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Riboflavine et rayons ultraviolets pour traiter le kératocône
La FDA des Etats-Unis a approuvé les solutions ophtalmiques de riboflavine 5’-phosphate dans du dextran à 20 % (Photrexa Vis- cous – USA ; non commercialisé – F, CH, B) et de riboflavine 5’-phos- phate seule (Photrexa – USA ; non commercialisé – F, CH, B) pour une utilisation avec les rayons ultraviolets (UVA) (Système KXL) pour le traitement de réticulation (cross-linking) du collagène cornéen de deux maladies de la cornée : le kératocône progressif et l’ectasie cor- néenne secondaire à une chirurgie réfractive. C’est le premier traite- ment par réticulation du collagène (CXL ; corneal cross-linking) à être homologué par la FDA.
LA MALADIE – Le kératocône est un amincissement non inflam- matoire de la cornée dont l’incidence est d’environ 1 pour 1750. Il sur- vient habituellement dans l’adolescence et évolue pendant une à deux décennies.1 La présentation de la maladie est variable, allant d’un as- tigmatisme myopique nécessitant seulement des lunettes de correc- tion à un amincissement significatif du stroma cornéen, une protrusion de la cornée en forme de cône et des cicatrices cornéennes.
L’ectasie cornéenne est un effet indésirable rare pouvant survenir après une chirurgie réfractive. Comme le kératocône, l’ectasie cor- néenne se caractérise par un amincissement progressif de la cornée et une baisse de l’acuité visuelle. On estime qu’elle survient à un taux de 0,04 à 0,6 % après une kératomileusie in situ au laser (LASIK ; laser-assisted in situ keratomileusis) et elle s’est aussi produite après une photokératectomie réfractive (PRK).2,3
TRAITEMENT STANDARD – Au stade précoce du kératocône, la vision peut généralement être corrigée par le port de lunettes. Les lentilles cornéennes souples peuvent aussi temporairement offrir une acuité visuelle fonctionnelle aux patients avec un kératocône léger. Avec un astigmatisme irrégulier et une déformation de la cornée plus avancés, les lentilles souples n’arrivent plus à corriger la vision et des lentilles cornéennes rigides perméables aux gaz (RPG) deviennent nécessaires. Les lentilles RPG peuvent être difficiles à adapter, mais elles offrent souvent une excellente acuité visuelle pendant de nombreuses années aux patients qui les supportent. Des segments d’anneaux intracornéens (Intacs) peuvent être implantés chirurgicalement dans le stroma cornéen pour supporter le cône cornéen et aplanir le centre de la cornée. Ils peuvent améliorer la vision et la tolérance aux lentilles cornéennes et ainsi retarder la né- cessité d’une greffe de cornée, mais la stabilité à long terme du ré- sultat est incertaine.4 Jusqu’à 20 % des yeux kératocôniques nécessitent finalement une greffe de cornée.
RÉTICULATION DU COLLAGÈNE CORNÉEN – Le but de la réticu- lation (cross-linking) est de renforcer les fibres du collagène qui main- tiennent la cornée en place et l’empêchent de se bomber.5 La riboflavine agit comme un catalyseur de l’effet de la lumière lors du procédé de réticulation. Combinée à une irradiation par rayons UVA, elle induit la formation de liaisons covalentes entre les fibres du col- lagène cornéen par photopolymérisation. Ce procédé de réticulation augmente la résistance et la stabilité du stroma cornéen.
L’INTERVENTION – L’étape initiale de la réticulation est le débride- ment de l’épithélium cornéen, qui agit comme une barrière contre l’absorption de la riboflavine. Après le retrait de l’épithélium, une goutte de Photrexa Viscous est instillée dans l’œil toutes les 2 mi- nutes (pendant au moins 30 minutes) jusqu’à ce qu’une coloration jaune soit détectée dans la chambre antérieure, indiquant qu’une sa- turation suffisante en riboflavine a été atteinte. Une fois cette colora- tion jaune observée, l’épaisseur de l’épithélium cornéen est
mesurée. Si l’épaisseur cornéenne est < 400 microns, 2 gouttes de Photrexa sont instillées toutes les 5-10 secondes jusqu’à atteindre
≥ 400 microns. La cornée est alors irradiée avec les rayons UVA pen- dant 30 minutes en utilisant le système KXL pendant que l’instillation de Photrexa Viscous est poursuivie toutes les 2 minutes.
ESSAIS CLINIQUES – L’homologation par la FDA du Photrexa Vis- cous et du Photrexa pour la réticulation du collagène était basée sur les résultats de 3 études non publiées, randomisées, ouvertes et contrôlées par intervention factice portant sur un total de 384 pa- tients âgés de ≥ 14 ans présentant un kératocône évolutif (études 1 et 2) ou une ectasie cornéenne secondaire à une chirurgie réfractive (études 1 et 3). Les patients ont reçu un traitement unique puis ont été suivis pendant 12 mois. Ceux ayant bénéficié de la réticulation du collagène ont obtenu des réductions significatives de la courbure cornéenne à 6 et 12 mois en comparaison de l’intervention factice ; ces améliorations étaient généralement corrélées à des améliora- tions de la meilleure acuité visuelle corrigée.6
EFFETS INDÉSIRABLES – Les effets oculaires indésirables fré- quents chez les patients traités par réticulation du collagène en raison d’un kératocône évolutif ou d’une ectasie cornéenne ont été des opacités cornéennes (brume), des stries cornéennes, des pertes de substance cornéennes, des kératites ponctuées, une photo- phobie, une sécheresse et des douleurs oculaires, une baisse de l’acuité visuelle et une vision trouble. La majorité des effets indési- rables ont disparu durant le premier mois, mais les pertes de subs- tance, les stries cornéennes, les kératites ponctuées, la photophobie, la sécheresse et les douleurs oculaires ainsi que la baisse de l’acuité visuelle ont parfois demandé jusqu’à 6 mois pour disparaître ; ce délai a été de 12 mois pour l’opacité cornéenne. A 12 mois, une opa- cité cornéenne était toujours présente chez 6 % des patients avec une ectasie cornéenne.
GROSSESSE – Aucune étude concernant les effets de la réticula- tion du collagène sur la reproduction n’a été effectuée. Cette inter- vention ne doit pas être effectuée chez les femmes enceintes.
DISPONIBILITÉ – Les solutions ophtalmiques de Photrexa Viscous et de Photrexa à 0,146 % sont fournies en boîtes de 10 seringues de 3 ml à usage unique. Le système KXL est disponible séparément.
CONCLUSION – La réticulation du collagène cornéen en utilisant la solution ophtalmique de riboflavine 5’-phosphate et une irradiation avec des rayons UVA (système KXL) a montré qu’elle ralentissait la progression et améliorait l’acuité visuelle chez des patients avec un kératocône évolutif ou une ectasie cornéenne secondaire à une chirurgie réfractive. On en sait pas dans quelle mesure cette mé- thode pourra éviter une greffe cornéenne aux patients.
Références
1. O’Brart DP. Riboflavin for corneal cross-linking. Drugs Today (Barc) 2016 ;52 :331.
2. Spadea L, et al. Corneal ectasia after myopic laser in situ keratomileusis : a long-term study. Clin Ophthalmol 2012 ;6 :1801.
3. Mastropasqua L. Collagen cross-linking : when and how ? A review of the state of the art of the technique and new perspectives. Eye Vis (Lond) 2015 ;2 :19.
4. Vega-Estrada A, Alio JL. The use of intracorneal ring segments in keratoco- nus. Eye Vis (Lond) 2016 ;3 :8.
5. Alhayek A, Lu PR. Corneal collagen crosslinking in keratoconus and other eye disease. Int J Ophthalmol 2015 ;8 :407.
6. FDA summary review. Photrexa Viscous and Photrexa, and KXL System.
Accesible à : www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2016/203324 Orig2s000SumR.pdf. Consulté le 8 juin 2017.
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