A partir des années soixante-dix, les services déconcentrés des DDASS vont privilégier leur mission d’accompagnement des structures pour les adapter aux besoins et aux politiques par le biais des autorisations planifiées et de la tarification, et délaisser progressivement le contrôle a posteriori du respect des conditions techniques de fonctionnement ou de la qualité et sécurité des prises en charge157. L’effacement de cette activité de surveillance sur les établissements et
155 MARROT B, L’administration de la santé en France, op. cit., p. 28.
156 IGAS, RM1995-004P, « Fonction d’inspection en services déconcentrés », 1995, non publié.
157 LHUILLIER J-M., Le droit des usagers dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, Presses de l’EHESP, 5e éd., avril 2015, p. 101.
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services sera compensé par le développement d’un contrôle fondé sur l’idée de planification (1), et de meilleure gestion budgétaire et financière (2).
1/ Le pilotage par la planification
53- A la fois administrations de gestion et de mission sur les établissements, les DDASS se sont vues associées en 1977 à une administration de mission et de pilotage au niveau régional, les DRASS158, qui résultaient de la fusion des SRASS, des Inspections Régionales de la Santé (IRS) et des Directions Régionales de la Sécurité Sociale (DRSS). Les DRASS n’avaient pas d’autorité hiérarchique sur les DDASS mais étaient chargées principalement à leur création, par le biais de leurs conseillers techniques, médecins et pharmaciens inspecteurs, de la planification, de la politique de formation des professionnels de santé, de la tutelle sur les organismes de sécurité sociale et de l’organisation des secours.Cependant, derrière les missions confiées aux DRASS, la volonté du VIIème plan de l'État (1975-1980) était bel et bien de renforcer le contrôle du secteur sanitaire dans un but de maitrise des dépenses sociales, comme en témoignait alors la rédaction de l’article 7 du Décret de 1977159. Cet objectif s’est concrétisé,
158 Décret n° 77-429 du 22 avril 1977 portant organisation des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales - JO du 24 avril 1977, préc.
159 Article 7 du Décret de 1977 : Le directeur régional coordonne le contrôle administratif, financier et technique des dépenses sanitaires et sociales et de l'application des législations de sécurité sociale. A ce titre :
1° Dans le cadre des pouvoirs de tutelle qui lui sont conférés par les lois et règlements ou délégués par le ministre, il contrôle l'application des législations de sécurité sociale dans le régime général des salariés, les régimes des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles et, éventuellement, les régimes spéciaux et les régimes complémentaires ; il exerce le contrôle administratif et financier, sur pièces et sur place, des organismes correspondants et de leurs établissements ainsi que le contrôle sur place des sociétés mutualistes ; il participe à la mission de surveillance générale du fonctionnement des organismes gestionnaires de la sécurité sociale incombant au ministre auquel il rend compte des problèmes posés par les relations entre organismes locaux et organismes nationaux, notamment en ce qui concerne l'exécution des missions dévolues par la loi à ces derniers ;
2° Il procède à des études comparatives de gestion sur les coûts et rendements des établissements, organismes et services sanitaires et sociaux publics et privés ;
3° Il exerce sur les organismes, services ou établissements dont l'activité s'étend sur plusieurs départements, y compris les centres hospitaliers régionaux, avec le concours ou par l'intermédiaire, lorsqu'il y a lieu, des médecins et pharmaciens inspecteurs et des collaborateurs spécialisés visés à l'article 9, les contrôles prévus par les textes en vigueur ;
4° Il établit et réalise, en liaison avec les autorités de tutelle départementales, des programmes d'enquêtes portant sur des catégories d'établissements ou de services ; en accord avec ces mêmes autorités ou à leur demande, il peut procéder au contrôle administratif, financier et technique de tout établissement ou service sanitaire ou social ; 5° Il présente le point de vue du Gouvernement en matière de contentieux général de la sécurité sociale et exerce les droits d'action prévus par les textes en vigueur. Il assure le fonctionnement des commissions régionales du contentieux technique.
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selon Bernard MARROT par un accroissement du nombre de fonctionnaires dans les DDASS et les nouvelles DRASS160.
54- Le contrôle sur place et son caractère régalien, à la fois coercitif et de conseil va alors diminuer161, et progressivement céder la place à un contrôle de gestion que l’on pourrait qualifier de « contrôle à distance » visant à objectiver les résultats par des indicateurs, tout en essayant notamment dans le secteur médico-social de « limiter le court-circuit de l’administration par les relais politiques et les liens personnels avec les opérateurs »162. Le « gouvernement à distance » évoqué par Renaud ESPTEIN163 se traduit ici par l’instauration d’un contrôle qui a pour objectifs la maitrise des dépenses de l'assurance maladie et le coût de l’hospitalisation dans le champ sanitaire, mais également le domaine médico-social164. Toutefois, les dépenses hospitalières ne vont cesser de croître et ce contrôle de gestion va continuer à se renforcer au détriment de la tutelle et du contrôle d’ordre public.
A partir des années 1970 et jusqu’à la fin des années 1980, on assiste à une stagnation des contrôles « sur place » avec l’entrée en vigueur de nouveaux textes qui mettent en exergue la responsabilisation des établissements. L’État rentre dans une logique de planification en s’appuyant sur la spécialisation des administrations hospitalières, et sur la diversité et le bénévolat dans champ des établissements et services sociaux et médico-sociaux, qui sont pour 80% d’entre eux gérés par des associations et dont la loi de 1975 consacrera l’autonomie165. Cette tendance va se confirmer par la suite. Les lois précitées de 1970 pour l’hôpital166 et de 1975 relative aux institutions sociales et médicosociales167 posent les principes d’une nouvelle organisation des établissements qui « deviennent adultes »168 en se professionnalisant, avec des directeurs d’établissements recrutés à haut niveau et bien formés, des outils de gestion interne,
160 MARROT B., L’administration de la santé en France, L’Harmattan, 1995: « l'effectif budgétaire du corps des inspecteurs des affaires sanitaires et social devait être porté de 1731 au 1er janvier 1976 à 2210 au 31 décembre 1982, les effectifs de catégorie B de 2094 à 3000, cependant qu'étaient créés au niveau régional des emplois d'attachés de statistiques dans les directions régionales ».
161 V. en ce sens plusieurs rapports successifs de l’IGAS non publiés dans les années 1990 mais dont les médias se sont fait l’écho (Journal Libération du 27 janvier 1998 « Le monde sanitaire et social hors contrôle. Un rapport de l'Igas épingle les déficiences de l'Etat », notamment le rapport RM1995-004P « Fonction d’inspection en services déconcentrés » rendu par Antoine Catinchi au ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville en 1995.
162 ROBELET M., « Les transformations de modes de contrôle croisés entre associations et autorités publiques dans le secteur du handicap », RFAP, 2017/3 n° 163, p. 599 à 612.
163 EPSTEIN R., « Gouverner à distance. Quand l’État se retire des territoires », Esprit 2005, n° 11, p. 96-111.
164 PETIT J., « la planification médico-sociale », adpsp n° 43 juin 2003, p. 34
165 IGAS, Bilan d’application de la loi du 30 juin 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales, Rapport 1995 n°95-155, t. I, p.10.
166 Loi n°70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière (JO du 3 janvier 1971).
167 Loi n°75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales précitée.
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et des tableaux de bord de suivi. Le « mimétisme hospitalier » souligné par Jean-Michel LEMOYNE DEFORGE, entre la loi sanitaire et loi sociale et médico-sociale, et qui voit le jour à partir des années soixante-dix169, organise par étapes une deuxième police administrative spéciale relative à l’autorisation de créer et faire fonctionner un établissement, un service ou un équipement. Ce mouvement emporte une évolution vers des contrôles orientés sur le pilotage des structures. Les informations collectées n’exigent plus un déplacement sur site, car les établissements produisent davantage de données internes. Par ailleurs, certaines normes deviennent obsolètes au regard des nouveaux modes de management des structures170.
Dès lors, une difficulté majeure va apparaitre et s’enkyster au sein des services déconcentrés : celle de la « double casquette » des inspecteurs à la fois gestionnaires et contrôleurs des établissements. Le développement des outils de pilotage (campagne budgétaire, planification) entraine à partir des années quatre-vingt une sédentarisation des inspecteurs, voire une « bureaucratisation » au sens wébérien du terme (par référence à la notion de « ressources consommées » dans ces nouvelles missions) et corollairement une diminution de leur rôle de « surveillance » du terrain. La fonction inspection contrôle a aussi souffert d’un défaut de reconnaissance juridique. A partir de 1977, les agents de l’inspection sanitaire et sociale et ceux de l’inspection de la sécurité sociale avaient été regroupés au sein d’un « corps du personnel supérieur des DRASS et DDASS » et avaient ainsi perdu la référence à un corps d’inspection171. Depuis 1964 déjà, les grades supérieurs n’étaient plus marqués par le sceau de l’inspection et avaient été transformés en poste de directeur adjoint et de directeur, devenu chef de service en 1977.
Évoquer un « âge d’or » de l’inspection-contrôle dans le champ sanitaire et social en se rapportant à l’ère des DDASS et DRASS, comme sont souvent tentés de le faire les corps d’inspecteurs du ministère des solidarités et de la santé, constitue ainsi, selon nous, une vision
169 LEMOYNE DE FORGES J.-M, « Le nouveau régime d’autorisation », adpsp n° 43 juin 2003, p. 38.
170 V. ratios d’encadrement des personnels hospitaliers qui ne tiennent plus compte de l’évolution des modes de traitement médical.
171 Dans les textes définissant les missions des services, dès 1977 avait disparu la référence à l’inspection et aux corps des inspecteurs, sauf pour les médecins et les pharmaciens. Le décret n° 94-1046 du 6 décembre 1994 relatif aux missions et attributions des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales ne contenait plus aucune mention des inspections et des inspecteurs. Seules les missions de tutelle, de contrôle et d’évaluation y étaient citées. Par ailleurs, à la différence de l’inspection de la pharmacie, aucun texte règlementaire de définissait le contenu des fonctions d’inspection des IASS et des MISP. Pour ces derniers, l’accès aux documents médicaux ne figurait plus dans les textes législatifs.
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partielle et partiale de cette fonction. L’administration sanitaire et sociale a toujours été à la fois à la croisée de la tutelle et de la délégation, du contrôle et de l’accompagnement. A une phase d’expansion de l’inspection contrôle entre 1945 et les années soixante-dix, a succédé une phase de minoration de cette fonction à partir de 1977, due notamment à la politique de planification et de contractualisation avec les établissements.
Nous allons voir que le pilotage par la maitrise des dépenses de santé n’a fait qu’accentuer cet effet de minoration.
2/ Le pilotage par la maîtrise des dépenses de santé
55. Face au dérapage des dépenses d’assurance maladie, la politique de maîtrise des dépenses de santé amorcée dans les années soixante-dix va être consolidée avec, d’une part, un renforcement du contrôle financier sur les hôpitaux par l’instauration des CRC en 1982 (a), et d’autre part un renforcement du contrôle de l’activité médicale par la sécurité sociale en 1996 (b).
a) Le renforcement du contrôle financier sur les hôpitaux par l’instauration des chambres régionales des comptes en 1982.
La CDC avait assuré depuis sa création par la loi Napoléonienne du 16 septembre 1807, le contrôle des comptes des comptables publics. A ce titre, elle contrôlait les comptes des hôpitaux les plus importants172, tandis que les autres hôpitaux faisaient l’objet d’un apurement des comptes par les trésoriers payeurs généraux. Les CRC, créées par la loi du 2 mars 1982173 ont pris le relais, en tant que juridictions administratives spécialisées de premier recours174, en exerçant le contrôle financier des hôpitaux dont la plupart étaient locaux175, allégeant ainsi le travail de la CDC176. En 1982, le contrôle financier a également vu son volet non juridictionnel élargit au contrôle budgétaire des hôpitaux (cf infra). La loi de réforme hospitalière du 31 juillet
172 Paris, Lyon, Marseille.
173 Loi n° 82-213 du 2 mars 1982 relative aux droits et libertés des communes, des départements et des régions (art. 84 à 89).
174 Anc. art. L. 210 CJF dans sa version de 1982 (actuel article L. 211-1 CJF).
175 Art. 20 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, JO du 3 janvier 1971 qui définit les établissements d’hospitalisation publics comme « communaux, intercommunaux, départementaux, interdépartementaux ou nationaux ».
176 La cour des comptes statue sur les appels formés contre les décisions juridictionnelles rendues par les chambres régionales des comptes (Art. L. 111-1 CJF dernier alinéa).
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1991177, a également transformé les hôpitaux et les hospices civils en « établissements publics de santé… personnes morales de droit public dotées de l’autonomie administrative et financière »178. Mais leur statut juridique restait rattaché au ressort géographique dans lequel ils s’inscrivaient, si bien que les chambres régionales des comptes sont demeurées compétentes pour la majorité des établissements publics de santé dits « locaux ».
Cependant, la loi HPST de 2009 est venue poser la question du rattachement de l’établissement public de santé qui était traditionnellement un établissement public local et que certains auteurs ont reclassé en « établissement public de l’État »179, et ce pour trois raisons :
56. En premier lieu, en application de l’article L. 6141-1 CSP issu de la loi de 2009, les établissements publics de santé sont des « personnes morales de droit public dotées de l’autonomie administrative et financière. Ils dont soumis au contrôle de l’État » qui exerce notamment son contrôle par l’entremise des ARS180. En deuxième lieu, la présidence du conseil d’administration, devenu conseil de surveillance, n’est plus assurée par le maire ou le président du Conseil général. Enfin, l’article L. 6141-1 CSP ne fait plus référence au « rattachement» de l’EPS, mais à son «ressort territorial». Cette nouvelle terminologie « laisse place au doute car elle renvoie à l'idée d'un ancrage territorial et de proximité de l'établissement public de santé et non à une autorité des collectivités locales sur le fonctionnement de l'établissement »181.Ce détachement de la collectivité de rattachement s’est poursuivi en 2016 avec la loi de modernisation de notre système de santé182, et le Conseil constitutionnel en 2018 a rendu le même jour trois décisions qui ont reconnu à des établissements publics de santé locaux « le caractère d’un établissement public national »183. La conséquence de ce rattachement national au sens du contrôle de tutelle a été notamment de transférer la compétence de contrôle financier de premier ressort des établissements publics de santé à la CDC. Toutefois, celle-ci étant dans
177 Loi N° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, JO du 2 aout 1991.
178 Art. L. 714-1 CSP dans sa rédaction issue de la loi de 1991 (actuel article L. 6141-1 CSP).
179 LAMI A, VIOUJAS V., Droit hospitalier, Bruylant édition 2018, p. 311.
180 VIOUJAS V., « Les établissements publics de santé sont des établissements publics de l'État, brèves considérations sur une révolution silencieuse », JCP Adm. 2013, n° 2051.
181 Commentaires sous article L. 6141-1 CSP dans code Dalloz.
182 Article L. 6141-1 CSP « Leur objet principal n'est ni industriel ni commercial. Ils sont dotés d'un statut spécifique, prévu notamment par le présent titre et par la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, qui tient compte en particulier de leur implantation locale et de leur rôle dans les stratégies territoriales pilotées par les collectivités territoriales ».
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l’impossibilité matérielle de l’assurer, le président de la CDC, est autorisé depuis le décret du 29 avril 2010184, à en déléguer l’exercice par arrêté aux CRC185.
57. Le contrôle exercé par les CRC sur les EPS présente un volet juridictionnel et un volet administratif186. Le volet juridictionnel porte sur les comptes du comptable public de l’établissement de santé qui peut entrainer sa responsabilité personnelle et pécuniaire. Le volet administratif porte sur le contrôle des comptes budgétaires et la gestion de l’établissement public de santé. Ce volet, nous le verrons, est un contrôle qui ne s’arrête pas à la simple gestion du budget. Les résultats des contrôles portant sur la gestion des établissements publics de santé effectués par les CRC font de plus en plus l’objet de publication sur le site internet de la CDC, et d’insertion dans le rapport annuel de la CDC au titre de l’article L. 143-7 CJF187, ce qui donne lieu régulièrement à des commentaires dans les médias sur les hôpitaux « épinglés » par les magistrats financiers. Nous verrons également que le législateur a prévu que les juridictions financières soient consultées par les ARS en matière de situation financière des EPS dans le cadre d’une mise sous administration provisoire188.
La mise en place de ces contrôles budgétaires et comptables en 1982 sur les EPS se trouve renforcé par un autre type de contrôle médico-économique ancien mais qui a beaucoup évolué : le contrôle de l’activité médicale par l’assurance-maladie.
184 Article 9 du décret n° 2010-425 du 29 avril 2010 relatif à l’organisation financière et à l’investissement immobilier des établissements de santé.
185 En application des articles L. 111-15 CJF, L. 211-5 CJF et R. 111-1-12° CJF (V. ADVIELLE F.,VAN HERZELE
P., « Le contrôle de la performance des établissements publics de santé par les chambres régionales des comptes », AJDA 2018, p. 2013).
186 LAMARQUE D.,MILLER G., « Le contrôle des établissements publics de santé par les chambres régionales des comptes », AJDA 2003, p. 776-783.
187 Rapport annuel de la Cour des comptes, « La dette des hôpitaux, des améliorations fragiles, des vigilances à maintenir », février 2018.
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b) Les contrôles financiers relatifs à l’activité médicale
58. Le contrôle médical est apparu en même temps que la mise en place de la sécurité sociale189. Selon Christophe EOCHE-DUVAL190, il faut l’envisager comme le contrepoids nécessaire au principe de libre choix du médecin191 et à la liberté de prescription de ce dernier192. Par la suite, le contrôle médical a été réformé en 1967 avec les quatre ordonnances de la réforme JEANNENEY qui ont réorganisé le régime général de la Sécurité sociale, distinguant trois branches et créant la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés193. Avec cette réforme, les praticiens conseils deviennent des agents salariés de droit privé rattachés à cette caisse et indépendants des organismes régionaux et locaux. Ils contrôlent la réalité et la justesse des prestations médicales versées aux assurés sociaux. Comme l’a fait remarquer Marie-Laure MOQUET-ANGER, ce type de contrôle était resté relativement faible au départ, car il ne reposait que sur une seule disposition législative194, alors que ces missions relevaient principalement du domaine réglementaire, et que les prestations concernées par le contrôle devaient obéir à une procédure spécifique195. En effet, le contrôle médical a vu au départ son champ d’action limité à la vérification de l’existence des conditions requises pour l’obtention d’une prestation par les consommateurs de soins en ES. Il ne permettait pas aux praticiens conseils de procéder à l’analyse de l’activité sur le plan médical des ES196. Il fallut attendre l’ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé pour qu’une véritable politique de gestion du risque maladie voit le jour, notamment dans sa composante de réduction des risques financiers.
Le contrôle médical s’avère être un contrôle technique sur la qualité et l’utilité des actes médicaux. En application de l’article L. 315-1 I CSS, il porte sur tous les éléments d'ordre
189 Art. 10 de l’ord. n° 2250 du 4 oct. 1945 portant organisation de la sécurité sociale et art. 20 de l’ord. n° 45-2454 du 19 oct. 1945 relative au régime des assurances sociales applicable aux assurés des professions non agricoles.
190 EOCHE-DUVAL Ch., « L’analyse de l’activité des professionnels de santé par le contrôle médical : du droit d’objection du professionnel contrôlé au recours à un principe de loyauté ? », RDSS 2012, p. 291.
191 Décision n° 89-269 DC du 22 janv. 1990 (Loi portant diverses dispositions relatives à la sécurité sociale et à la santé).
192 Art. L. 162-2 CSS.
193 Ordonnance n° 67-706 du 21 août 1967 relative à l'organisation administrative et financière de la sécurité sociale.
194 Art. L. 315-1 CSS.
195 MOQUET-ANGER M.-L., « Les compétences de contrôle du service de contrôle médical », in L’inspection et le contrôle en matière sanitaire et sociale, Actes de la journée d’étude IEP Rennes, in Rev. fondamentale des questions hospitalières, 2004, p. 64.
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médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance