Oncologie : Article pp.49-52 du Vol.2 n°1 (2008)

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SOINS PALLIATIFS

Transfert passionnel en soins palliatifs ¹

Passionate transference in palliative care

D. Libeaut

Re´sume´ : Peu de travaux psychanalytiques ont spećifique- ment traite´ de la relation transfe´ro-contre-transfe´rentielle dans le domaine des soins palliatifs ou` le patient livre pour vivre une « bataille » perdue d’avance. En nous appuyant sur les processus psychiques particuliers au travail de tre´pas, nous nous attacherons a` dećrire les modalite´s de l’ećlosion du passionnel dans la relation the´rapeutique avec ces patients.

Mots cle´s :Psychanalyse – Soins palliatifs – Transfert passionnel – Angoisse de castration – Clivage du moi

Abstract:Little psychoanalytical research has specifically dealt with transference and counter-transference relationships in the field of palliative care where the patient is involved in living a previously lost ‘‘battle’’. By relying on the particular psychic processes in the area of demise, we shall attempt to describe the methods for revealing the passionate aspects in therapeutic relationships with these patients.

Keywords: Psychoanalysis – Palliative care – Passionate transference – Castration anxiety – Splitting of ego

Introduction

La discipline des soins palliatifs interroge, plus que toute autre, la dialectique me´decine- psychanalyse, et cela plus

particulie`rement dans l’articulation existant entre le corps organique et le corps e´rotique [2,7] notamment la` ou` « la me´decine a tendance a` exclure les non-dits et les enjeux inconscients [6] ». Dans le champ de la psycho-oncologie, la position du psychologue clinicien consiste a` accueillir la demande en prenant en compte les singularite´s propres du patient afin de le soutenir par ce travail original dans une activite´ psychique qui ne se re´signe pas a` mourir avant l’heure.

La relation the´rapeutique se de´veloppe dans son aspect fusionnel aussi bien que dans ses qualite´s de moi auxiliaire et de support identificatoire. Mais la` ou`, dans un fantasme de paradis perdu, le patient investit le clinicien comme un objet total re´parateur, le the´rapeute s’appuie sur le cadre et sur le discours de ce sujet afin de maintenir et de garantir une diffe´renciation au travers de ses interpre´tations [10]. Le dećalage entre la temporalite´ psychique du the´rapeute, qui structure sa position subjective et le temps reél de l’e´volution somatique du patient, peut lui faire traverser des mouvements de´pressifs, d’agressivite´ ou de culpabilite´, ceux-ci e´tant nećessaires au processus analytique. Le clinicien, comme dans toute cure, se doit d’eˆtre a` la fois « bien intentionne´ et mauvais parent [5] ». Il est sans cesse dans l’entre-deux de la passivite´ et de l’activite´, de la participation et de la distance, en somme entre identification et de´sidentification. Nous nous sommes interroge´s sur les particularite´s de ces prises en charge, sur les qualite´s de la relation transfe´rentielle lorsque le cadre doit s’organiser autour du lit du patient, et surtout sur les spećificite´s de la relation transfe´rentielle dans un contexte de mort annonceé. Traiter ces patients revient alors a` accepter d’eˆtre parfois passionne´ment investi par eux, rapport qui sera d’autant plus pe´rilleux que la modalite´ du terme de ce co-investissement passionnel fixe´ est la mort.

Anne ou comment vivre sans gue´rir

Anne est aˆge´e de 52 ans lorsque nous nous rencontrons pour la premie`re fois. Diagnostique´e tardivement, elle est

Delphine Libeaut (*) Psychologue clinicienne Hoˆpital Saint-Antoine

Service de pneumologie du Pr Lebeau 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine 75571 Paris Cedex 12

E-mail : libeautdelphine@aol.com

1Issu d’un travail de recherche intitule´ Le Transfert passionnel : une particularite´ de la relation the´rapeutique avec des patients en phase palliative, re´alise´ dans le cadre du DEA en me´decine scientifique, psychopathologie et psychanalyse a` l’universite´ Paris-VII.

Psycho-Oncologie (2008) 2: 49–52

©Springer 2008

DOI 10.1007/s11839-008-0063-3

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ope´reé d’une tumeur du rectum, ope´ration qui sera suivie d’une chimiothe´rapie associeé a` une radiothe´rapie. Rapi- dement, son cance´rologue deće`le un envahissement me´tastatique au niveau du foie, il ope`re donc une ablation partielle censeé endiguer la prolife´ration. Quelques mois plus tard, a` l’issue d’un scanner de controˆle, les me´decins de´tectent des me´tastases pulmonaires et une taˆche suspecte au niveau de la cicatrice he´patique. Une chimio- the´rapie est alors prescrite, les me´decins souhaitant contenir la disse´mination me´tastatique. C’est dans ce contexte que je vais faire la rencontre d’Anne qui vient a`

l’hoˆpital une fois par semaine pour suivre son protocole chimiothe´rapeutique. Elle avait alors clairement formule´

une demande de psychothe´rapie.

Investissement transf e´ rentiel et angoisse de castration

Les premiers mois de la prise en charge ont e´te´ significatifs de l’instauration d’un investissement transfe´rentiel massif avec au premier plan une symptomatologie de´pressive associeé a` la preé´minence d’angoisse de perte. Les the`mes aborde´s par Anne se situent dans le registre de la demande d’e´tayage narcissique ou` elle voudra s’assurer de ma pre´sence et de mon engagement aupre`s d’elle. Elle requiert aussi mon soutien pour mener a` bien son projet d’aller au Cameroun rejoindre Pierre, son compagnon parti en mission dans ce pays. De`s les premie`res seánces, Anne e´voque sa solitude dans la maladie, son sentiment d’eˆtre exclue du reste du monde, ainsi que sa volonte´ de prote´ger ses enfants (aˆge´s de 33 et 35 ans) de ses angoisses et de ses affects de´pressifs. Comme une clause a` ajouter a` notre contrat the´rapeutique, elle me demandera de ne pas la

« laisser tomber » quoi qu’il lui arrive. Chacune de nous est alors consciente de cet engagement re´ciproque, comme des enjeux de cette relation « a` la vie, a` la mort ». Dans ce

« mirage transfe´rentiel », Anne me demande de me perdre avec elle tout en voulant me prote´ger par peur de me perdre. La relation transfe´rentielle est investie de manie`re privile´gieé : elle me demande aussi l’exclusivite´ de ma pre´sence qui viendrait la porter et ainsi contrer la menace de castration qui, pour reprendre les propos de Winnicott [11], permet a` l’enfant lorsqu’il e´prouve cette angoisse de continuer a` vivre. La castration ultime que repre´sente la vie comme « petite chose qui peut se de´tacher du corps » [4] est, de fait, au cœur de la relation the´rapeutique. Les mećanismes mis en place pour l’e´viter sont de l’ordre soit du deńi, du clivage, soit d’une re´gression vers un infantile tre`s archaı¨que. La re´gression du malade en fin de vie, si souvent observeé, pourrait alors correspondre a` la reáctualisation du de´sir inconscient de reconstituer la dyade me`re/enfant a` laquelle re´pond l’infantilisation fre´quente de ces patients. Dans ce contexte, la relation transfe´ro-contre-transfe´rentielle peut faire figure de relation passionnelle : avec la mort de l’autre comme de´gage- ment et l’ideálisation comme support de l’investissement libidinal. Anne m’interpelle sur sa maladie mais elle

n’e´laborera aucune hypothe`se causaliste sur la survenue de ce cancer : elle ne croit qu’en la gue´rison. Sa seule appre´hension reste la souffrance physique, sa de´tresse psychique est palpable. Elle oscille entre la cole`re et la compre´hension, la culpabilite´ se de´voilant de`s qu’elle e´voque sa vie affective et familiale.

Travail de tr e´ pas [8]

Le second semestre de la prise en charge a d’une part e´te´

marque´ par une aggravation de son e´tat geńe´ral avec un affaiblissement conside´rable, une leveé de l’e´tat de´pressif mais aussi une majoration de son angoisse d’eˆtre abandonneé dans un contexte ou` lui a e´te´ annonceé la le´talite´ du pronostic. Ce savoir a mobilise´ chez Anne des forces insoupçonneés mises au service de sa volonte´ de lutter. Il s’agit pour elle d’apprendre a` vivre sans gue´rir ; elle ne peut plus avoir recours a` l’illusion d’un miracle, reálite´ qui la plonge dans un hyperinvestissement du pre´sent et de ce qui reste a` la porteé de son regard. Le processus d’ideálisation, associe´ a` un re´trećissement de son champ d’investissement relationnel, voit le jour. Anne s’interrogera ainsi sur sa relation avec son compagnon installe´ en Afrique. Elle ne parvient plus a` l’investir car il est « hors de son regard ». Ses angoisses se fixent sur l’analite´ (eˆtre sale, ne plus sentir ses sphincters, sentir mauvais) tandis qu’elle reínvestit certaines parties visibles de son corps en acceptant les services esthe´tiques propose´s par l’hoˆpital. Elle parle beaucoup pour rattraper ce temps he´mophile. Son moi se clive alors pour faire face a` une reálite´ dangereuse, face a` une revendication pulsionnelle trop puissante, a` l’acme´ de ses angoisses de castration. La menace de castration fait aussi figure d’inquie´tante e´trangete´ pour elle, face a` ce qu’elle a toujours redoute´ et qui la menace aujourd’hui distinctement. Les enjeux narcissiques et libidinaux de tels mećanismes se situent du coˆte´ de la re´gression a` l’e´tat originel de fusion avec la me`re. Re´gression soutenue par des fantasmes oraux archaı¨ques pour maintenir le deńi de la castration, et par la`

meˆme tenir a` l’ećart le principe de reálite´. Le temps est souvent suspendu et fixe´ a` la pre´sence de cet autre e´lu par le sujet menace´ par la perte. Se sentant narcissiquement menaceé par la maladie, elle me dira plusieurs fois se re´pe´ter inte´rieurement mes interventions pour les garder, mes paroles faisant office de suture de cette he´morragie narcissique et de pare-excitation face a` l’angoisse de castration. Il ne s’agit aucunement de la laisser se refermer sur elle-meˆme jusqu’a` ce qu’elle atteigne un degre´ d’excitation ze´ro (la mort en tant que castration ultime) mais de l’aider a` vivre jusqu’au bout en soutenant ses pulsions de vie dans le sens d’un narcissisme protecteur de la vie. Le travail de tre´pas effectue´ par Anne ressemble a` un retour a` la passion originaire avec ce statut d’exception qu’elle me donne : a` la fois me`re, sœur, enfant, amie, compagne dans un rapport spećulaire narcissique « l’objet se re´ve´lant au moment ultime de l’agonie [1] ». Ainsi, le travail de tre´pas pourrait s’apparenter a` un dernier e´lan passionnel qui

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permettrait au sujet de mettre en sce`ne son ideál d’objet d’amour en fusionnant avec le the´rapeute. Il peut alors vivre l’illusion de retrouver cet objet a` jamais perdu, illusion nećessaire au maintien du de´sir, et donc de la vie. A` cette pe´riode, certaines seánces seront comme des litanies du quotidien ou` Anne re´pertorie chaque geste reálise´ en me les relatant sous forme de souvenirs d’enfance. Comme si le pre´sent e´tait imme´diatement rele´gue´ dans un passe´ de´ja`

construit. Elle s’e´meut de chaque instant ve´cu, elle les vit comme un sursis, un surplus de temps, elle se sent de´pourvue d’imagination. Anne se re´fe`re ainsi souvent au pre´sent, mais tout en me racontant ses faits et gestes anodins, elle me regarde intense´ment, scrutant la moindre de mes re´actions.

Elle semble figeé dans une penseé-repos dans laquelle la preé´minence du registre scopique manifeste un mouvement d’absorption de l’autre pour remplir un vide ressenti.

Clivage du moi et transfert passionnel

Les derniers mois ont vu e´merger des mećanismes projectifs associe´s a` un clivage du moi ainsi qu’au de´ploiement d’un transfert passionnel. Ce clivage ramenant a` une double position de reconnaissance et de deńi de la castration, entre introjection symbolique et projection imaginaire. Mouve- ment de balancier autour d’une meˆme dialectique : la vie en elle, la mort en moi, la vie en moi, la mort en elle. Le flottement des limites de mon moi servant a` accueillir les mate´riaux mortife`res dont Anne souhaite se de´barrasser. Elle parlera de l’agonie redouteé, de l’inconscience, de la douleur, de ses obse`ques, de la musique bre´silienne qu’elle aimerait y entendre, des veˆtements achete´s cet e´te´ pour elle et qu’elle ne mettra plus mais choisis pour que ses amies et sa fille puissent se les partager a` son deće`s. Elle me demandera a`

nouveau de ne pas l’abandonner, de me tenir pre`s d’elle, avec elle pour maintenir le lien entre conscience et inconscience, entre vie et mort. Cette requeˆte laisse supposer qu’elle me conside`re a` cet instant comme un objet vivant susceptible de la reánimer, mais aussi de mourir avec elle. Elle parle de sa vie qu’elle voudrait ećrire mais qu’elle n’ose coucher sur le papier de peur de prećipiter sa fin. Les paroles eńonceés et adresseés restent narcissiquement moins menaçantes qu’une formulation ećrite ; ses capacite´s sublimatoires e´tant entra- veés par l’angoisse d’un temps hypothe´que´, ses possibilite´s creátrices se jouent alors dans le transfert, par la parole qu’elle a choisie comme moyen de se sentir « sujet de la parole et du langage [3] ». En me fećondant par ses paroles, Anne a l’illusion de me faire sujet d’elle-meˆme, prolongement de son eˆtre s’inscrivant dans un au-dela` ou` elle ne sera plus.

Elle consacrera les dernie`res se´ances a` parler de « nous ».

Elle e´voque la distance ne´cessaire pour pouvoir s’appuyer ; elle souligne ainsi l’importance du vouvoiement entre elle et moi, et dans le meˆme temps elle me dit qu’elle souhaiterait que je sois toujours la`, pre´sente physiquement. La distance pour se projeter en moi et la proximite´ pour fusionner avec moi. En miroir de la mort annonce´e, dans une bataille perdue d’avance pour le sujet devant sa castration, le « plus rien a` perdre » que

l’on entend dans les moments critiques d’une vie prend ici tout son sens : tout est a` gagner dans l’expression excessive d’amour comme de haine, reste a` trouver un autre capable de le supporter. Cette incandescence installe´e dans la relation transfe´ro-contre-transfe´rentielle se voit accompagne´e de mouvements psychiques de retrait, voire de moments de´pressifs qui viennent contrebalancer l’excitation pulsionnelle. Elle me remercie a` la fois de maintenir cette distance qui lui permet de projeter a` moindre culpabilite´ des aspects destructeurs et mortife`res, et dans un meˆme temps me demande de ne pas lui faire supporter ma crainte de la perdre.

Se sentant effracte´ par l’annonce de sa mort prochaine, le moi d’Anne emprunte les qualite´s de mon moi afin de conserver sa cohe´sion. Pendant les dernie`res semaines, la dureé des seánces s’amplifie, les appels te´le´phoniques sont re´pe´te´s, les reˆves, rares les premiers mois, sont devenus de plus en plus nombreux avec une proble´matique narcissique marqueé par des angoisses de morcellement. Ses cauchemars sont hante´s par des insectes qui viendraient la de´vorer et par son incapacite´ a` lutter contre leur cannibalisme, son corps s’apparentant alors un cadavre. Ses craintes relatives a` ce corps-cadavre sont ainsi projeteés sur moi, voulant aussi me de´vorer en me demandant une pre´sence infinie a` travers laquelle je la prote´gerais dans le meˆme temps de la de´voration de la mort en e´tant moi aussi de´voreé par ces insectes. Le transfert a creé´ un « mirage » ou` elle et moi sommes peu diffe´rencieés, de telle manie`re que nos identite´s semblent interchangeables. Fusion, symbiose passionnelle, ideálisation massive inscrites dans le fantasme du double [9], ici incarne´

par le the´rapeute qui se fait a` la fois miroir, support projectif, moi ide´al, corps sain et Autre immortel. Anne a cherche´ et a fac¸onne´ un double qui lui survivra, double d’elle-meˆme projete´

dans l’autre. Les derniers jours avant son deće`s sont marque´s par une importante confusion spatio-temporelle lieé a` une atteinte neurologique, Anne est confuse et en queˆte de fusion, elle me te´le´phone pour savoir si je vais bien venir alors que je viens tout juste de la quitter. Elle pleure, se plaint de la douleur physique. De`s qu’elle « de´fusionne », elle se sent mal ; la douleur physique est majoreé par un sentiment de perte et par la crainte d’une se´paration qui se profile. Dans la reáctualisa- tion d’une proble´matique œdipienne, elle me reproche de`s lors mon absence et mes investissements exte´rieurs, le transfert passionnel ayant fige´ « l’e´ternite´ dans l’instant [4] ». Pour Anne, m’appeler a` cet instant-la` est une manie`re de creér ma pre´sence, mais aussi de fantasmer que je peux mourir avec elle.

Il faut lui assurer qu’elle n’est pas seule, le te´le´phone lui permettant de me reconstituer autour de ma voix.

Anne est morte quelques jours plus tard des suites d’une neuropathie he´patique.

Pour conclure

L’histoire clinique d’Anne souligne l’importance de la re´actualisation de l’angoisse de castration – comme l’appre´- hension particulie`re de la temporalite´ – qui ont e´te´, a` mon sens, les de´clencheurs d’un investissement passionnel

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atypique. Aussi la place donne´e a` l’angoisse de castration paraıˆt-elle pertinente dans les cures avec des patients atteints de troubles organiques. Ces derniers sont en effet syste´matiquement projete´s dans une menace de perte de`s l’annonce du diagnostic me´dical, que celui-ci mette en pe´ril ou non leur vie. Les remaniements psychiques conse´cutifs a` une menace directe faite a` l’inte´grite´ corporelle de ces patients sont guide´s et traverse´s par les processus infantiles.

Dans ces tableaux cliniques, la pre´dominance de la proble´matique pre´geńitale est significative de l’angoisse de perte e´prouveé, ainsi que des mećanismes mis en place pour ignorer la menace de castration. Cette dernie`re est ample- ment e´voqueé par les patients comme me´taphore de la perte de la vie. Dans ce contexte faisant re´fe´rence au statut de mortel, la vie devient le symbole meˆme d’un phallus auquel il faudra renoncer. Ainsi, les mećanismes de clivage et d’identification projective sont-ils subse´quents de l’actualisation de l’angoisse de castration qui, elle-meˆme, a induit une modification du rapport au temps. Comme nous l’avons de´veloppe´ dans ce travail, la passion s’inscrit bien dans une de´marche de´sespe´reé afin d’ignorer cette mortalite´ possible, et attendue. Dans les derniers instants, la vie se de´ploie avec autant de force et de naturel qu’a` ses de´buts, c’est-a`-dire dans tous ses paroxysmes, ses exigences, ses paradoxes ou ses errements. Dans ce contexte, le clinicien doit aussi

accepter la sentence du re´el – la mort – qui vient brutalement dissoudre la relation the´rapeutique.

Re´fe´rences

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« cas Byron ». In: De la passion. PUF, Petite bibliothe`que de psychanalyse, Paris, pp. 63-80

2. Dejours C (1986) Le corps entre biologie et psychanalyse. Essai d’interpre´tation compare´e. Payot, Paris

3. Derzelle M, Dabouis G (2004) L’impense´ en soins palliatifs ou

« beaucoup de bruit pour rien... ». In: Passion, Amour, Transfert.

Cliniques me´diterrane´ennes 69: 250-68

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5. Gantheret F (1999) Au cœur de l’amour, cela. In: De la passion. PUF, Petite bibliothe`que de psychanalyse, Paris, pp. 81-110

6. Guillaumin J (1998) Transfert et contre-transfert. PUF, Coll.

Perspectives psychanalytiques, Paris

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Cahier de psychologie clinique 1: 68-80 8. Leclaire S (1968) Psychanalyser. Seuil, Paris

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10. M’uzan M de (1982) Dernie`res paroles. In: Nouvelle Revue de psychanalyse 23: 117-30 Gallimard

11. Neyraut M (1974) Le transfert. PUF, Paris

12. Winnicott DW (2004) La crainte de l’effondrement et autres situations cliniques. Gallimard, Paris

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