REVUE DE LA LITTERATURE A Généralités sur la schizophrénie
7. La prise en charge des patients atteints de schizophrénie
7.1 Le traitement médicamenteux : la pierre angulaire de la prise en
charge
La prise en charge des patients atteints de trouble psychotique a pris un essor lors de la mise aux points antipsychotiques dans les années 1950 (56). Aujourd’hui, ils constituent la pierre angulaire de la prise en charge des patients atteints de schizophrénie. Ils permettent la réduction des symptômes positifs et des symptômes de désorganisation (7). Leurs efficacités sur l’évolution clinique des malades atteints de schizophrénie sont bien documentées (57). Ils permettent une réduction du temps de décompensation psychotique aiguë et une réduction de la fréquence des décompensations lorsqu’ils sont pris au long cours avec une influence positive sur l’évolution du fonctionnement global. Les antipsychotiques sont connus pour avoir des effets secondaires neurologiques et de majorer le risque cardiovasculaire. Cependant, il est montré une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints de schizophrénie traités (58). La prise d’un traitement antipsychotique au long cours est donc indispensable dans la prise en charge des patients atteints de ce trouble. Ces médicaments auraient une action antagoniste dopaminergique. C’est la réduction de l’hyperactivité dopaminergique de la voie mésolimbique qui serait responsable de la réduction des symptômes positifs et des symptômes de désorganisation chez le patient (59). Par ailleurs, la réduction de l’activité dopaminergique des voies nigrostriées et des voies mésocortiacale entrainerait respectivement des syndromes parkinsoniens iatrogènes et l’apparition de symptômes négatifs et cognitifs dits secondaires (7).
Les antipsychotiques sont séparés selon trois sous-classes : les antipsychotiques typiques, les antipsychotiques atypiques et les agonistes partiels (7). Les antipsychotiques typiques bloqueraient l’activité des récepteurs dopaminergique D2. Cela provoquerait la réduction des symptômes psychotiques, mais provoquerait aussi des symptômes parkinsoniens. Les antipsychotiques atypiques apparus plus tardivement auraient une activité dopaminergique médiée par un antagonisme de récepteur sérotinergique 5HT2A. Les effets indésirables neurologiques sont moindres, mais ils causeraient plus d’effet secondaire métabolique (augmentation de l’appétit, prise de poids, diabète). Enfin, les agonistes partiels de la dopamine qui vont avoir une action plus modulatrice de la dopamine. Dans la littérature, les auteurs reconnaissent que les modes d’action des antipsychotiques sont encore mal connus. Certaines vont jusqu’à critiquer cette classification des antipsychotiques entre antipsychotique typique, atypique et agoniste partiel. Ils rapportent une certaine
33 hétérogénéité des mécanismes pharmacologiques, de l’efficacité et de la tolérance neurologique et métabolique indépendamment de cette classification (59,60).
Cependant, les traitements antipsychotiques auraient essentiellement une efficacité sur les symptômes positifs et les symptômes de désorganisation. Les études actuelles ne montrent pas d’efficacité significative des antipsychotiques sur les symptômes négatifs primaires (61). Certains auteurs rapportent que la Clozapine pourrait améliorer certains symptômes cognitifs des patients atteints de schizophrénie (62). Pour d’autres auteurs, l’amélioration des symptômes cognitifs ou négatifs par la prise de certains antipsychotiques est secondaire à la réduction des symptômes positifs, des effets extrapyramidaux et sédatifs moins importants (63).
Les antipsychotiques ne sont donc pas la réponse unique à la prise en charge des patients atteints de schizophrénie présentant aussi des symptômes négatifs et cognitifs. D’autant plus que la sévérité des symptômes négatifs et cognitifs sera liée à une altération majeure du fonctionnement global (64). Une prise en charge non médicamenteuse est donc nécessaire pour atténuer l’effet de ces autres symptômes et pour rétablir un niveau de fonctionnement acceptable.
7.2 La prise en charge non médicamenteuse
La prise en charge non médicamenteuse correspond essentiellement aux différentes techniques de psychothérapie et de réhabilitation psychosociale (remédiation cognitive, entrainement aux habiletés sociales, psychoéducation) qui ont fait leurs preuves pour la prise charge des patients atteints de schizophrénie. Ces thérapies ont montré leur efficacité sur la réduction des symptômes négatifs, des symptômes cognitifs et des symptômes positifs et affectifs résiduels (65).
Les psychothérapies ont pour caractéristique commune les facteurs dits non spécifiques de l’alliance thérapeutique (relation de confiance, continuité, écoute, disponibilité, empathie). La thérapie cognitive et comportementale a démontré son efficacité en schizophrénie sur la symptomatologie générale et positive, notamment sur les symptômes délirants et hallucinatoires (66).
Les outils de réhabilitation ayant fait leurs preuves d’efficacité dans la schizophrénie sont notamment la remédiation cognitive et l’entrainement aux habiletés sociales. La remédiation cognitive est une thérapie souvent organisée en groupe. Elle est efficace sur l’amélioration des capacités mnésiques, de la flexibilité cognitive. La remédiation cognitive entraînerait une nette amélioration des interactions sociales chez les patients atteints de schizophrénie (67). L’entrainement aux habiletés sociales permet d’améliorer les troubles de l’interaction sociale (68).
Les mesures de psychoéducation correspondent à des interventions didactiques et psychothérapeutiques pour les malades et leurs proches. Elles s’organisent souvent en groupe. Elles n’ont pas pour seul but d’informer comme dans le cas de l’éducation thérapeutique. Elles visent à promouvoir les capacités à faire face à la maladie en modifiant
34 son comportement. Elles comportent la transmission de connaissances au patient et à sa famille : informations sur la maladie et les symptômes, information sur l’évolution des thérapeutiques pharmacologiques et leurs effets secondaires, information sur les autres interventions, information sur la stratégie de prévention des rechutes et leur dépistage . Elles doivent évaluer l’assimilation de ces connaissances. L’efficacité de la psychoéducation a fait ses preuves dans la réduction du taux de rechutes et d’hospitalisation, d’autant plus que les familles étaient impliquées dans le processus de psychoéducation (69).
Pour une prise en charge optimale, le parcours de soin du patient est organisé selon le modèle biopsychosocial. Une approche individualisée et adaptée aux problématiques du patient souffrant de schizophrénie est essentielle. Une approche multidisciplinaire est recommandée.
La schizophrénie est un trouble psychique d’une prévalence de 4 à 7/1000 et réparti de façon ubiquitaire. Il se caractérise chez le sujet par la présence de symptômes positifs (hallucination et délire), de symptômes de désorganisation de la pensée, de symptômes négatifs (anhédonie, avolition, asociabilité, alogie et émoussement des affects) et les symptômes cognitifs. Ce trouble a pour particularité d’induire chez le sujet malade une altération du jugement souvent associé à un manque d’insight de la maladie. Les symptômes seraient dus à une altération des circuits neuronaux de la dopamine. L’apparition du trouble serait favorisée par des vulnérabilités génétiques s’exprimant du fait de stress environnementaux. Le trouble a une évolution chronique et cyclique. Il a un impact sur la santé physique et psychique, la qualité de vie et l’insertion sociale et professionnelle du sujet malade et de son entourage. Outre les symptômes, la stigmatisation de la maladie est un obstacle majeur à l’insertion sociale et professionnelle des sujets malades. La prise en charge médicamenteuse par antipsychotiques au long cours est essentielle pour une évolution favorable des symptômes positifs. Elle est complétée par des mesures non médicamenteuses (psychothérapie, remédiation cognitive, travail des habiletés sociales, psychoéducation ). Ces mesures non médicamenteuses permettent une amélioration des symptômes positifs, négatifs, cognitifs au service d’une meilleure insertion sociale et professionnelle.
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