3. ECLAIRAGES
3.4 Les revalorisations salariales des secteurs sanitaire, médicosocial et social
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Tableau 1 ● Périmètre des revalorisations1
Les principales modalités d’augmentation des rémunérations
Trois modalités sont distinguées : les revalorisations forfaitaires, les refontes des grilles de classification, et les mesures d’intéressement.
La principale modalité de hausse des rémunérations est la revalorisation forfaitaire, désignée aussi complément de traitement indiciaire (CTI). Ceci induit, en part de la rémunération, une hausse plus importante pour les bas salaires. Ainsi, les professionnels non médicaux des établissements de santé et des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) publics et privés non lucratifs ont bénéficié d’une revalorisation de 183 € nets par mois. La revalorisation a atteint 160 € dans le secteur privé lucratif. Les revalorisations dites « Laforcade », les extensions en LFSS et de février 2022 (dites « Castex ») ont étendu ces hausses forfaitaires. Pour les personnels médicaux des EPS, le pilier 1 des accords du Ségur pour l’essentiel traduite par une revalorisation de l’indemnité d’engagement de service public exclusif (IESPE). Sur l’ensemble des coûts induits par les revalorisations en 2023, le volet
forfaitaire représente deux tiers. Ces revalorisations majorent le salaire, et non les primes, ce qui se traduit par une acquisition de droits sociaux (notamment de retraites), en contrepartie d’une hausse des prélèvements sociaux (cf. encadré 3).
La deuxième modalité est la transformation des grilles de rémunération, et représente un quart des montants totaux. Il s’agit de mieux prendre en compte les spécificités de ces métiers en termes de niveau de qualification, de compétences, de contraintes liées à la continuité de l’activité, mais aussi d’ouvrir des perspectives de carrière plus rapides et mieux rémunérées. C’est le cas notamment de la revalorisation des catégories C à l’hôpital, ou de l’avenant 43 de la BAD. D’autres primes ont visé à mieux reconnaître l’investissement des soignants ayant des responsabilités d’encadrement.
La troisième modalité est l’intéressement. Ainsi, dans le cadre des accords du Ségur, une prime d’engagement collectif de 100 € nets par mois a visé à renforcer les projets d’équipe d’amélioration de la qualité des soins et à valoriser l’engagement collectif.
Cela représente environ 10% des montants totaux.
Graphique 1 ● Nombre de personnels revalorisés (en EPT), selon la vague de revalorisation
Lecture : les accords du Ségur de la Santé a revalorisé 1,5 million de personnels en équivalent temps plein (ETP). Source : DSS
1 Concernant les revalorisations annoncées lors de la conférence des métiers (dites « Castex »), la première partie, forfaitaire, est la seule
Revalorisation Etablissements couverts Métiers Statut
Ségur de la santé -
juillet 2020 ES et EHPAD Tous (sauf personnel médical en
EHPAD) Public et privé
Février : ESMS (SSIAD, ESMS PH) rattachés à un ES ou
EHPAD Soignants Public et privé
Mai : ESMS (SSIAD, ESMS PH), (co)financés par la
branche autonomie Soignants Public et privé
Avenant 43 de la branche de l'aide à domicile, oct 2021
Services et établissements rattachés à la branche de l'aide à domicile (SAAD, SSIAD, centres de soins infirmiers)
Tous Privé à but non
lucratif LFSS 2022, octobre
2021
Etablissements médicosociaux (ESMS PH, PA) financés
exclusivement CD Soignants Public et privé
Annonces du 18 février 2022 ("Castex")
ESMS
Etablissements sociaux relevant de l'Etat Collectivités territoriales
Personnel médical (EHPAD, ESMS PH, PMI), personnel socioéducatif (ESMS PH, aide sociale à l'enfance, logement, insertion), Aides à domicile des CCAS
Public et privé Laforcade, février et
mai 2021
Ségur 1 500 000
Castex 237 000
BAD 150 000
Laforcade, 86 000 LFSS, 23 000
3 • Eclairages
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Encadré 1 : ● Les métiers de l’accompagnement social et médico-social (« Care »)
En 2011, le secteur social et médico-social comprend une majorité de femmes : elles représentent plus de 83 % des salariés dans les établissements publics et 79 % dans les établissements privés. Les secteurs de l’aide à domicile et de l’accueil de jeunes enfants sont de loin les plus féminisés (95 % de femmes). Le temps partiel est répandu : il concerne un peu moins d’un salarié sur deux dans le secteur privé contre 30 % dans le public, contre un salarié sur cinq pour l’ensemble de l’emploi en France. Le temps partiel est en particulier élevé dans les secteurs de l’aide à domicile et de l’aide par le travail. En 2011, ce secteur fait partie de ceux dont la rémunération nette est la plus basse, même si les disparités sont importantes selon le type d’activité (Drees, 2014). Ainsi, dans les EHPAD, à fin 2015, 87% des personnels sont des femmes, et le temps de travail moyen est légèrement inférieur à 90%.
Le secteur est, par ailleurs, marqué par des difficultés de recrutement : en EHPAD, le renouvellement du personnel est ainsi fréquent, 15 % du personnel ayant moins d’un an d’ancienneté. Ce renouvellement s’avère difficile à gérer pour une partie de ces établissements puisque 44 % déclarent rencontrer des difficultés de recrutement, entraînant dans 63 % d’entre eux la présence de postes non pourvus depuis plus de six mois. C’est particulièrement le cas dans les EHPAD du secteur privé, dont la moitié se heurtent à des difficultés de recrutement. Ces difficultés concernent surtout les aides-soignants, pour lesquels 16 % de ces EHPAD ont des postes non pourvus (Drees, 2018).
Sources : Drees – ER 879 d’avril 2014 et ER 1067 de juin 2018.
Coût et modalités de financement par les pouvoirs publics
La sécurité sociale, premier financeur des revalorisations
Le coût des revalorisations est pris en charge à près de 90% par la sécurité sociale, pour un coût en 2023 de 11,3 Md€ (cf. tableau 2). Cela s’explique d’abord par son poids en tant que financeur des établissements sanitaires, médicosociaux, et des services sociaux. Cela s’explique ensuite par l’objectif de ne pas accroître les restes à charge des assurés – c’est particulièrement le cas en EHPAD, où les résidents financent plus du tiers des coûts de revient des structures. Enfin, ceci est lié au choix de faire porter par les autres financeurs, notamment les départements, une moindre part de la hausse des coûts. Ainsi, les revalorisations dites « Laforcade » sont prises en charge à 100% par la sécurité sociale, essentiellement au titre de l’OGD de la branche Autonomie, y compris lorsque les ESMS font l’objet d’un co-financement avec les départements. De la même manière, l’extension du CTI en LFSS 2022 aux ESMS exclusivement financés par les départements est également couverte par la branche autonomie. In fine, les départements absorbent 5% du coût, et l’Etat environ 2%.
L’ONDAM, principale modalité de financement des revalorisations
Les rémunérations concernées couvrant les champs sanitaire et médicosocial, cela a conduit à augmenter de 10,9 Md€ l’ONDAM. En outre, des concours CNSA vers les départements permettent de compenser en partie (pour la branche de l’aide à domicile) ou en totalité (pour les ESMS intégrés en LFSS 2022) les coûts supplémentaires pour les employeurs, en grande partie opposables au financeur (0,4 Md€).
Le financement des revalorisations salariales peut se faire selon plusieurs circuits distincts (cf. tableau 3).
Dans les établissements de santé, les financements sont intégrés dans les dispositifs de droit commun de
financement de ces établissements (tarifs, dotations, etc.) afin de les orienter vers les établissements en tenant compte à la fois de leur niveau d’activité et des charges globalement supportées. Dans le social et médicosocial, cela a pris des formes différentes :
Majoration des tarifs, quand la participation des finances publiques à l’aide prend une forme tarifaire. C’est en partie le cas du complément de traitement indiciaire pour les établissements de santé, avec une intégration homothétique partielle dans les tarifs. C’est également ce qu’a fait la Cnav afin de tenir compte de la hausse des salaires dans la branche de l’aide à domicile en revalorisant son tarif horaire de 3,40€ (+16%) pour le porter à 24,50€ depuis le 1er octobre 2021.
Majoration des dotations existantes, quand la participation des finances publiques se fait via ce mode de financement. C’est notamment le cas pour le complément de traitement indiciaire en EHPAD, la dotation soin – donc l’OGD personnes âgées – a été majorée de manière à couvrir la hausse des rémunérations de l’ensemble du personnel, y compris lorsqu’il est rémunéré au titre des sections hébergement et dépendance. C’est également le cas pour les soins de suite et de réadaptation ou les établissements psychiatriques.
Mise en place des dotations spécifiques, afin de compenser les surcoûts : c’est notamment le cas pour les services d’aide à domicile de la BAD, qui se voient attribuer dans la plupart des départements une dotation complémentaire pour chaque heure réalisée au titre d’une prestation financée par les conseils départementaux. C’est également le cas des accords du Ségur en EHPAD, qui s’est traduit par des financements complémentaires pérennes, hors équations tarifaires.
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Tableau 2 ● Montant des revalorisations selon le financeur, en M€, en 2023
Source : DSS
Lecture : les revalorisations dans le cadre des accords du Ségur de la santé conduisent à majorer l’ONDAM-ES de 7,7 Md€ après montée en charge de la mesure.
Tableau 3 ● Circuits de financement
Encadré 2 ● Evaluer le coût d’une revalorisation
L’évaluation ex ante des enveloppes financières requises pour revaloriser les personnels à chaque étape est un point central pour la mise en œuvre de ces revalorisations.
Puisque pour une part importante des revalorisations, c’est un montant net qui est visé, les cotisations et contributions salariales sont ajoutées au montant net pour obtenir le montant brut. Il s’agit notamment des cotisations vieillesse (10,45%, régime de base et complémentaire) et des contributions sociales (contribution sociale généralisée, contribution pour le remboursement de la dette sociale, 9,70%, sur 98,25% du salaire brut). Ces taux effectifs ne varient pas selon le niveau de rémunération.
Toutes les cotisations et contributions patronales issues d’obligations légales et conventionnelles (CSA, Assurance Maladie, assurance-vieillesse de base et complémentaire, AT-MP, Famille, FNAL, assurance-chômage, taxe sur les salaires, contribution d’équilibre général, cotisation au régime de garantie des salaires, PEEC, contribution formation professionnelle, taxe d’apprentissage, versement transport, contribution au dialogue social, cotisations et contributions au titre d’un régime de prévoyance) sont ajoutées au montant brut des revalorisations pour obtenir le coût moyen chargé.
Les taux moyens retenus tiennent compte des allégements généraux applicables dans le secteur privé : le mécanisme des allègements généraux est un dispositif de réduction dégressif des cotisations et contributions sociales à la charge de l’employeur. Il s’applique dans le secteur privé. Le taux d’allégement est maximal au niveau du SMIC et diminue en fonction de la rémunération pour s’annuler à 1,6 SMIC. En outre, les employeurs du secteur privé bénéficient d’un taux réduit de cotisation maladie jusqu’à 2,5 Smic et d’un taux réduit de cotisation famille jusqu’à 3,5 Smic.
Le CTI Ségur représente une hausse d’environ 0,15 SMIC des rémunérations. Elle a nécessairement pour effet de faire varier le niveau de cotisations prélevées sur l’ensemble de rémunérations, d’une part car l’assiette des cotisations est augmentée de la prime, d’autre part, car le taux moyen d’allégements généraux diminue sous l’effet de la hausse des rémunérations. Les surcoûts liés aux allégements généraux correspondent à ce second effet : plus la distribution des rémunérations est concentrée vers les bas revenus, moins le taux effectif de cotisation est élevé, et plus la revalorisation super brute est coûteuse pour une augmentation nette donnée (effet déplacement dans la courbe des allégements généraux). Cet effet est intégré au coût de la revalorisation, et compensé aux acteurs. Ainsi, par exemple en EHPAD, pour le secteur privé à but non lucratif qui bénéficie de la hausse de 183€ nets cela correspond à un coût employeur moyen de 447€.
Les taux employeur applicables dans le secteur public ne dépendent pas du niveau de rémunération. En revanche, ils varient selon la part des titulaires et contractuels au sein de l’établissement.
Revalorisation ONDAM-ES
ONDAM PA-PH
Autres
ONDAM ONDAM
Autre sécurité
sociale
Sécurité
sociale Etat Collectivités territoriales
Finances
publiques Coût total
Ségur 7,7 2,2 0,0 9,9 9,9 9,9 9,9
Laforcade 0,5 0,0 0,5 0,5 0,5 0,5
BAD 0,1 0,0 0,1 0,3 0,4 0,2 0,6 0,7
LFSS 2022 0,0 0,1 0,1 0,1 0,1
Castex 0,5 0,0 0,5 0,0 0,5 0,3 0,6 1,4 1,4
Ensemble 7,7 3,2 0,1 10,9 0,4 11,3 0,3 0,8 12,4 12,5
Evolution des tarifs
Evolution des dotations existantes
Mise en place de dotations
ONDAM hors OGD Ségur ES Ségur ES Ségur ES
OGD Laforcade PH, Castex EHPAD
Concours CNSA LFSS BAD
Autre BAD – Caisses de
sécurité sociale Castex BAD – CNAM en CSI
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Graphique a ●
Taux effectif de prélèvements légaux selon le revenu et le secteur (après allégements généraux), selon le niveau de salaire en part de SMIC
Lecture : pour un salarié à temps plein rémunéré au niveau du SMIC, le taux effectif de prélèvements sociaux (incluant cotisations et contributions salariales et employeur) est de 30% dans le secteur privé.
Source : DSS
Compenser au niveau de la structure
Les hausses de rémunération se caractérisent, dans le secteur privé, par des variations suivant le niveau de salaire antérieur du salarié, et dans le secteur public, par des variations suivant la part des fonctionnaires et celle des contractuels. En conséquence, selon les structures, le coût de la revalorisation par équivalent temps plein, dont la hausse est définie en euros nets mensuels, varie une fois exprimés en termes chargés (cf. encadré 2).
Afin de tenir compte de la hausse de la masse salariale de manière opérationnelle, la répartition par établissement ou service, si les coûts ne sont pas intégrés via une hausse des tarifs, peut s’appuyer sur :
Le surcoût estimé dans la structure : le calcul est néanmoins très complexe, puisqu’il exige, pour la comparaison, de s’appuyer sur une situation fictive dans laquelle la hausse, et elle seule, n’aurait pas eu lieu. Ce calcul est d’autant plus complexe à mesure que l’on avancera dans le temps. Ainsi, si cela avait été privilégié dans le cadre de la BAD pour 2021, le décret du 28 avril 2022 prévoit, dès 2022, une dotation forfaitaire par heure prestée.
Un surcoût moyen estimé par ETP : en faisant abstraction des différences de coût individuel entre les ETP, en raison des niveaux de salaire ou de la part des titulaires, ce surcoût moyen induit de légers écarts (positifs ou négatifs selon les structures) entre le coût et la compensation. Cela exige de la part des départements ou des ARS, la collecte d’informations complémentaires auprès des structures. C’est notamment ce mécanisme qui est retenu à ce stade pour compenser aux départements les surcoûts pour les établissements médicosociaux pour adultes handicapés sans financement OGD.
Un surcoût moyen estimé par nombre de places : comparativement au surcoût moyen par ETP, ce calcul conduit à faire l’hypothèse que les taux d’encadrement, c’est-à-dire le nombre d’ETP rapporté au nombre de places, de lits ou de résidents, varie faiblement entre structures de même catégorie.
Ce mode de calcul présente l’avantage de la simplicité de gestion, les données relatives aux capacités d’accueil étant mieux connues. Cela présente cependant l’inconvénient de renforcer les gains et les pertes comparativement au coût réel pour les établissements et services.
D’autres critères peuvent enfin être retenus.
C’est notamment le cas pour les revalorisations des professionnels de la filière socioéducative de la conférence des métiers pour lesquels sont appliqués différents coefficients comme la proportion moyenne des ETP des catégories de personnels éligibles par catégories de structure.
Sur le champ des EHPAD et pour l’application du CTI, les crédits ont été répartis entre les ARS, en fonction du nombre de places, des forfaits cibles dépendance et soin (sans neutralisation des options tarifaires) et des financements complémentaires (FC) au titre des modalités d’accueil particulières (HT, AJ, PASA, UHR).
Les dotations par ESMS sont attribuées par les agences régionales de santé, qui peuvent utiliser les critères fixés pour la répartition régionale de l’enveloppe, ou d’autres éléments dont elles disposeraient grâce à la connaissance fine de leur territoire.
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Montée en charge des mesures
La « montée en charge », c’est-à-dire le délai entre la prise de décision des premières mesures et le versement de l’ensemble des revalorisations, s’étale sur plus de deux ans. Ceci s’explique d’abord par une extension progressive des revalorisations entre 2020 et 2022 et dans une moindre mesure par un échelonnement de l’entrée en vigueur des mesures : c’est notamment le cas du CTI dans les établissements de santé et EHPAD, qui s’est traduit par une première hausse pérenne des rémunérations nettes de 90€ par mois en septembre 2020, puis une seconde hausse de 93€ nets en décembre, pour les établissements publics et privés à but non lucratif.
Au total, dès la fin 2020, les mesures sont montées en charge près de 60%, les effectifs couverts par les accords du Ségur de la santé, et en conséquence les montants, étant nettement plus importants que ceux des extensions ultérieures. Néanmoins, il faut
attendre 2023 pour que l’ensemble des mesures étudiées entrent en vigueur, les mesures du Ségur intéressement achevant alors leur montée en charge.
Graphique 2 ● Montée en charge des mesures
Encadré 3 ● Les effets retour
Côté dépenses, au-delà de l’effet immédiat des 12,3 Md€ de coût pérenne pour les finances publiques, les revalorisations salariales, induisent une augmentation des droits acquis pour les salariés et donc, à terme, des dépenses supplémentaires. Par exemple, tous les fonctionnaires hospitaliers partis à la retraite à compter du 1er octobre 2020 et qui étaient éligibles aux mesures des accords du Ségur de la santé voient leur pension majorée du fait de l’application de la première partie du CTI, soit 24 points d’indice supplémentaires. Les fonctionnaires hospitaliers faisant valoir leurs droits à retraite à compter de janvier 2021 bénéficient des 49 points d’indice supplémentaires, soit la totalité du CTI.
L’effet du Ségur et de ses extensions sur les droits à retraite des salariés du privé impliquera des hausses de pension également, mais plus progressifs, étant donné le mode de calcul au régime général et dans la complémentaire dédiée. Ainsi, le choix d’une hausse des rémunérations – et non l’octroi d’une prime – induisent de meilleurs droits sociaux, en particulier dans le champ de la retraite, mais aussi dans celui de la compensation en cas de maladie ou d’invalidité.
Côté recettes, les revalorisations salariales se traduisent par un versement supplémentaire de cotisations et prélèvements, pour les salariés et les employeurs. Il s’agit des cotisations légales, et conventionnelles. Côté recettes, il conviendrait également de tenir compte de l’effet transitant par le système socio-fiscal (notamment la hausse de l’impôt sur le revenu et le moindre montant de prime d’activité) en dehors du champ traité ci-dessous.
Pour les organismes de protection sociale, cela induit une hausse des recettes. Pour 1€ de coût total pour l’employeur d’une hausse du salaire, un peu plus de 50 centimes reviennent dans les comptes publics. 11 centimes sont par exemple perçus in fine par la Cnam (cf. graphique b), et au-delà de la sécurité sociale, cela induit des gains pour la retraite complémentaire du privé, l’assurance chômage ou encore les caisses de retraite de la fonction publique (les recettes supplémentaires sont, à plus de 90%, affectées à la CNRACL).
Graphique b ●
Effets retour en prélèvements légaux, pour 1€ de coût employeur
Champ : hors effets des cotisations conventionnelles et effets retour sur le système socio-fiscal (prime d’activité, impôt sur le revenu…) Source : DSS
Le modèle de micro-simulation Ines permet à la Drees d’identifier que, sous l’effet du système socio-fiscal, notamment de l’impôt sur le revenu et de la prime d’activité, la hausse de salaire net se traduit par une moindre hausse de revenu disponible, en particulier pour les ménages les plus modestes (1er quintile de niveau de vie) : pour eux, plus de 20% de la hausse de salaire net est neutralisée par une perte de prime d’activité. Pour les ménages du 3ème quintile de niveau de vie, la hausse de salaire net se traduit par une hausse quasi équivalente du revenu disponible. Pour les 20% des ménages les plus aisés, un peu plus de 15% de la hausse de salaire net est neutralisée par les impôts prélevés à la source. Ces effets n’intègrent pas les conséquences sur les prestations familiales et aides au logement. L’étude est conduite sur le champ du CTI dans les établissements de santé et EHPAD.
26%32%
59%61%
74%79% 87% 97% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
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70%
80%
90%
100%
sept-20 nov-20 janv-21 mars-21 mai-21 juil-21 sept-21 nov-21 janv-22 mars-22 mai-22 juil-22 sept-22 nov-22 janv-23
Ségur BAD Laforcade LFSS 2022 Castex
11% 12% 6% 3% 3% 4% 12% 2%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Cnam Cnav Cnaf
Autre sécurité sociale (CNSA, ATMP, Cades) UNEDIC Retraite complémentaire du privé retraite fonction publique Autre