Ciprofloxacine/fluocinolone pour traiter les otites moyennes en présence de tubes de tympanostomie

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Mukherjee, M.D., F.A.C.C., Yale School of Medicine ; Dan M. Roden, M.D., Vanderbilt University School of Medicine ; F. Estelle R. Simons, M.D., University of Manitoba ; Jordan W. Smoller, M.D., Sc.D., Harvard Medical School ; Neal H. Steigbigel, M.D., New York University School of Medicine ; Arthur M.F.Yee, M.D., Ph.D., F.A.C.R., Weil Medical College of Cornell University. SENIOR ASSOCIATE EDITORS : Donna Goodstein, Amy Faucard. ASSOCIATE EDITOR : Cynthia Macapagal Covey. EDITORIAL FELLOW : Esperance A.K.Schaefer, M.D., M.P.H., Harvard Medical School. MANAGING EDITOR : Susie Wong. ASSISTANT MANAGING EDITOR : Liz Donohue.

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TRADUCTION ET ADAPTATION DE L’ÉDITION FRANÇAISE : D^r Pierre-Alain Plan, Grandson.

Egalement dans ce numéro :

Ameluz pour traiter les kératoses actiniques ... p. 2

Poudre de nitroglycérine sublinguale ... p. 4 En bref – Phentermine pour perdre du poids ... p. 5 En bref – IPP et torsades de pointes ... p. 5 Addendum : Statines en prévention primaire des maladies cardiovasculaires ... p. 6

Ciprofloxacine/fluocinolone

pour traiter les otites moyennes en présence de tubes de tympanostomie

La FDA des Etats-Unis a approuvé l’Otovel (USA ; non commercia- lisé – F, CH, B), une combinaison de ciprofloxacine à 0,3 %, un anti- biotique de la famille des fluoroquinolones, et d’acétonide de fluocinolone à 0,025 %, un corticostéroïde, pour le traitement de l’otite moyenne aiguë en présence d’un tube de tympanostomie (OMAT) chez les enfants âgés de ≥ 6 mois. C’est la seconde combinaison fluoroquinolone/corticostéroïde homologuée dans cette indication ; la combinaison ciprofloxacine à 0,3 %/dexaméthasone à 0,1 % (Ciprodex – USA ; Ciloxadex – F ; non commercialisé – CH, B) est disponible depuis plusieurs années. En décembre 2015, une suspension de ciprofloxacine à 6 % (Otiprio – USA ; non commercialisé dans cette forme galénique et dosage – F, CH, B) a été approuvée pour le traitement otique des otites séreuses bilatérales pour les enfants lors de la pose de tubes de tympanostomie.¹

TRAITEMENT STANDARD – L’insertion de tubes de tympanos- tomie est une intervention chirurgicale fréquente chez les enfants qui présentent des otites moyennes aiguës ou des otites séreuses récidivantes. L’otorrhée, principalement due à une infection bacté- rienne, est la complication la plus fréquente associée aux tubes de tympanostomie. Les antibiotiques topiques sont préférables aux antibiotiques oraux pour traiter l’otorrhée aiguë non compliquée asso- ciée aux tubes de tympanostomie parce qu’ils se sont montrés plus efficaces, plus sûrs et moins enclins à promouvoir une résistance bactérienne.² L’ajout d’un corticostéroïde topique peut augmenter le taux de guérison.³

MÉCANISME D’ACTION – La ciprofloxacine agit contre la plupart des souches pathogènes généralement impliquées dans les OMAT, y compris Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus et Pseudomonas aerugi- nosa.² Les corticostéroïdes comme l’acétonide de fluocinolone pos- sèdent des effets anti-inflammatoires qui peuvent diminuer les sécrétions dans l’oreille moyenne.

PHARMACOCINÉTIQUE – Les analyses d’échantillons sanguins de 30 enfants âgés de 6 mois à 12 ans présentant une OMAT traitée avec l’Otovel pendant 7 jours dans les études cliniques ont révélé des concentrations plasmatiques détectables de ciprofloxacine dans un

seul échantillon, qui avait été prélevé chez un patient avec une OMAT bilatérale ; tous les autres échantillons provenaient d’enfants avec une OMAT unilatérale. L’acétonide de fluocinolone n’a été détecté dans aucun des échantillons sanguins.

ESSAIS CLINIQUES – La combinaison de ciprofloxacine à 0,3 % et d’acétonide de fluocinolone à 0,025 % a été comparée à ses composants individuels dans deux études randomisées en double aveugle, non publiées mais résumées sur la notice insérée dans l’emballage, portant sur 662 patients âgés de 6 mois à 12 ans présentant une OMAT. La durée médiane du traitement était de 7 jours. Dans les deux études, le temps médian jusqu’à disparition de l’otorrhée (cri- tère de jugement primaire) a été significativement plus court avec la combinaison en comparaison de la ciprofloxacine ou de l’acétonide de fluocinolone seuls. Significativement plus de patients traités avec la combinaison ciprofloxacine/acétonide de fluocinolone n’avaient plus d’otorrhée au jour 22 en comparaison de ceux qui avaient reçu un des deux médicaments seuls (voir tableau ci-dessous).

Vol. 39 N^o 1 (ML USA N^o 1509) 6 janvier 2017

Etudes cliniques lors d’OMAT

Traitement Temps médian

jusqu’à disparition de l’otorrhée

Taux de disparition de l’otorrhée

au jour 22 Etude 1 (n = 331)

Ciprofloxacine/acétonide

de fluocinolone 3,75 jours * 79 % *

Ciprofloxacine 7,69 jours 67 %

Acétonide de fluocinolone NR 48 %

Etude 2 (n = 331) Ciprofloxacine/acétonide

de fluocinolone 4,94 jours * 78 % *

Ciprofloxacine 6,83 jours 69 %

Acétonide de fluocinolone NR 44 %

NR : pas de résultats car le nombre de patients avec otorrhée dépassait celui des patients sans otorrhée au jour 22.

* Différence statistiquement significative vs ciprofloxacine ou acétonide de fluocinolone seuls.

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Dans une autre étude, 590 patients de ≥ 7 ans avec une otite ex- terne diffuse (otite des piscines) ont été randomisés pour recevoir le traitement avec la combinaison de ciprofloxacine à 0,3 % et l’acéto- nide de fluocinolone à 0,025 % ou la ciprofloxacine à 0,3 % seule.⁴ Le dosage pour les deux traitements était de 4-6 gouttes instillées dans le canal auditif toutes les 8 heures pendant 8 jours. Une guérison cli- nique (score de 0 pour les symptômes otalgie, œdème et otorrhée à la fin du traitement), le critère de jugement primaire, a été rapportée chez 80 % des patients qui avaient reçu la combinaison ciprofloxacine/acétonide de fluocinolone et 71 % de ceux qui avaient reçu la ciprofloxacine seule, une différence statistiquement significative. La combinaison n’a pas été approuvée par la FDA pour le traitement de l’otite externe aiguë.

EFFETS INDÉSIRABLES – La ciprofloxacine et l’acétonide de fluo- cinolone sont tous deux bien tolérés lorsqu’ils sont appliqués locale- ment. L’utilisation de la combinaison est contre-indiquée chez les patients présentant des infections virales ou fongiques du canal auditif externe.

GROSSESSE ET LACTATION – L’absorption systémique de la combinaison ciprofloxacine/acétonide de fluocinolone après administration otique est négligeable. On ne s’attend pas à ce que l’utilisation de la combinaison expose le fœtus ou le nouveau-né allaité à l’un ou l’autre des médicaments.

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION – L’Otovel est disponible en flacons à dose unique délivrant l’équivalent de 0,75 mg de ciprofloxacine et 0,0625 mg d’acétonide de fluocinolone pour 0,25 ml de

solution. Le dosage recommandé est un flacon instillé deux fois par jour dans la ou les oreilles affectées pendant 7 jours. Pour prévenir les vertiges résultant de l’instillation d’une solution froide, les flacons d’Otovel doivent être réchauffés dans la paume de la main pendant 1-2 minutes avant utilisation. La tête de l’enfant penchée sur le côté, le soignant doit vider le contenu du flacon dans l’oreille affectée et exercer 4 mouvements de pompe sur le tragus pour aider le médica- ment à atteindre l’oreille moyenne. L’enfant doit rester immobile pendant 1 minute après l’administration.

CONCLUSION – Une solution otique contenant de la ciprofloxacine à 0,3 % et de l’acétonide de fluocinolone à 0,025 % est plus efficace que chacun de ses deux composants seuls pour diminuer l’otorrhée chez les enfants avec une otite moyenne aiguë associée à un tube de tympanostomie. Reste à la comparer dans cette indication aux autres produits otiques contenant une fluoroquinolone.

Références

1. Ciprofloxacine pour l’insertion de tubes de tympanostomie. Med Lett Drugs Ther, édition française 2016;38:83.

2. Rosenfeld RM, et al. Clinical practice guideline: tympanostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 149 (1 Suppl):S1.

3. Chee J, et al. Topical versus oral antibiotics, with or without corticoste- roids, in the treatment of tympanostomy tube otorrhea. Int J Pediatr Oto- rhinolaryngol 2016;86:183.

4. Lorente J, et al. Ciprofloxacin plus fluocinolone acetonide versus ciprofloxacin alone in the treatment of diffuse otitis externa. J Laryngol Otol 2014;128:591.

Quelques spécialités otiques contenant une fluoroquinolone pour traiter l’otite moyenne

Médicament Dosage et forme galénique Posologie

France

€

Coût ¹ Suisse

CHF (€) Belgique

€ Ciprofloxacine

Otiprio² – USA : non commercialisé dans

cette forme galénique et dosage – F, CH, B Suspension à 60 mg/ml (6 %)

en flacons unidoses 1 ml en instillation transtympa-

nique dans chaque oreille – – –

Ciprofloxacine

Ciloxan 0,3 % – F, B ; non commercialisé

dans cette indication – CH Solution pour instillation auriculaire à 3 mg/ml (3 %) en flacons de 5 ml

4 gouttes dans l’oreille atteinte

2 ×/jour pendant 7-10 jours 5.38 – 7.30

Ciprofloxacine/dexaméthasone Ciprodex⁴ – USA ; Ciloxadex – F ;

non commercialisé – CH, B Suspension pour instillation auriculaire à 3 mg/1 mg par ml (0,3 % / 0,1 %) en flacons compte- gouttes de 5 ml

4 gouttes dans l’oreille atteinte

2 ×/jour pendant 7 jours 2.67 – –

Ciprofloxacine à 0,3 % / acétonide de fluocinolone à 0,025 %

Otovel⁴ – USA ; non commercialisé – F, CH, B Solution à 0,3 %/0,025 %

en flacons unidoses de 0,25 ml ⁵ 0,25 ml dans l’oreille atteinte

2 ×/jour pendant 7 jours – – –

Ofloxacine

Oflocet⁴ – F ; non commercialisé – CH :

non commercialisé dans cette indication – B Solution auriculaire à 1,5 mg/0,5 ml (0,3 %) en flacons unidoses de 0,5 ml (20 unidoses)

Instiller matin et soir la totalité du contenu du récipient unidose (soit environ 10 gouttes) dans le conduit auditif de l’oreille atteinte pendant 10 jours.

4.29 – –

Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations et les posologies disponibles en Europe francophone.

1. Prix d’un flacon ou d’un emballage complet. Taux de change : 1 € = 1.10 CHF.

2. L’Otiprio est approuvé par la FDA pour le traitement des enfants présentant une otite séreuse bilatérale lors de la pose de tubes de tympanostomie.

3. Des seringues et des aiguilles en nombre suffisant pour traiter les deux oreilles sont incluses dans les emballages d’Otiprio.

4. Le Ciprodex est approuvé par la FDA pour le traitement de l’otite moyenne aiguë chez les enfants porteurs d’un tube de tympanostomie. Le Ciprodex est aussi approuvé pour le traitement de l’otite externe aiguë. L’ofloxacine à 0,3 % est aussi approuvée pour le traitement de l’otite externe et de l’otite moyenne suppurative chronique chez les patients avec des tympans perforés.

5. L’Otovel est vendu en emballages contenant 14 flacons unidose.

Ameluz pour traiter les kératoses actiniques

La FDA des Etats-Unis a approuvé une formulation de gel à nano- émulsion de chlorhydrate d’acide aminolévulinique à 10 % (AAL ; Ameluz – CH, B ; non commercialisé – F), un photosensibilisateur de type porphyrine, pour une utilisation en combinaison avec une

lampe de thérapie photodynamique (TPD) à spectre étroit en lumière rouge (BF-RhodoLED), pour le traitement des kératoses actiniques (KA) légères à modérées du visage et du cuir chevelu. Une solution d’AAL à 20 % (Levulan Kerastick – USA ; non commercialisé – F, CH, B) approuvée pour une utilisation avec une TPD en lumière bleue (BLU-U) est disponible aux Etats-Unis depuis 2002.¹

KÉRATOSES ACTINIQUES – Fréquentes chez les personnes âgées au teint clair ayant été longuement exposées au soleil, les KA sont