1. CAS DE MARIE
1.7. Description de la troisième situation L’évaluation d’un patient
La troisième situation relatée par Marie consiste en une intubation10 endobronchique11 involontaire. Cette situation comporte des effets sur l’état du patient et c’est pourquoi elle a été classée comme étant une situation qui concerne l’évaluation du patient. L’étudiante est à sa deuxième semaine de stage. L’équipe d’anesthésie reçoit une externe12 durant cette situation et elle sera donc composée de Marie, de son étudiante, de l’anesthésiologiste et de son externe.
1.7.1. Début de la situation. Mise en contexte
Le patient se présente en salle d’opération. Il s’agit d’un homme d’environ 40 ans qui montre un léger surpoids. Il mentionne avoir recours à des aérosols doseurs à l’occasion. Marie fait remarquer aux étudiantes, sa stagiaire et l’externe de médecine, que le patient risque d’être difficile à intuber à cause de certaines de ses caractéristiques physiques. Elle souligne que l’étudiante en inhalothérapie a appris cette notion durant ses cours en classe.
L’anesthésiologiste et Marie recherchent dans le dossier médical des informations qui pourraient les renseigner sur le déroulement des intubations antérieures chez ce patient. Tous sont amenés à participer à la consultation du dossier où il est effectivement fait mention de difficultés lors d’une intubation passée.
À la suite de ce constat, l’anesthésiologiste demande à Marie d’apporter le
Glide Scope13, un appareil qui facilite l’intubation endotrachéale. Marie et son étudiante vont donc chercher ensemble l’appareil et l’installent à droite et à la tête du patient, aisément disponible pour l’anesthésiologiste.
10 Intubation réfère à l’acte d’aller placer un tube dans la trachée des patients afin d’assurer leur
ventilation lorsqu’ils sont sous anesthésie générale.
11 Il s’agit d’un incident pouvant se produire lors de l’insertion d’un tube dans la trachée du patient. Le
tube est poussé involontairement trop loin dans l’arbre bronchique où il se loge dans une bronche. Un seul poumon est alors ventilé.
12 Une externe ou un externe est une étudiante ou un étudiant de médecine qui n’a pas encore gradué 13 Un Glide Scope est un appareil qui transmet une image des voies respiratoires supérieures, ce qui
1.7.2. Problème
Au moment de l’intubation, Marie demande à l’anesthésiologiste quelle technique d’intubation sera employée; l’étudiante en inhalothérapie est témoin de cette demande. L’anesthésiologiste répond que ce sera une intubation standard. C’est l’externe de médecine qui procèdera à l’intubation. Marie considère que son étudiante est capable de faire l’assistance, mais elle demeure prête à intervenir en cas de problème.
Une première tentative faite par l’externe en médecine échoue et l’anesthésiologiste prend alors la relève. À ce moment, Marie note que l’anesthésiologiste éprouve une certaine difficulté à intuber. Il demande une procédure de déplacement du larynx, un BURP 14, une tâche qui revient à la personne qui fait l’assistance lors de l’intubation. Mais l’étudiante ne réagit pas. Marie s’en aperçoit rapidement et procède elle-même à la demande de l’anesthésiologiste.
L’étudiante poursuit son assistance à l’intubation tout en étant témoin de cette procédure qui est faite par Marie qui, au même moment, observe l’étudiante procéder. L’anesthésiologiste met le tube en place et confirme son emplacement à l’aide de la courbe de CO215 expiré qui s’affiche au moniteur et de l’élévation du
thorax. À ce stade-ci, Marie note à voix haute la position du tube en demandant à l’anesthésiologiste si cela convient. Il lui semble inséré trop bas, mais elle ne fait pas mention de cette impression.
L’anesthésiologiste demande alors à l’externe de médecine d’ausculter le patient. Pendant ce temps, Marie et l’anesthésiologiste observent que le manomètre de pression des voies respiratoires du patient indique 40 cm H2O. Cette augmentation
de pression peut signifier, entre autres, la présence d’un bronchospasme, d’autant plus
14 BURP est l’acronyme de la procédure d’aide à l’intubation endotrachéale qui s’énonce comme suit :
« backward, upward, rightward, pressure ». Il s’agit d’une pression et d’un déplacement du larynx qui est effectué par l’assistant ou l’assistante afin de mieux visualiser le parcours du tube endotrachéal lors de l’intubation.
15 Une courbe qui représente la quantité de CO
2 expiré par le patient s’affiche au moniteur. Il s’agit
d’une donnée essentielle pour confirmer, entre autres, que le tube endotrachéal se trouve bien dans la trachée.
que le patient a mentionné avoir recours à des bronchodilatateurs à l’occasion. Ils examinent aussi l’apparence de la courbe de CO2 expirée qui s’affiche au moniteur.
Cette courbe procure d’autres informations à propos de la ventilation du patient. Marie et l’anesthésiologiste insistent de façon non verbale pour souligner l’importance de cette dernière donnée aux deux étudiantes. L’anesthésiologiste mentionne alors que selon l’apparence de la courbe de CO2, le patient semble être en
obstruction. Avant même que l’anesthésiologiste ne le demande, Marie prend le nécessaire dans le cabinet de médicaments pour administrer un bronchodilatateur au patient. Elle prévoit que l’anesthésiologiste lui demandera probablement d’administrer ce médicament. L’étudiante est témoin de l’action de Marie.
Pendant ce temps, l’externe ausculte et confirme qu’elle entend bien l’air passer dans les deux poumons. L’anesthésiologiste demande alors d’administrer un bronchodilatateur, comme Marie l’avait anticipé. À ce moment, Marie rapproche son étudiante afin de l’impliquer dans la procédure. Le médicament est administré et par la suite, toute l’équipe d’anesthésie (anesthésiologiste, externe, inhalothérapeute et stagiaire en inhalothérapie) évalue l’effet du traitement en observant encore une fois la courbe de CO2 au moniteur. L’anesthésiologiste note à voix haute que l’effet
semble faible et s’empare alors du Glide Scope pour aller vérifier l’emplacement du tube. Marie dit alors à sa stagiaire qu’elle va prendre un autre tube endotrachéal pour comparer les écritures16 sur ce tube avec ce qui est observé sur l’écran de l’appareil. Ce qu’elles font ensemble. Elles s’aperçoivent alors que le tube endotrachéal a été poussé trop loin à l’intérieur de la trachée. L’anesthésiologiste confirme aussi cela à l’aide de l’appareil Glide Scope. Ils sont donc en présence d’une intubation endobronchique.
16 Tous les tubes endotrachéaux ont des chiffres inscrits sur leur paroi externe afin de connaître la
1.7.3. Fin de la situation
L’anesthésiologiste retire alors le tube endotrachéal de deux à trois centimètres. La pression de ventilation diminue de façon importante et le tube est fixé par l’anesthésiologiste qui est aidé de Marie.
Un retour sur la situation a lieu lorsque Marie et son étudiante rapportent l’appareil Glide Scope à sa place et qu’elles se dirigent ensuite au café. Marie constate que l’étudiante a bien compris que le tube se trouvait trop enfoncé à partir de la remarque qu’elle lui fait. Elle profite aussi de ce retour pour donner quelques conseils et définir son rôle d’inhalothérapeute auprès de l’anesthésiologiste.