentasjon av intervjuundersøkelsens prak-tiske gjennomføring og noen sentrale tematisk og metodisk bestemmende faktorer for ana-lysen av samarbeid i psykisk helsevern og psykisk helsearbeid.