3. ECLAIRAGES
3.3 Les mesures nouvelles dans le champ de l’autonomie
• Les m es ures n ou vel les dans le cha m p de l ’au tonom ie
Reconnaissance d’un risque et création d’une branche de la sécurité sociale
Dans ce contexte, le Parlement a adopté en août 2020 les lois organique et ordinaire relatives à la dette sociale et à l'autonomie. Les parlementaires ont ainsi modifié l'architecture de la Sécurité sociale, 75 ans après les ordonnances du 4 octobre 1945, pour y adjoindre une cinquième branche couvrant le soutien à l’autonomie. Outre de permettre une plus grande transparence financière, l’objectif de cette nouvelle branche est de garantir à tous les publics concernés l’accès aux mêmes droits sur l’ensemble du territoire, d’améliorer la qualité des accompagnements, de renforcer la transversalité des politiques du handicap et du grand âge tout en en améliorant l’efficience.
La branche autonomie
À ce titre, la LFSS pour 2021 confère à la CNSA le statut de caisse nationale de sécurité sociale, et lui affecte de nouvelles recettes propres pour remplacer les transferts de l’assurance maladie : 1,93 point supplémentaire de CSG toutes assiettes (à l’exception des jeux), soit 26 Md€ en 2021. La branche est ainsi créée en équilibre financier.
Sur les 32,6 Md€ de dépenses de la CNSA en 2021, 26,8 Md€ sont consacrés au financement des établissements ou services et correspondent à l’OGD au sein de l’ONDAM (cf. encadré 1) : 14,2 Md€ à
destination de ceux prenant en charge des personnes âgées en perte d’autonomie et 12,6 Md€ pour ceux accueillant des personnes en situation de handicap (cf. tableau 1).
Les prestations individuelles représentent le deuxième grand poste de dépense de la branche. La CNSA finance en intégralité l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) pour un montant total de 1,2 Md€, et l’allocation journalière de proche aidant (AJPA). Elle cofinance avec les conseils départementaux la prestation de compensation du handicap (PCH) et l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) (concours respectifs de 0,6 et 2,5 Md€) pour un total de 4,4 Md€ en 2021.
Tableau 1 ● Dépenses de la branche en 2021
Source : Rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, juillet 2022.
De nouvelles mesures en faveur de l’autonomie
Les mesures nouvelles dans le champ de l’autonomie décidées entre 2020 et 2022 représentent un coût supplémentaire total de 4,1 Md€ en 2022 (7,2 Md€ en 2030). Afin de limiter les effets des mesures sur les restes-à-charge des bénéficiaires et sur les autres financeurs, en particulier les collectivités territoriales, ces dépenses sont à 90% portées par la branche autonomie, y compris à horizon 2030 (cf. tableau 2).
En 2022, ces coûts supplémentaires sont liés d’abord aux revalorisations salariales, qui représentent 90%
des dépenses, contre 10% pour les autres mesures nouvelles. En effet, ces dernières portant des réformes plus structurelles du champ de l’autonomie, leur entrée en vigueur est plus progressive que les revalorisations. Ainsi, la part de ces mesures dans les coûts supplémentaires atteint 40% en 2030. Près de 80% de ces nouvelles dépenses sont en faveur des personnes âgées en perte d’autonomie.
Améliorer l’attractivité des métiers
Le « Ségur de la santé » et ses extensions revalorisent les rémunérations des professionnels de l’autonomie pour un coût total de 3,4 Md€ en 2022 pour la
branche autonomie. La rémunération des personnels des EHPAD (hors personnel médical) a augmenté de 183 € nets mensuels en 2020 (« Ségur ») (160 € nets dans les EHPAD privés à but lucratif). Les revalorisations ont été étendues progressivement aux soignants d’autres ESMS PA-PH (accords dits
« Laforcade », extension en LFSS pour 2022), puis à la filière socioéducative lors de la « conférence des métiers » du 18 février 2022. L’agrément entré en vigueur au 1er octobre 2021 de l’avenant 43 à la convention collective de la branche de l’aide à domicile (BAD) prévoit également des revalorisations des professionnels intervenant à domicile. La branche autonomie y contribue, pour un montant 0,3 Md€ en 2022. Toutes revalorisations confondues et tous financeurs, cela correspond en 2022 à 2,7 Md€
supplémentaires sur le champ des personnes âgées, et 1,0 Md€ sur le champ du handicap, essentiellement portés par la branche (sur le détail des revalorisations et la contribution de la branche Autonomie à celles-ci, cf. fiche 3.4).
DEPENSES TOTALES 32,6 Md€
FINANCEMENT DES ESMS 26,8 Md€
Personnes âgées 14,2 Md€
Personnes en situation de handicap 12,6 Md€
PRESTATIONS SOCIALES 4,4 Md€
APA 2,5 Md€
PCH 0,6 Md€
AEEH 1,2 Md€
Autres prestations 0,01 Md€
AUTRES 1,5 Md€
3 • Eclairages
3.3 • Les m es ures n ou vel les dans le cha m p de l ’au tonom ie
Tableau 2 ● Les mesures et leur financement
* ENSA = effort national de soutien à l’autonomie, il comporte toutes les dépenses en faveur du soutien à l’autonomie (agrégat de dépenses publiques suivi dans l’annexe 10 au PLFSS créée en 2020)
Consolider l’offre d’établissements et services Plusieurs mesures de la LFSS pour 2022 font évoluer l’offre à domicile et en établissement pour répondre aux besoins croissants de la population.
En EHPAD, la LFSS pour 2022 prévoit la création d’un peu plus de 2 000 nouvelles places chaque année sur la période à compter de 2024. Prolongeant la tendance constatée les années récentes, l’EHPAD se concentrera de plus en plus sur l’accompagnement des personnes dont la perte d’autonomie est la plus sévère. Le financement de ces places est évalué à 0,2 Md€ à l’horizon 2030.
A domicile, afin de valoriser les métiers, de sécuriser la viabilité économique des services et de réduire les disparités territoriales, les modèles de financement évoluent. A compter du 1er janvier 2022, est instauré un tarif plancher national à hauteur de 22 € par heure d’intervention au titre de l’APA ou de la PCH pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) prestataires (habilités ou non à l’aide sociale).
Auparavant, plus de la moitié des heures réalisées au titre de ces deux prestations étaient solvabilisées par les départements à un niveau inférieur. Le coût induit pour ces derniers est intégralement pris en charge par la branche autonomie avec la création d’un nouveau concours CNSA (cf. encadré 1) pour un total de 0,2 Md€ en 2022. La mise en place du tarif plancher entraîne des dépenses supplémentaires pour les bénéficiaires de l’APA (taux de participation moyen à leur plan d’aide de 20%), mais qui sont couvertes pour moitié par le crédit d’impôt. Par ailleurs, les plafonds APA ont été augmentés pour éviter d’accroître le taux de saturation des plans d’aide.
Une refonte de la tarification des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) est en cours de
construction avec les représentants du secteur pour intégrer dans le calcul des dotations le besoin en soins et le niveau de perte d’autonomie des personnes accompagnées. Cela permettra aux SSIAD d’assurer leur mission, au cœur du virage domiciliaire, notamment à l’égard des personnes aux besoins les plus importants, en leur consacrant davantage de temps ou en mobilisant une expertise avancée dans le cadre des SSIAD renforcés. Le coût de la mesure est estimé à 0,3 Md€ en 2030, financé par la branche autonomie (OGD). La LFSS prévoit en outre à horizon 2025 le rapprochement de l’ensemble des SSIAD avec un SAAD, avec des financements spécifiques pour la réalisation d’actions de coordination entre les prestations d’aide et de soin. Il s’agit de mettre en place un fonctionnement intégré des structures, avec des échanges réguliers entre les professionnels de l’aide et du soin pour assurer la cohérence des interventions autour de la personne accompagnée. Le financement de la mesure représente 40 M€ en 2030 (financé par l’OGD).
Renforcer la qualité des accompagnements Plusieurs mesures de la LFSS pour 2022 visent à améliorer la qualité de l’accompagnement des personnes en perte d’autonomie. En EHPAD est prévue une hausse du taux d’encadrement, grâce au recrutement d’effectifs supplémentaires d’ici 2027 (notamment infirmiers et aides-soignants). Le temps de médecin coordonnateur est notamment porté dans tous les EHPAD à un seuil minimal de 0,4 ETP, soit au moins deux jours de présence par semaine.
Enfin, le financement d’une astreinte infirmière de nuit par EHPAD, qui concernait 40% des EHPAD en 2020, bénéficie d’un abondement supplémentaire jusqu’à sa généralisation en 2023. Le coût de ces mesures est évalué à 0,8 Md€ à l’horizon 2030. Les
en Md€ courants 2022 2030 2022 2030
Total 3,8 6,5 4,1 7,2
Revalorisations salariales 3,4 4,1 3,7 4,5
dont PA 2,5 3,0 2,7 3,2
dont PSH 0,9 1,1 1,0 1,3
Ségur 2,1 2,4 2,1 2,4 OGD PA
Laforcade 0,6 0,7 0,6 0,7 OGD PA/OGD PH - Concours CNSA
"Conférence des métiers" 0,4 0,5 0,5 0,7 OGD - Concours CNSA - Départements
BAD 0,3 0,4 0,5 0,7 OGD - Concours CNSA - Départements
Autres mesures nouvelles pour personnes âgées 0,3 2,2 0,3 2,3
en établissement 0,0 1,0 0,0 1,1
dont créations de places nouvelles 0,0 0,2 0,0 0,2 OGD PA
dont renforcement des RH 0,0 0,8 0,0 0,9 OGD PA
à domicile 0,2 1,2 0,3 1,2
dont tarif plancher de 22€\h 0,2 0,2 0,2 0,2 Concours CNSA - Assurés/Etat
dont dotation qualité de 3€\h 0,1 0,6 0,1 0,6 Concours CNSA
dont autres 0,0 0,4 0,0 0,4 Concours CNSA - OGD PA - Assurance maladie
Autres mesures nouvelles pour personnes en
situation de handicap 0,1 0,3 0,1 0,3
dont tarif plancher de 22€\h 0,1 0,1 0,1 0,1 Concours CNSA - Assurés/Etat
dont dotation qualité de 3€\h 0,0 0,2 0,0 0,2 Concours CNSA
dont autres 0,0 0,0 0,0 0,0 OGD PH
total PA 2,8 5,1 3,0 5,6
total PH 1,0 1,4 1,1 1,6
Branche autonomie Champ ENSA*
Modalités de financement
• Les m es ures n ou vel les dans le cha m p de l ’au tonom ie
EHPAD bénéficient aussi d’un plan d’investissement pour la rénovation et l’amélioration de l’équipement numérique des établissements (pour un montant cumulé de 2,1 Md€ d’ici 2025).
A domicile, les SAAD prestataires dispensant des prestations d’aide et d’accompagnement dans le cadre de plans d’aide APA et PCH qui réalisent certaines actions (interventions de nuit, dans des zones isolées, etc.) pourront bénéficier d’une dotation complémentaire de 3 € par heure en moyenne. Cette mesure, accessible aux services habilités ou non à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, est conditionnée à la conclusion de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) avec le département. Le coût induit pour les collectivités territoriales sera intégralement pris en charge par la branche autonomie via un nouveau concours de la CNSA pour un total de 0,8 Md€ en 2030.
Enfin, la création d’un système d’information unique pour la gestion de l’APA à domicile a pour objectif de faciliter le traitement des dossiers et de renforcer l’équité territoriale, ce qui participe aux mesures de qualité mises en place.
Faire de l’EHPAD une ressource pour le territoire
Il s’agit de considérer les EHPAD comme centres de ressources au niveau des territoires pour l’accompagnement à domicile. Les EHPAD volontaires pourront assurer deux types d’activités nouvelles concourant à l’accompagnement à domicile. D’une part, l’établissement pourra devenir un lieu d’accueil des professionnels ou des personnes âgées du territoire, et mettre à disposition ses ressources matérielles et les compétences de son personnel. D’autre part, il pourra intervenir en appui des services autonomie à domicile - formation des professionnels, appui administratif et logistique, mise à disposition ponctuelle d’expertise gériatrique, de ressources spécialisées ou de plateaux techniques - et mettre à disposition des personnes âgées du territoire les ressources et activités internalisées au sein de l’établissement. A terme, 10% des EHPAD pourront tenir le rôle de centre de ressources territorial. Le financement de cette mesure, entièrement par la branche autonomie, est évalué à 0,1 Md€ à l’horizon 2030 (financé par l’OGD). De plus, la LFSS pour 2022 prévoit une expérimentation des dispositifs d’appui renforcé au domicile (DRAD), mise en œuvre par les EHPAD. Il s’agit, pour chaque personne accompagnée, d’un financement forfaitaire de 1 000 € par mois. A terme, cet accompagnement
concernerait jusqu’à 1% des personnes âgées dont la perte d’autonomie est la plus sévère (GIR 1 et 2 - cf.
encadré 3), soit 2 000 places en 2030, compte tenu des projections démographiques. Cette mesure est évaluée à 25 M€ en 2030 pour la branche.
Soutenir les aidants
La revalorisation en 2022 de l’allocation journalière du proche aidant (AJPA) et de l’allocation journalière de présence parentale (AJPP) au niveau du SMIC et l’élargissement du champ du bénéfice de l’AJPA a pour objectif de mieux soutenir les aidants qui réduisent ou interrompent leur activité professionnelle. L’élargissement de l’AJPA porte sur les proches aidants de personnes dont le handicap ou la perte d’autonomie peuvent, sans être d’une particulière gravité, nécessiter une aide régulière de la part d’un proche, en particulier les aidants de personnes âgées classées en GIR 4 et bénéficiaires de l’APA. Cet élargissement concerne également les aidants de personnes invalides ou bénéficiaires de rentes d’accident du travail et de maladie professionnelle et bénéficiaires à ce titre de la majoration pour tierce personne ou de la prestation complémentaire de recours à une tierce personne. Le même élargissement est appliqué au don de congés à un collègue s’occupant d’un proche ayant perdu de l’autonomie.
Encadré 1 ● Les modalités de financement
L’objectif global de dépenses (OGD) : plus de 80% des dépenses dans le champ de la branche autonomie visent à financer les établissements et services médico-sociaux (ESMS) accompagnant les personnes âgées en perte d’autonomie et les personnes en situation de handicap. Ce financement transite par l’objectif global de dépenses (OGD) en faveur des établissements médico-sociaux, qui correspond aux sous-objectifs de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) financés par la branche autonomie. Il existe un sous-objectif sur le champ des personnes âgées et un autre pour les personnes en situation de handicap.
Les concours de la CNSA : la CNSA consacre une part fixe de ses recettes pour le financement de l’APA et de la PCH, qu’elle verse aux départements sous la forme de concours financiers. Les nouvelles mesures comme la dotation qualité ou le tarif plancher s’accompagnent de nouveaux concours de la CNSA aux départements, avec pour objectif de compenser finement ces mesures nouvelles.
Reste à charge : les plans individualisés de l’APA comprennent une partie à charge de l’assuré (20% du plan en moyenne). Ainsi, une hausse des tarifs solvabilisés de prise en charge de l’heure prestataire de l’APA accroît mécaniquement le montant de participation de l’assuré.
Etat : diverses aides de l’Etat contribuent à réduire le reste à charge de l’assuré, comme c’est le cas du crédit d’impôt pour l’emploi d’une personne à domicile.
Département : les départements co-financent en partie des prestations (APA, PCH), les ESMS et les MDPH. Diverses aides du département contribuent aussi à réduire le reste à charge de l’assuré, comme c’est le cas de l’ASH en EHPAD.
3 • Eclairages
3.3 • Les m es ures n ou vel les dans le cha m p de l ’au tonom ie
L’impact des mesures sur le coût de l’accompagnement en établissement et à domicile des personnes âgées
Le coût de l’accompagnement augmente de 15%
L’analyse se restreint à présent à l’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie. L’objectif est d’identifier l’effet des mesures nouvelles sur les coûts moyens tous financeurs de prise en charge des personnes. Il s’agit d’une comparaison avant et après mesures nouvelles, selon le lieu de vie des personnes et leur degré d’autonomie (cf. encadré 3).
Cette évaluation est un exercice conventionnel : il s’agit, pour une année de référence, de comparer la situation hors mesure à une situation fictive dans laquelle toutes les mesures précédemment présentées seraient pleinement montées en charge (cf. encadré 2). La comparaison est réalisée sur l’année 2019, pour laquelle les données définitives sont connues, qui n’est pas affectée par la crise sanitaire et pour laquelle aucune des mesures nouvelles n’a encore d’impact.
En 2019, le coût moyen de prise en charge est de 20 700 €, GIR 1 à GIR 4 et tous lieux de vie confondus.
Les mesures nouvelles majorent les coûts de +15%, et portent ce coût moyen par personne à 23 800 € (cf.
graphique 3). Sur le champ uniquement finances publiques, le coup est majoré de 20%, les mesures augmentant très peu la participation des assurés.
Un coût plus élevé en EHPAD lié à une plus forte hausse des rémunérations
Avant mesures, le coût de prise en charge est près de trois fois plus important en établissement qu’à domicile (respectivement 33 300 € contre 12 300 €).
Le coût des nouvelles mesures de soutien à l’autonomie est plus important en établissement qu’à domicile : le coût moyen supplémentaire par personne s’établit, tous financeurs confondus, à 5 300 € en établissement contre 1 700 € à domicile (3 100 € en moyenne). Le coût moyen après mesures, quant à lui, s’établit respectivement à 38 600 € contre 14 000 €.
Les coûts sont structurellement plus élevés en établissement. Ainsi, bien que l’augmentation soit nettement plus importante en montant établissement, elle n’est que légèrement supérieure en évolution à celle observée à domicile (+16%/+14%).
Portées par le « Ségur et ses extensions », les revalorisations représentent 60% en moyenne du coût additionnel lié aux mesures nouvelles, tous lieux d’habitation confondus. Elles représentent 74% des dépenses supplémentaires en établissement. Les 26%
restants en établissement sont liés essentiellement au renforcement des ressources humaines. A domicile,
les mesures nouvelles hors revalorisations représentent deux tiers des montants.
Encadré 2 ● Méthodologie
La fiche 3.7 du rapport de la commission des comptes de la Sécurité sociale (CCSS) de septembre 2021 présente une évaluation des coûts de prise en charge à domicile et en établissement en fonction du degré de perte d’autonomie des personnes âgées. Cet exercice repose sur des hypothèses conventionnelles détaillées dans l’encadré 2 de la fiche. L’étude a été mise à jour, ce qui conduit à diminuer légèrement le coût moyen par personne en établissement et à domicile. A domicile, la baisse de coûts résultant de l’actualisation des effectifs est compensée par l’intégration des dépenses d’accueils de jour et d’hébergement temporaire qui n’étaient alors pas incluses.
L’impact des mesures nouvelles a été pris en compte à 100% (effet
« année pleine », pour l’offre telle qu’elle existe en 2019). Les montant sont ainsi convertis en €2019 à des fins de comparaison. Par exemple, les revalorisations du Ségur sont intégrées comme si les personnels en EHPAD avaient bénéficié de la hausse de salaire en 2019.
La création de places en EHPAD n’a pas d’effet sur le coût moyen par personne en établissement, mais uniquement sur la répartition des bénéficiaires de l’APA entre domicile et établissement. Est retenue ci-après la répartition constatée en 2019, cette mesure n’a donc aucun impact sur les coûts moyens tous lieux de vie confondus.
Tableau 3 ● Contribution des mesures au coût supplémentaire pour l’ensemble des financeurs
Source : CNAM, INSEE, CNAF, CNSA, Drees et DSS ; calculs DSS
Graphique 3 ● Coût moyen par personne avant et après mesures (GIR 1-4)
Source : CNAM, INSEE, CNAF, CNSA, Drees et DSS ; calculs DSS Note de lecture : Compte-tenu de l’échelle, les effets des mesures nouvelles sont isolés uniquement pour la CNSA qui concentrent l’essentiel de leur coût.
Etablissement Domicile Ensemble
Revalorisations 74% 34% 61%
autres mesures
nouvelles 26% 65% 39%
• Les m es ures n ou vel les dans le cha m p de l ’au tonom ie
La prise en charge de l’accompagnement par la CNSA augmente d’un tiers
Avant mesures nouvelles, en établissement, le reste-à-charge des résidents représente 35% du coût de l’accompagnement, contre 5% sur le champ retenu à domicile1. Or, dans l’objectif d’en limiter l’impact sur les assurés, les mesures nouvelles sont prises en charge à 98% par les finances publiques. Cela accroît la part du financement public dans la prise en charge en établissement (+6% pour atteindre 72%). Ainsi, sur le champ des finances publiques, le coût en établissement, équivalent avant mesures à 1,9 fois le coût à domicile, atteint 2,1 après.
Tous financeurs confondus, le coût supplémentaire des mesures nouvelles est en moyenne à 95% porté par la CNSA (100% en établissement et 84% à domicile). Les conseils départementaux (CD), et dans une moindre mesure les assurés et l’Etat (dans son mécanisme de compensation du reste à charge) portent les 5% restants. La contribution des départements est principalement liée aux accords de revalorisations de la branche de l’aide à domicile.
La Sécurité sociale, incluant CNSA et Assurance maladie, déjà principal financeur, prend en charge une partie plus importante de l’offre après mesure : en établissement la part, de 73% avant mesure, s’établit à 78% des financements publics (respectivement de 65% à 68% à domicile). Ainsi, la part de financement de la CNSA augmente de 32%
(32% en établissement et 33% à domicile)..
Encadré 3 ● Les groupes iso-ressources (GIR)
Le GIR est une classification des personnes âgées selon leur niveau de perte d’autonomie. Il est déterminé à partir de la grille AGGIR (autonomie gérontologique et groupes iso-ressources) qui évalue la capacité à accomplir différentes activités corporelles et mentales.
Il existe six GIR : le GIR 1 est le niveau de perte d’autonomie le plus fort et le GIR 6 le plus faible. Seules les personnes âgées dont le degré de perte d’autonomie est évalué comme relevant des GIR 1 à 4 sont éligibles à l’APA.
Des écarts de coût moyen entre GIR 1 et GIR 4 qui évoluent légèrement
Tous financeurs confondus, les coûts sont supérieurs en établissement comparativement au domicile quel que soit le GIR : ils se maintiennent à 1,2 fois en GIR 1 contre 3,6 fois en GIR 4 avant ou après mesures. Le coût à la charge des finances publiques en GIR 1 reste supérieur à domicile après réforme : 36 000 € par personne contre 34 500 € en établissement.
L’écart de coûts entre les GIR 1 à 4 s’accroît légèrement après mesures en établissement. Ainsi, le coût en GIR 1 est 1,5 fois plus important par rapport au GIR 4 (contre 1,4 fois avant mesures) (cf.
graphique 4). Les revalorisations et le renforcement des RH, qui concernent principalement la section soins, majorent davantage les coûts des personnes avec la perte d’autonomie la plus sévère. A domicile, au contraire, l’écart de coûts se réduit légèrement : le coût en GIR 1 est 4,3 fois plus important par rapport au GIR 4 (contre 4,4 fois avant mesures). Les coûts concernent en grande partie l’APA dont la répartition par GIR est moins hétérogène que celle assurée par les services de soins infirmiers à domicile ou les infirmiers libéraux.
Graphique 4 ● Coût par personne moyen avant/après mesure (GIR 1-4)
Source : CNAM, INSEE, CNAF, CNSA, Drees et DSS ; calculs DSS Champ : GIR 1-4 en EHPAD et à domicile ; finances publiques et assurés.