Inhalothérapie

À la suite de l’analyse d’un sondage distribué aux étudiantes et aux étudiants d’inhalothérapie de 1er cycle de l’Université de Georgie (Georgia State University) et qui portait sur la qualité de l’enseignement clinique, Ari, Goodfellow et Rau (2003) recommandent que le modèle de rôle soit utilisé de façon concomitante avec une formule de mentorat1 pour favoriser le développement de l’identité professionnelle.

1 _{« Selon la définition de l’AIIC, il y a mentorat lorsqu’une personne établit avec une autre une relation}

Par contre, l’étude qualitative de Jones-Boggs, Boone et Neil-Rice (2007) consacrée à la description de la pratique des chargés d’enseignement clinique, montre que le modèle de supervision et non celui du modèle de rôle tel que défini par Chamberland et Hivon (2005), serait la modalité d’enseignement clinique privilégiée par les inhalothérapeutes chargés de l’enseignement clinique. Les constats de Jones-Boggs et

al. (2007) ont été formulés à partir de l’analyse de contenu des réponses à des

questions ouvertes posées à 45 inhalothérapeutes impliqués dans l’enseignement clinique. Ces questions découlaient de la description d’un incident critique ayant eu lieu au moment de la supervision d’un stagiaire.

Dans le cadre de son essai où il est question de l’enseignement clinique et de l’évaluation des stagiaires, Cullen (2005) souligne que le modèle de rôle constitue une excellente modalité d’enseignement, car il offre l’occasion aux stagiaires d’avoir accès à la manière dont leurs chargés d’enseignement clinique traitent une situation problème pourvu que ces derniers partagent leur raisonnement. Hill (1999) qui, dans le contexte de sa thèse, s’est intéressé à la relation entre la pensée critique et la prise de décision, encourage aussi le modèle de rôle en tant que modalité d’enseignement clinique. Mais il s’agit de recommandations formulées à la suite de sa revue de littérature. Aussi, dans cette thèse, le modèle de rôle concerne le développement de la pensée critique plutôt que celui du raisonnement clinique.

Même si les écrits d’Ari et al. (2003), de Chamberland et Hivon (2005) et de Cullen (2005) se rapportent plutôt au développement professionnel, ils peuvent être pris en compte lorsqu’il s’agit du développement du raisonnement clinique, car on ne peut faire abstraction du développement du raisonnement clinique lors du développement des compétences professionnelles (Ajjawi et Higgs, 2008a; Boshuizen et Schmidt, 2008).

Les modalités d’enseignement clinique ont fait l’objet d’une grande attention dans les domaines de l’enseignement de la médecine et des soins infirmiers d’où des

contexte de cette relation, une personne chevronnée… » (Association des infirmières et infirmiers du

exemples d’encadrement clinique peuvent être tirés. Les deux prochaines sections rapportent certains constats ou recommandations provenant d’écrits appartenant à ces deux professions de la santé.

3.1.2. Médecine

Chamberland et Hivon (2005) avancent que c’est le modèle de rôle, en comparaison avec le modèle de supervision, qui constituerait la principale stratégie d’apprentissage du professionnalisme chez les étudiantes et les étudiants de médecine. Dans le cadre de leur revue de littérature à propos de l’enseignement du raisonnement clinique, Nendaz, Charlin, Leblanc et Bordage (2005), bien qu’ils soulignent certains principes d’enseignement à appliquer au chevet des malades, n’indiquent pas les modalités de l’enseignement clinique adoptées par les chargés d’enseignement clinique, à savoir si les enseignants cliniciens utilisent un modèle de rôle ou un modèle de supervision tel que Chamberland et Hivon (2005) les distinguent. Kilminster et Jolly (2000) à la suite de leur vaste revue de littérature à propos des meilleures pratiques de supervision, soulignent que c’est un encadrement direct2, en comparaison avec un encadrement indirect, qui semble le plus efficace. Les auteurs ne mentionnent pas par contre s’il s’agit du modèle de rôle ou du modèle de supervision. Les constats de ces derniers auteurs émanent du milieu clinique et ils concernent le développement professionnel dans son ensemble.

3.1.3. Soins infirmiers

Dans leur essai, Myrick et Yonge (2002) soulignent le modèle de rôle en tant que modalité d’enseignement clinique afin de développer la pensée critique chez les futurs infirmières et infirmiers. Il s’agit dans ce cas de pensée critique et non de raisonnement clinique. Théorêt et St-Pierre (2007) en conclusion de leur essai,

2 _{On entend par encadrement direct, une supervision clinique où la chargée ou le chargé}

d’enseignement clinique se trouve avec les étudiantes et les étudiants. Un encadrement indirect désigne une supervision clinique où les chargés d’enseignement ne se trouvent pas en compagnie des stagiaires. Ils prennent connaissance de la progession des acquis chez les stagiaires lors de rencontres avec ces derniers.

soulignent l’apport du modèle de rôle dans la conception que se fera la personne stagiaire à propos de la profession d’infirmière. Ces auteurs ne traitent pas de façon spécifique le développement du raisonnement clinique, mais le développement de la compétence en soins infirmiers en général. Pour sa part, dans un de ses guides de pratique, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) (2004) favorise le modèle de rôle couplé à des formules de préceptorat ou de mentorat. Plusieurs avantages de cette modalité d’enseignement sont identifiés à l’intérieur de ce guide de pratique. Dans ce dernier exemple, il est question du développement du jugement clinique et non du développement du raisonnement clinique. Il semble que pour le domaine des soins infirmiers, le modèle de rôle soit régulièrement cité à titre de modalité d’enseignement clinique à mettre en pratique comparativement au modèle de supervision.

En résumé, le modèle de rôle apparaît comme la modalité d’enseignement clinique à privilégier dans un contexte de développement professionnel (Ari et al., 2003; Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2004; Chamberland et Hivon, 2005; Cullen, 2005; Hill, 1999; Myrick et Yonge, 2002; Nendaz et al., 2005; Théorêt et St-Pierre, 2007). Mais, en ce qui concerne l’inhalothérapie, selon l’étude de Jones-Boggs et al. (2007), les superviseurs cliniques dans ce domaine préfèreraient le modèle de supervision à celui du modèle de rôle. Enfin, toujours dans le domaine de l’inhalothérapie, bien qu’il s’agisse de recommandations faites à partir de leur revue de littérature, Cullen (2005) et Hill (1999) préconisent l’utilisation du modèle de rôle dans le cadre des stages cliniques.

Aussi, soulignons que la plupart des écrits relevés dans le domaine de l’inhalothérapie ont été réalisés par des auteurs qui œuvrent exclusivement aux États- Unis où la pratique peut s’avérer différente de celle observée au Québec. Ce qui fait en sorte qu’en ce moment, on ne peut s’avancer sur les types de modalités d’enseignement adoptées par les chargés d’enseignement clinique en inhalothérapie au Québec.

3.2. Interventions pédagogiques

Plusieurs auteurs du domaine de la pédagogie ont fait valoir le rôle des enseignantes et des enseignants en ce qui a trait à l’aide et au support à apporter aux étudiantes et aux étudiants lorsque vient le moment d’utiliser les connaissances apprises en contexte de classe à celui du milieu professionnel (Bizier et al., 2005; Frenay et Bédard, 2004; Tardif, 1999). Dans ces circonstances, on peut donc s’attendre à ce que cette aide et ce support au transfert des apprentissages, devant dès lors être mis à contribution dans le milieu professionnel, soient assumés par les chargés d’enseignement clinique, peu importe qu’ils soient des inhalothérapeutes du milieu où a lieu le stage, ou qu’ils soient des inhalothérapeutes enseignant au sein des collèges qui offrent ce programme. Les écrits consultés ont révélé que de façon générale, des rapprochements peuvent être établis entre les interventions pédagogiques utilisées pour développer le raisonnement clinique lors des stages et les principes qui supportent le transfert des apprentissages.

Dans le cas de cette thèse, les interventions pédagogiques sont des actions que posent les chargés d’enseignement clinique dans le but d’amener leurs stagiaires à appliquer un raisonnement clinique judicieux lors des situations problèmes qu’ils rencontrent. Il peut s’agir d’interventions dirigées où les indications concernent la manière d’appliquer le raisonnement à l’une de ses étapes sont nettement ciblées. De même, ces interventions peuvent être moins directives et se traduire par exemple par des questions, des avis ou des opinions adressés aux stagiaires à propos de leur façon d’appliquer leur raisonnement clinique ou l’une de ses étapes. Cette description comporte des similarités avec la définition que l’on trouve dans l’ouvrage de Legendre (2005) et qui se lit comme suit : « Action pédagogique consciente qui a pour but de soutenir, de stimuler ou de modifier une situation, une attitude, ou une action » (p.803).

De toute évidence, lors de leurs stages, les étudiantes et les étudiants seront mis en face de situations qui n’auront pas nécessairement été traitées durant les périodes d’apprentissage en classe. Il en va de même pour les personnes qui

accompagneront les stagiaires qui, peut-être, seront parfois en présence de situations qu’elles n’auront jamais rencontrées. Il sera alors d’autant plus bénéfique pour les étudiantes et les étudiants d’observer comment le professionnel qui les accompagne traite ces nouvelles situations en plus de profiter d’interventions pédagogiques qui aident au développement de leur propre raisonnement clinique.

Différentes professions de la santé se sont intéressées aux interventions pédagogiques qui contribuent au développement du raisonnement clinique, chacune dans leur champ de pratique respectif. Les prochaines sections traitent de ces interventions pédagogiques. Celles qui ont été notées dans la littérature et relevant du domaine de l’inhalothérapie seront d’abord exposées, suivront celles se rapportant aux domaines de la médecine, des soins infirmiers et de la physiothérapie.

3.2.1. Inhalothérapie

Comparativement aux domaines de la médecine, des soins infirmiers et de la physiothérapie, peu d’études ont émergé de la recension des écrits en utilisant des combinaisons de mots clés utilisant les expressions « raisonnement clinique » (en anglais, clinical reasoning) ou « enseignement du raisonnement clinique » (teaching

clinical reasoning) en ce qui concerne l’inhalothérapie. Ce sont plutôt les expressions

« jugement clinique » (clinical judgment), « pensée critique » (critical thinking) et « prise de décision » (decision making) qui ont donné lieu à l’émergence d’études. Aussi, plusieurs de ces écrits décrivent plutôt des interventions pédagogiques qui prennent place en contexte de classe et ne font pas état des interventions pédagogiques à utiliser en contexte clinique (Hill, 1999; Mishoe et McIntyre, 1997; Mishoe et Hernlen, 2005). Dans ce domaine, les études empiriques qui ont pour objet les interventions pédagogiques utilisées en milieu clinique se sont avérées rares.

Parmi les quelques recherches relevées, celle de Cullen (2005) insiste sur l’importance du questionnement socratique, une façon de questionner les étudiantes et les étudiants pour les amener à expliciter et justifier leur démarche de résolution de problème et de prise de décision. L’auteure signale aussi l’effet positif de la réflexion

sur l’action en cours d’apprentissage clinique. Parmi les caractéristiques d’un enseignement clinique jugé efficace mises en évidence par l’étude d’Ari et al. (2003), on retrouve deux types d’interventions. Il s’agit de l’intégration de la théorie à la pratique et la clarification de notions lorsque les étudiantes et les étudiants se posent des questions. Enfin, Hill (1999), à la suite de la recension des écrits, recommande la stratégie qui consiste à rendre accessible le raisonnement de l’inhalothérapeute qui accompagne les étudiantes et les étudiants.

Actuellement, au Québec, les interventions pédagogiques auxquelles font appel les chargés d’enseignement clinique en Techniques d’inhalothérapie ne sont pas appuyées par des études empiriques. Cette situation peut partiellement s’expliquer par le fait que l’inhalothérapie est une profession qui a débuté en 1964 dans la province de Québec et qui est donc relativement jeune (Ordre professionnel des inhalothérapeutes du Québec, 2013a). De plus, l’enseignement de cette profession se situe au niveau collégial, un niveau d’enseignement où les activités de recherche sont moins présentes qu’au niveau universitaire. Soulignons ici, que les études portées à notre attention à propos des interventions pédagogiques proviennent en totalité du domaine de l’inhalothérapie telle qu’elle se pratique aux États-Unis, un contexte différent de celui du Québec.

Étant donné le peu d’ouvrages se rapportant spécifiquement au développement du raisonnement clinique dans l’enseignement de l’inhalothérapie, notre regard s’est porté sur les autres professions de la santé afin de savoir comment est abordé le développement du raisonnement clinique dans un contexte d’enseignement clinique dans le milieu professionnel de la médecine, des soins infirmiers et de la physiothérapie, des domaines où les études et les différents ouvrages à ce sujet sont nombreux.

3.2.2. Médecine

Les études et ouvrages consultés émanant du domaine de l’enseignement de la médecine révèlent l’importance accordée à l’enseignement du raisonnement

clinique. Selon ce qui nous a été donné de constater, le soutien à son développement peut être relié aux interventions pédagogiques utilisées pour favoriser le transfert des apprentissages.

À ce sujet, Bowen (2006) dans sa revue de littérature où sont exposées les stratégies d’enseignement afin de développer le raisonnement clinique chez les étudiantes et les étudiants de médecine ainsi que l’étude de Martineau, Girard et Boulé (2008) qui porte sur les interventions faites par les enseignants cliniques afin de développer les compétences des résidents, mentionnent des actions visant à faire respecter la procédure de résolution de problème par les étudiantes et les étudiants. L’incitation à la réflexion sur l’action est aussi soulignée par Irby (1994) dont la recherche a porté sur les domaines de connaissances nécessaires aux chargés d’enseignement clinique ainsi que celle de Martineau et al. (2008) citée précédemment.

Les activités de contextualisation, de décontextualisation et de recontextualisation telles que définies par Tardif et Presseau (1998) et Frenay et Bédard (2004) ont été régulièrement repérées dans la littérature consultée, à titre de principes qui sous-tendent le transfert des apprentissages dans le domaine de l’enseignement de la médecine. À ce propos, l’essai d’Eva (2005) portant sur l’enseignement du raisonnement clinique et les revues de littérature respectives de Nendaz et al. (2005) et de Bowen (2006) préconisent l’aide à la reconnaissance des similitudes et des distinctions entre les différentes situations cliniques rencontrées. L’explicitation du raisonnement à voix haute de la part du chargé d’enseignement clinique est elle aussi une stratégie invoquée dans la recherche de Martineau et

al.(2008) ainsi que dans celle d’Irby (1994). Chamberland et Hivon (2005) ont aussi

souligné l’utilisation de cette intervention pédagogique.

Les recommandations d’Eva (2005) s’adressent spécifiquement au développement du raisonnement clinique, mais l’auteur ne précise pas le contexte d’apprentissage pour lequel elles sont indiquées, c’est-à-dire un contexte clinique, donc professionnel, ou un contexte de classe. Les suggestions de Bowen (2006),

Kilminster et Jolly (2000), Nendaz et al. (2005) ainsi que celles de Martineau et al. (2008) s’adressent par contre aux médecins qui accompagnent les étudiantes et les étudiants en clinique.

L’étude de Martineau et al. (2008) a surtout servi à démontrer les interventions appliquées par les chargés d’enseignement cliniques afin de maintenir un climat collaboratif entre les médecins chargés d’enseignement clinique et leurs étudiantes et étudiants. Pour leur part, Chamberland et Hivon (2005) ne traitent pas du développement du raisonnement clinique en particulier, mais bien du développement professionnel dans son ensemble dans lequel le développement du raisonnement clinique occupe une grande partie. Enfin, dans leurs revues de littérature respectives, Kilminster et Jolly (2000) ainsi que Bowen et Irby (2002) en viennent à la conclusion que c’est la qualité de la relation entre la personne qui accompagne les étudiantes et les étudiants qui est probablement le seul facteur déterminant dans l’efficacité de la supervision.

3.2.3. Soins infirmiers

Le domaine de l’enseignement en soins infirmiers partage certaines des stratégies recommandées par le milieu de l’enseignement de la médecine. La plupart des écrits dont nous avons pris connaissance dans ce domaine concernent le développement du jugement clinique ou celui de la pensée critique des stagiaires plutôt que celui du raisonnement clinique. Mais les interventions pédagogiques qui y sont soulevées afin de développer ces habiletés comportent des similitudes avec celles utilisées afin de développer le raisonnement clinique dans le domaine de la médecine.

Plusieurs modèles conceptuels de soins ont cours actuellement dans la pratique des soins infirmiers au Québec. Selon les écoles de pensée, on reconnaît les modèles de Nightingale, d’Henderson, d’Orem, de Roy, d’Allen et de Watson (Paquette-Desjardins et Sauvé, 2008). L’apprentissage du raisonnement clinique en soins infirmiers se base sur ces modèles conceptuels qui orientent ce que Paquette- Desjardins et Sauvé (2008) nomment la démarche clinique de soins infirmiers. Cette

démarche clinique est celle de la résolution de problème et consiste en a) recueillir les données pertinentes; b) analyser et interpréter ces données; c) planifier les soins et les traitements infirmiers; d) appliquer les soins et e) évaluer les résultats.

Les infirmières et les infirmiers bénéficient d’une autonomie décisionnelle axée sur les buts de la démarche de soins issue de modèles conceptuels qui visent tous le retour ou le maintien de l’autonomie de la personne tout en respectant le traitement médical prescrit (Bizier, 1992).

Dans son essai portant sur l’enseignement du jugement clinique lors des stages, Fecteau (2007) soulève à quelques reprises le questionnement et l’assurance du respect des étapes de la résolution de problème en tant qu’interventions pédagogiques afin de développer ce jugement clinique. Il en est de même pour l’essai de Larue et Chapados (2007) qui traite de la responsabilisation des stagiaires. La recherche de Myrick (2002) où elle illustre comment se développe la pensée critique des étudiantes et des étudiants en cours de stages mentionne les mêmes types d’actions à titre d’interventions pédagogiques ayant un impact sur le développement de la pensée critique. L’explicitation du raisonnement a été mise en évidence dans le cadre de l’ouvrage de Narayan et Cocoran-Perry (2008) traitant de l’enseignement du raisonnement clinique dans le domaine des soins infirmiers. Enfin, la réflexion sur l’action a été soulignée à maintes reprises comme stratégie favorisant le développement de la pensée critique et celui du jugement clinique chez les étudiantes et les étudiants de soins infirmiers. La réflexion sur l’action a été traitée, entre autres, par Ruth-Sahd (2003) dans sa revue de littérature concernant spécifiquement la pratique réflexive dans l’enseignement des soins infirmiers en général et dans l’ouvrage de Ménard (2007) à propos de l’utilisation du journal de bord afin de favoriser son développement. Le guide de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (2004) abordant l’excellence de l’encadrement des stagiaires préconise aussi cette intervention pédagogique.

Ici, on ne peut passer sous silence les travaux de Benner (2001). Bien qu’elle se soit plutôt attardée au développement professionnel en général, Benner (Ibid)

suggère quelques interventions de nature pédagogique à réaliser au chevet du malade dans le but d’accroître le jugement clinique chez les étudiantes et les étudiants de soins infirmiers. Selon leur niveau de développement professionnel, les stagiaires peuvent bénéficier d’interventions telles que a) l’utilisation de guides et de procédures; b) l’explicitation du raisonnement clinique et c) l’aide à la discrimination entre les cas en établissant des similitudes ou des différences.

3.2.4. Physiothérapie

Quelques ouvrages dans le domaine de la physiothérapie mettent aussi en évidence des interventions pédagogiques similaires à celles déjà décrites. La présente section fait état des stratégies utilisées dans le contexte d’un enseignement clinique. Les physiothérapeutes sont des professionnels de la santé qui disposent d’une autonomie importante lorsque vient le moment d’identifier un problème, d’instituer un traitement et d’assurer le suivi de la personne.

Dans ce domaine, Laitinen-Väänänen et al. (2007) suggèrent: a) de rendre le raisonnement clinique du physiothérapeute accessible aux étudiantes et aux étudiants; b) de favoriser des interventions prenant la forme de questions ou d’indices et c) d’encourager la réflexion sur l’action. Leur travail s’inscrit dans une perspective de développement professionnel et non dans l’intention spécifique de développer le raisonnement clinique. Aussi, il est question, dans cette étude, du développement de