Techniques de radiothérapie

2.2.2.1. Radiothérapie externe

La radiothérapie externe est une technique de radiothérapie qui consiste à irradier une zone du corps contenant la tumeur à partir d’une source externe. Cette technique repose sur l’utilisation d’un faisceau, le plus souvent photonique, obtenu à partir d’un accélérateur linéaire d’électrons qui produit des faisceaux photoniques (rayons X) ou des électrons. Le protocole de traitement repose en général sur une dose hebdomadaire de 10 Gy à raison de 5 séances de 2 Gy par jour. La dose totale délivrée varie de 30 à 80 Gy en fonction du type de cancer. L’évolution des techniques d’imagerie et de modulation des faisceaux a permis le développement de nouvelles techniques de radiothérapie externe.

2.2.2.2. Radiothérapie conformationnelle 3D

La radiothérapie conformationnelle 3D repose sur l’accélération linéaire des électrons qui sont déviés par un aimant, ce qui permet ensuite de sélectionner et de filtrer l’énergie souhaitée. Cet aimant permet également de focaliser le faisceau qui arrive ensuite sur une cible en tungstène. Le faisceau d’électrons est ainsi transformé en faisceau de photons puis mis en forme par un collimateur primaire. La dose délivrée par la machine est ensuite contrôlée par une chambre

42 d’ionisation. Dans certains dispositifs, un collimateur multi-lames permet ensuite d’adapter la forme du faisceau au volume de la tumeur à cibler, en temps réel au cours de la séance. Elle permet de conformer, c’est-à-dire de déterminer avec précision le volume tumoral sur lequel diriger les rayons. Elle utilise des images en trois dimensions de la tumeur et des organes voisins, obtenues par scanner et parfois associées à d’autres examens d’imagerie (IRM, TEP…). Ces données permettent de calculer le plan de traitement du patient. La forme des faisceaux d’irradiation et la distribution des doses sont simulées par des logiciels, ce qui permet de délivrer des doses efficaces de rayons en limitant l’exposition des tissus sains. L’appareil qui tourne à 360° autour du patient délivre les faisceaux selon différentes orientations dirigées vers la tumeur. Les points d’entrée des rayonnements sont donc multipliés lors d’une séance et les doses concentrées dans la tumeur afin d’épargner les tissus sains. La position du patient doit être conservée sous l’appareil de radiothérapie et des systèmes de contention contribuent au ciblage au millimètre près de la tumeur. Cette technique a été utilisée dès ses débuts pour le traitement à visée curative des cancers ORL, du sein, du thorax et les lymphomes ; et plus récemment des tumeurs de la prostate, de l’abdomen, du pelvis, et de l’encéphale.

2.2.2.3. Radiothérapie par modulation d’intensité (IMRT)

La technique de radiothérapie externe la plus utilisée actuellement est la radiothérapie par modulation d’intensité. Cette technique de radiothérapie localisée permet de moduler l’intensité des faisceaux de radiations au cours de la séance. Elle constitue un grand progrès technologique et présente des avantages majeurs. Tout comme pour la radiothérapie conformationnelle, la dose de rayons est concentrée sur le volume de la tumeur cancéreuse, épargnant ainsi les tissus et organes sains. Elle permet de cibler les tumeurs de forme complexe et les effets secondaires de la radiothérapie s’en trouvent réduits, tout comme le risque de récidive tumorale.

2.2.2.4. Arc thérapie

Cette technique est une évolution de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité. Elle combine la modulation des lames du collimateur situées dans la tête de l’accélérateur à un mouvement circulaire du bras de l’appareil autour du patient. Pendant le traitement, le débit de dose, ainsi que la vitesse de rotation du bras sont modulés, ce qui permet la réalisation de traitements plus précis et plus rapides. L’arc thérapie est utilisée dans le traitement du cancer de la prostate, du sein, mais aussi dans des localisations ORL, cérébrales, abdominales ou encore dans la moelle osseuse. Une séance (du positionnement du patient à l’irradiation) dure en moyenne de 10 et 15 minutes pour la plupart des localisations.

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2.2.2.5. Radiothérapie guidée par l’image

Il s’agit d’un dispositif radiologique intégré à l’accélérateur d’électrons, ce qui permet de contrôler la position exacte de la zone à traiter d’une séance à l’autre.

2.2.2.6. Radiothérapie stéréotaxique

C’est une technique de haute précision, parfois appelée « radiochirurgie » basée sur l’utilisation de micro-faisceaux convergents afin d’irradier à haute dose de très petits volumes. Elle est utilisée pour traiter certaines tumeurs cérébrales ou ORL par exemple. Cette technique peut être réalisée soit à l’aide d’une machine dédiée, soit avec un accélérateur linéaire muni de cônes cylindriques de diamètre modulable. La radiothérapie stéréotaxique a considérablement évolué ces dernières années avec le développement du Cyberknife® et du Gammaknife®. Le Cyberknife® est une technique de radiochirurgie utilisant la robotique pour traiter les tumeurs du corps entier. Il consiste en un petit accélérateur linéaire, tenu par un robot capable de se déplacer dans toutes les directions possibles. Cela permet de focaliser la dose d’irradiation en minimisant l’impact sur les tissus sains avoisinants. Cette technique est indiquée pour traiter des tumeurs de taille limitée et dont la localisation ne permet pas la réalisation d’une radiothérapie "classique". La technique du Cyberknife® repose quant à elle sur des faisceaux de photons gamma produits par des sources de cobalt 60 et permet de traiter de petites tumeurs, en tenant compte de leur mouvement au cours du traitement afin d’administrer de très fortes doses de radiothérapie au niveau de la tumeur.

2.2.2.7. Tomothérapie

Cette technique couple un scanner et un accélérateur de particules miniaturisé. L'appareil tourne autour du patient, réalisant une irradiation en "spirale", pendant que la table se déplace longitudinalement : on parle d’irradiation hélicoïdale. Il est aussi capable de faire varier son ouverture au cours de l’irradiation, permettant ainsi une radiothérapie avec modulation d’intensité. Cette technique permet de traiter des tumeurs dont la localisation n’autorise pas la réalisation d’une radiothérapie classique. Cette radiothérapie hélicoïdale garantit au patient un meilleur ciblage du tissu tumoral à irradier, tout en réduisant les risques d'irradiation pour les organes sains à proximité. La tomothérapie est indiquée dans le traitement des cancers complexes de la sphère ORL, localement avancés, nécessitant de grands champs de traitement.

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2.2.2.8. Curiethérapie

La curiethérapie est une technique de radiothérapie mise au point à la Fondation Curie où une source radioactive scellée miniaturisée et mobile (Iridium 192 ou Cobalt 60) est positionnée précisément à l'intérieur ou à proximité immédiate du site tumoral, de façon temporaire, ou plus ou moins prolongée. La curiethérapie est couramment utilisée et efficacement dans le traitement des cancers du col de l'utérus, de la prostate, du sein ou de la peau. Dans le cancer des VADS, elle est indiquée dans le traitement de certaines tumeurs de petites tailles (lèvres, face…). Elle peut être utilisée seule ou en combinaison avec d'autres traitements comme la chirurgie, la radiothérapie externe et la chimiothérapie. Par ailleurs, elle présente, outre le fait de pouvoir être réalisée en ambulatoire, l’avantage d’irradier localement une zone en réduisant l’exposition des tissus sains voisins aux rayonnements et ainsi diminuer les effets secondaires indésirables graves.