Une l´ egitimit´ e croissante de la contraception au d´ etriment de la diversit´ e des m´ ethodes

promues

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A plusieurs reprises dans la presse m´edicale et g´en´eraliste, des m´edecins solli- cit´e·e·s comme expert·e·s en contraception d´efinissent les crit`<sub>eres d’une « bonne »</sub> contraception, souvent align´es sur les crit`eres d´efinis par l’IPPF : efficacit´e, in- nocuit´e, acceptabilit´e, et, selon les expert·e·s, r´eversibilit´e (des d´esaccords entre expert·e·s portent sur ce dernier point)50_{. Les hi´erarchies ´etablies entre les m´e-}

thodes et les normes produites sur chacune d’elles le sont `a l’aune de ces diff´erents crit`eres, et ´evoluent `a mesure que les innovations technologiques propres `a une m´ethode la rendent plus efficace, plus sure, ou mieux accept´ee. Cette section retrace l’´evolution de ces crit`eres, et leurs liens avec les tensions qui structurent le champ de l’expertise en contraception. L’appr´eciation de ces crit`eres ´evolue ´egalement en fonction des repr´esentations qu’ont les m´edecins des diverses cat´egories de femmes et `a leur sexualit´e (ce point sera trait´e plus en d´etails dans le chapitre 7).

Au d´ebut des ann´ees 1960, la technique promue par celles et ceux qui constituent l’avant-garde de l’expertise en contraception est principalement le diaphragme. C’est `

a l’´epoque la m´ethode mise `a disposition dans les cliniques anglaises, relativement accessible, et qui apparaˆıt plus efficace que l’absence de contraception. Les deux extraits suivants r´ev`elent ´egalement deux enjeux li´es `a la recommandation de cette m´ethode :

« J’ai vu que le diaphragme dont on parlait beaucoup dans les ann´ees 1960-70 a compl`etement disparu. . .

- Oh oui, vous savez c’´etait, heureusement qu’il est rentr´e en d´esu´etude celui-l`a, parce que quand moi je voyais arriver `a mon cabinet une femme qui voulait un diaphragme, c’´etait un peu le cauchemar. On avait tout un jeu de diaphragme de tailles diff´erentes, il fallait essayer un peu comme chez le tailleur la taille qui convient. Apprendre `a la femme `a le mettre et `a l’enlever, ce qui n’avait rien d’´evident parce que beaucoup de femmes n’avaient mˆeme pas. . . n’avait aucune connaissance de leur anatomie... j’avais fait un bouquin grand public qui s’appelait Gyn´ecologie pratique, je commen¸cais par un chapitre d’anatomie ! Donc, c’´etait pas tr`es drˆole. Et alors en plus, il fallait y ajouter un spermicide parce que le diaphragme seul n’´etait pas assez efficace. Non il fait partie maintenant des m´ethodes compl`etement d´esu`_{etes. »}

(Henri Rozenbaum, gyn´ecologue m´edical, ancien membre du Coll`ege m´edical du Planning familial, sp´ecialiste des contraceptifs oraux et des traitements de la m´enopause, entretien du 10 septembre 2016 `a son domicile.)

« Pourquoi `a ce moment-l`a le pr´eservatif n’a-t-il pas ´et´e plus utilis´e que ¸ca, en France ?

- Il ´etait sur le march´e depuis tr`es longtemps. (...) Et bien c’est li´e `a l’acte sexuel. C’´etait li´e `a la volont´e des hommes. Et il faut le mettre au dernier moment. (...) Le pr´eservatif ¸ca existe depuis tr`es longtemps, ¸ca nous a jamais beaucoup int´eress´e, parce qu’on en a vu les ´echecs, nous. Quand on est arriv´es sur le march´e de la gyn´ecologie, les femmes qui se faisaient avorter, il y avait des pr´eservatifs tant qu’elles voulaient, hein.

- Oui oui d’accord.

- Ce qui nous a passion´e c’est que c’´etaient les femmes qui d´ecidaient, et qui prenaient la responsabilit´e. Tandis que les pr´eservatifs on avait vu les ´echecs. Et on continue `a voir les ´echecs. . . (...) Donc ¸ca nous passionnait pas du tout. Ce qui nous passionnait, c’´etait quelque chose qui d´ependait des femmes, qui ´etait pas li´e `a l’acte sexuel, et qu’elles avaient envie d’avoir. (...) Les pr´eservatifs, ¸ca existe depuis tr`es tr`es longtemps, ¸ca les empˆechait pas d’avorter, ¸ca les empˆechait pas de faire des fausses couches tr`es compliqu´ees, bon ¸ca nous int´eressait pas, nous de prescrire ¸

ca. (...) Et les diaphragmes moyennement, parce que c’´etait difficile `a mettre. Et les ´echecs ´etaient assez nombreux. Bon. Mais c’´etait les femmes qui en disposaient. La seule chose qui nous int´eressait avec les diaphragmes, c’´etait que c’´etaient les femmes qui d´ecidaient.

( ´Elisabeth Aubeny, gyn´ecologue m´edicale, co-fondatrice de l’Association fran¸caise de contraception, entretien du 16 f´evrier 2017 `a son domicile)

Bien que les deux m´edecins mettent l’accent sur la d´esu´etude du diaphragme et sur le fait qu’il soit compliqu´e `a recommander aux femmes, pour des raisons de simplicit´e de prescription et de pose ou parce qu’il et elle jugent la m´ethode inefficace, ´E. Aubeny souligne toutefois qu’elle avait l’avantage, par rapport au pr´eservatif, d’ˆetre une m´ethode `a la disposition des femmes. Ainsi, alors que le premier renvoie `a des aspects techniques de la m´ethode, la seconde met l’accent sur l’un des avantages de la m´ethode, en termes f´eministes : `a savoir qu’elle modifie, contrairement aux m´ethodes pr´ec´edemment `a disposition, les rapports de pouvoir hommes-femmes dans le recours contraceptif. L’extrait de ´E. Aubeny note ´egalement la mauvaise presse du pr´eservatif, alors ´egalement disponible, et qui ne tombait pas `a l’´epoque sous le coup de la loi de 1920. Plusieurs entretiens, outre celui-ci, soulignent la mauvaise image du pr´eservatif, associ´e aux maladies v´en´eriennes et `a la prostitution, mais ´egalement jug´e peu sˆur et peu pratique, et donc relativement peu utilis´e, mais surtout peu recommand´e par les expert·e·s et m´edecins, malgr´e sa disponibilit´e. Il est ´egalement consid´er´e, d’un point de vue f´eministe, comme ne remettant pas en cause les rapports de domination au sein du couple, car requ´erant la coop´eration du partenaire masculin pour son usage. Cette mauvaise presse du pr´eservatif et l’apport en termes d’autonomie des femmes du diaphragme semblent expliquer que cette derni`ere soit la m´ethode principalement promue par le MFPF `a cette ´epoque, et notamment par Lagroua Weill-Hall´e.

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A partir du d´ebut des ann´ees 1960, l’expertise en contraception se reconfigure plus particuli`erement autour des deux m´ethodes qui n´ecessitent des connaissances m´<sub>edicales relativement « nouvelles », la pilule œstro-progestative et le DIU en</sub> plastique. Outre la n´ecessit´e, plus tard institu´ee par la loi Neuwirth, de passer par un m´edecin pour obtenir l’un ou l’autre de ces produits, il s’agit de techniques pour lesquelles les m´edecins ont un relatif monopole de l’expertise scientifique. Dans les ann´ees 1960, alors que peu de formations existent sur la contraception, et que plusieurs d´ebats publics ont cours sur l’innocuit´e de ces nouvelles m´ethodes, les m´edecins du Planning et certain·e·s hospitalier·e·s concentrent les savoirs. Ce ph´enom`ene est renforc´e par le fait que certain·e·s de ces m´edecins ont une activit´e de conseil aupr`es de l’industrie, et sont ainsi identifi´e·e·s comme expert·e·s en recherche clinique ou en pharmacovigilance51. Notons toutefois que si la pilule œstro-progestative et le DIU en plastique occupent de plus en plus de place dans le discours des expert·e·s, celui-ci tend `a pr´esenter la diversit´e des m´ethodes disponibles, leurs avantages et leur inconv´enients. Ainsi, on trouve en 1969 dans la revue Fertilit´e, orthog´enie un article de Jean Cohen `a l’attention des m´edecins, sur la recommandation contraceptive :

« La consultation de contraception n’est pas une consultation courante, la femme vient demander un conseil et non pas un traitement.(...) La femme doit quitter le cabinet médical, son choix fait. Pour pouvoir la renseigner, le méde- cin doit connaître tous les moyens contraceptifs et leurs contre-indications. (...) La consultation doit être longue. Elle débute par un interrogatoire au cours duquel le médecin doit comprendre les motivations, mais surtout ne pas les juger. Il doit apprécier le type de vie sexuelle, et le désir éventuel d’une nou- velle maternité. L’examen gynécologique et général va permettre de réunir les éléments du choix : existe-t-il des indications médicales à la contraception ? Y a-t-il des contre-indications à certaines méthodes ? Pour aider la femme à choisir, on peut lui présenter le tableau suivant :

»52

Si la pilule est bien pr´esent´ee comme la m´ethode la plus efficace, quasiment efficace `a 100 %, il s’agit ´egalement de la m´<sub>ethode avec le plus « d’ennuis »</sub> mentionn´es (troubles divers dans 20 % des cas), et un fort taux d’abandon, d’une personne sur deux apr`es un an. Le DIU est pr´esent´e comme ayant la mˆeme efficacit´e que le diaphragme, et quasiment la mˆeme efficacit´e que les autres m´ethodes (si bien utilis´ees), mais davantage d’inconv´enients ou de risques, et un taux d’abandon tr`es ´

elev´e (plus de deux tiers des femmes apr`es un an). Si la pilule apparaˆıt ainsi comme la « meilleure » m´ethode du point de vue de l’efficacit´e, elle n’est pas pr´esent´ee ici comme la meilleure du point de vue du confort et de l’acceptabilit´e par les femmes. Et si le DIU est ´egalement une m´ethode innovante pr´esentant l’avantage de la simplicit´e, elle n’apparaˆıt ni sans inconv´enient ni parfaitement efficace. L’article pr´ecise ´egalement que toutes les m´ethodes doivent ˆetre pr´esent´ees aux consultantes en contraception afin de les aider `a choisir la m´ethode qui leur convient le mieux, donc que la consultation en contraception a pour but de d´elivrer une information exhaustive sur les diff´erentes m´ethodes.

Ce tableau, `a destination des praticiens, fait directement ´echo `a un tableau projet´e `a la t´el´evision le 20 d´ecembre 1966, lors d’une ´emission de M´enie Gr´egoire sur la contraception53 :

Ce tableau, qui pr´esentait, mˆeme avant le vote de la loi Neuwirth, les diff´erentes m´ethodes contraceptives et leurs inconv´enients, met l’accent `a la fois sur l’efficacit´e sup´erieure de la pilule, mais ´egalement sur les troubles physiologiques qui lui sont associ´es, `a l’inverse des autres m´ethodes, qui ne pr´esentent que d’´eventuelles « interf´erence[s] psychologique[s] » (perturbation de la qualit´e des rapports). `A la fin des ann´ees 1960, la contraception est donc pr´esent´ee aux m´edecins comme au grand public comme une panoplie de diverses m´ethodes `a disposition des femmes ou des couples. Les deux tableaux permettent d’envisager que la responsabilit´e contraceptive et le choix d’une m´ethode reposent, de plus en plus, sur les femmes (pilule, diaphragme, m´ethode thermique, spermicides, ogino et douche), et de moins en moins sur les hommes (retrait et condom). C’est progressivement le duo femme-m´edecin qui vient remplacer le couple homme-femme dans le choix d’une m´ethode.

Notons par ailleurs que les techniques de st´erilisation masculine et f´eminine sont exclues de la panoplie des m´ethodes contraceptives propos´ees par ces expert·e·s. C’est le cas dans les deux documents pr´esent´es ci-dessus. En outre, dans l’introduc- tion de leur manuel sur La contraception, publi´e en 1966, les m´edecins J. Dalsace et R. Palmer d´_{efinissent la contraception comme « l’utilisation de tous proc´ed´es} destin´es `a empˆecher de fa¸con temporaire et r´eversible la f´econdation (...) Toutes les autres m´ethodes de limitation des naissances, qu’il s’agisse de l’avortement,

53. Article (journal inconnu) relatant l’´emission TV de M´enie Gr´egoire du 20 d´ecembre 1966, `

a 22h sur la contraception, p. 23, Fonds Dalsace, Dalsace 4.2., Biblioth`eque interuniversitaire de Sant´e-M´edecine, Universit´e Paris Descartes.

que nous consid´erons comme un fl´eau social, ou de la st´erilisation, qui s’oppose d´efinitivement `a la conception, n’ont pas droit de cit´<sub>e dans ce livre. »</sub>54. La mˆeme ann´ee, P. Simon exclut ´egalement la st´erilisation de son livre sur Le contrˆole des naissances55. Ces exemples t´emoignent de l’exclusion des m´ethodes de contracep- tion d´efinitives, qui perdure de mani`ere durable dans le discours des expert·e·s ainsi que dans les pratiques contraceptives en France (Ventola, 2017)56.

Avec la professionnalisation du champ de l’expertise en contraception dans les ann´ees 1970, l’int´erˆet accord´e aux diff´erentes m´ethodes contraceptives ´evolue. Le ph´enom`ene le plus notable, d´ej`a relev´e plus haut, est la technicisation des savoirs sur la contraception qui ´evince progressivement les m´ethodes et les savoirs jug´es trop simples ou trop peu dignes d’int´erˆet scientifiquement. Dans Contraception, fertilit´e, sexualit´e, les articles pr´esentant l’ensemble des m´ethodes sont peu `a peu remplac´es par des articles plus sp´ecialis´es, se focalisant soit sur les pilules et leurs diverses modalit´es de prescription57_{, soit sur les DIU, en plastique, puis}

au cuivre, et hormonaux `a partir de 197958_{, soit sur des m´ethodes en cours de}

d´eveloppement59_{, ou sur des m´ethodes jug´ees ill´egitimes en France (techniques de}

st´erilisation60_).

54. J. Dalsace, R. Palmer, 1966, La contraception, Paris, Presses universitaires de France. 55. P. Simon, 1966, Le contrˆole des naissances. Histoire - philosophie - morale, Paris, Petite biblioth`eque Payot.

56. C. Ventola montre par ailleurs dans sa th`ese que mˆeme si ces m´ethodes ne font l’objet d’aucun encadrement juridique jusqu’en 2001, leur utilisation est souvent renvoy´ee `a une juris- prudence datant de 1935 et ayant conduit `<sub>a la condamnation pour « mutilation volontaire »</sub> de personnes ayant r´ealis´e des vasectomies. Ces techniques ne sont donc utilis´ees qu’`a titre exceptionnel et `a vis´ee pr´eventive, pour des femmes chez qui la grossesse est contre-indiqu´ee pour des raisons de sant´e.

57. H. Rozenbaum, « Int´erˆet des faibles dosages en contraception orale », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 1, no_{1, septembre 1973 ; D. Winaver, « La pilule sans prescription ? », Contraception,} fertilit´e, sexualit´e, vol. 3, no_{3, mai 1975 ; C. Chouard, B. Lefebvre, P. Pichancourt, « Surdit´e et} contraception orale », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 5, no_{7, octobre 1977 ; C. Schebat,} C. Talbot, « Plaidoyer pour la contraception orale dans le post-partum immediat », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 5, no_{7, octobre 1977 ; D. Serfaty, G. Rancurel, G. Cathelineau, M. Haskeles,} « Accident vasculaire c´er´ebral au cours d’un traitement par progestatif seul (`a propos de deux cas) », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 7, no_{9, septembre 1979.}

58. J. Kahn-Nathan, « Les nouveaux st´erilets », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 1, no_1, septembre 1973 ; P. Thocaven, « Exp´erience de 1174 DIU en pratique omni-praticienne », et G. Tranie, « Etude r´etrospective et compar´ee entre 300 Gravigardes et 300 ML Cu 250, pos´es par un mˆeme praticien dans un cabinet gyn´_{ecologique de ville », Contraception, fertilit´e, sexualit´e,} vol. 7, no_{9, septembre 1979 ; V. Bruno, F. Dondero, M. Moro, M. Cerasard, L. Carema, « Test} de p´en´etration du sperme in vitro et tests post-co¨ıtaux chez des femmes fertiles portant divers types de DIU bio-actifs (Cu et Progest´erone), Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 14, no_2, f´evrier 1986.

59. « Actualit´e de la contraception », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 3, no_{3, mai 1975.} 60. A. Audebert, « Contraception masculine. M´ethodes actuelles et perspectives », Contra- ception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 1, no_{1, septembre 1973 ; R. Palmer, A. Audebert, P. Bourgeois,} A.-M. Dourlen-Rollier, I. Lubell, R. Schoysman, « La st´erilisation », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 3, no_{1, janvier 1975.}

Si un court article mentionne en 1972 les « m´ethodes physiques de contracep- tion » (diaphragmes, capes cervicales, pr´eservatifs et spermicides), c’est surtout pour signaler qu’elles constituent une bonne alternative en cas de contre-indication aux œstro-progestatifs ou au DIU61. Le diaphragme, au cours des ann´ees 1970, disparaˆıt progressivement des articles de la revue, de mˆeme que les m´ethodes d’auto-observation ou que le retrait. L’´edito d’un num´ero de 1982 r´esume bien ce changement :

« Cher Confrère,

Sur quels critères doit on choisir une pilule plus ou moins dosée en pro- gestatifs, préférer une contraception séquentielle à une contraception continue, choisir un modèle particulier de stérilet ? Contraception - Fertilité - Sexualité répond à ces questions et vous apporte six fois par an les informations les plus documentées. » 62

Toutefois, la tendance centrale de la revue dans les ann´ees 1980, qui refl`ete l’´evolution du champ des expert·e·s, est la marginalisation des articles sur la contraception, au profit des articles sur la fertilit´e et la sexualit´e. Si au d´ebut des ann´ees 1980, les num´eros pr´esentent autant d’articles sur la contraception que sur la fertilit´e, `a partir de 1986-87, il n’y a plus dans chaque num´ero qu’un seul article sur la contraception (voir aucun dans certains num´eros des ann´ees 1990), sur une quinzaine d’articles, contre cinq `a huit pour la fertilit´e, et entre trois et cinq pour la sexualit´e. Dans cette revue historique du Coll`ege m´edical du Planning familial, o`u la contraception demeure premi`ere dans le titre de la revue, les th´ematiques contraceptives sont progressivement marginalis´ees, au profit de champs d’´etude jug´es plus dynamiques et plus porteurs, comme les m´ethodes de procr´eation m´edicalement assist´ee, les traitements de la st´erilit´e, ou les traitements hormonaux substitutifs de la m´enopause. Ceci fait directement ´

echo aux reconversions des expert·e·s en contraception ´evoqu´ees dans la premi`ere section de ce chapitre. Mais parmi les articles qui parlent de contraception, la tendance `a la focalisation sur les m´ethodes m´edicales de contraception jug´ees par les expert·e·s comme les plus efficaces se renforce au cours des ann´ees 1980, avec des articles centr´es sur le DIU63_{, ou sur les nouvelles pilules et leurs modalit´es}

61. C. Verdoux, « Les m´ethodes physiques de contraception », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 4, no_{4, octobre 1972.}

62. Comit´e de r´edaction, Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 10, no_{4, avril 1982.}

63. A. J. Audebert, « Aspects techniques de la contraception endo-ut´erine dans les cas difficiles », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 14, no_{4, avril 1986 ; H. Leridon, L. Toulemon, J. Cohen,} « L’usage du st´erilet en France (1976-1985) », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 14, no5, mai 1986 ; R. Merchant, A. R. Kannappan, « Notre exp´erience compl´ementaire du MCC », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 14, no_{5, mai 1986 ; A. J. M. Audebert, « L’ombrelle 250 :}

de prescription64. On observe de plus une importance croissante de la place accord´ee aux m´ethodes hormonales, par rapport `a l’ensemble des m´ethodes, dans les colonnes de la revue. Outre la description des nouvelles pilules et l’arriv´ee, `a partir de 1979, des DIU hormonaux, les articles ´evoquent le d´eveloppement d’une contraception vaginale `a diffusion locale d’hormones (pr´efiguration des anneaux hormonaux), ou encore le d´<sub>eveloppement du RU 486 (dit « pilule abortive »), et</sub> la contraception du lendemain (ou « contraception hormonale post-co¨ıtale »)65. On trouve un seul article sur l’arriv´ee d’un nouveau produit dans la contraception locale, le chlorure de benzalkonium, suppos´e plus efficace que les g´en´erations pr´ec´edentes de spermicides66. Les ann´ees 1980 marquent ´egalement le triomphe progressif de la m´<sub>edecine des preuves (« evidence based medicine ») dans la revue.</sub> Les articles se r´ef`erent de plus en plus `a des enquˆetes ´epid´emiologiques avec une m´ethodologie statistique clairement ´enonc´ee, ou `a l’´etude de l’effet d’un produit sur une cat´egorie sp´ecifique d’utilisatrices, ou encore `a la question des cat´egories d’utilisatrices « `a risque » (femmes ˆag´ees, femmes jeunes, utilisatrices de tabac, diab´etiques), pour lesquelles la prescription contraceptive s’av`ere plus complexe que pour les cat´egories suppos´ees normales. Plus concr`etement, il s’agit de cat´egories pour lesquelles la prescription de pilules œstro-progestatives ne convient pas, et auxquelles les m´edecins doivent proposer des alternatives.

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A partir du d´ebut des ann´ees 1990, et jusqu’`a la fin de la d´ecennie, les articles sur la contraception, encore plus rares que dans les ann´ees 1980 dans la revue, sont davantage centr´es sur les œstro-progestatifs, et notamment sur les pilules dites de « nouvelles g´en´erations »67_{. On note dans cette d´ecennie la rar´efaction des}

articles traitant du DIU, ´evolution notable par rapport `a la d´ecennie pr´ec´edente.

un nouveau dispositif intra-ut´_{erin contraceptif », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 14, n}o_10, octobre 1986 ; B. I. Sheppard, J. Bonnar, « Effet des dispositifs intra-ut´erins sur l’endom`etre », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 15, no_{11, novembre 1987.}

64. O. Ylikorkala, J. Puolakka, L. Viinikka, « Les contraceptifs oraux `a base d’estrog`enes r´_{eduisent la production de la prostacycline », Contraception, fertilit´e, sexualit´e, vol. 9, n}o_9, septembre 1981 ; S. Franceschi, C. La Vecchia, F. Parazzini, R. Talamini, « Etude ´epid´emiologique sur la relation des contraceptifs oraux avec les maladies b´_{egnignes du sein », Contraception,}