forces :
au niveau des politiques de santé :
» Le gouvernement du Mali a mis en place depuis plu- sieurs années un système de santé innovant basé sur une réelle participation et prise de pouvoir des communautés dans la gestion de leur CSCOM » La politique de santé est clairement définie par le
ministère de la Santé (MS) ; elle est cohérente ; sa pertinence est reconnue et les PTF y adhèrent » Il existe une réelle convergence entre la politique de
santé et la politique de développement social, toutes deux intégrées en une seule politique sectorielle de développement sociosanitaire
» Un processus de décentralisation est en cours, même si actuellement, pour la santé la décentralisa- tion concerne les compétences mais pas encore les ressources financières et humaines
» Le système de santé est assez réactif. Des initiatives et des expériences intéressantes sont réalisées : mu- tuelles de santé, médecins de campagne, nouveau système de gestion et de financement d’un cercle de santé (expérience de Sélingué), etc. ; toutefois, ces expériences sont peu capitalisées
» La politique de prescription des médicaments sous forme DCI est de mieux en mieux acceptée par les prescripteurs, principalement au niveau des cercles, même si le recours aux spécialités est encore trop fréquent (principalement au niveau du privé et des hôpitaux de référence)
en termes de ressources humaines et financières :
» La faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontos- tomatologie forme un nombre important de méde- cins, de même que l’Institut national de formation en Sciences de la Santé pour le personnel infirmier ; en première analyse, le nombre absolu de prestataires de soins disponibles sur l’ensemble du pays semble suffisant ; c’est leur répartition géographique, leurs compétences et leur motivation qui posent des dif- ficultés
» Les ressources financières allouées au système de santé sont élevées : près de 30 USD par habitant et par an en 2006, et sont en forte augmentation : plus de 50% depuis 2000 ; cependant, cette aug- mentation concerne avant tout les zones les plus favorisées (Bamako) et donc, en termes d’équité, la situation a empiré ; dans les zones les plus pauvres, les ressources financières n’ont pas augmenté et la participation des ménages reste très élevée ; dans plus de 60 % des cas, les familles maliennes doi- vent débourser des sommes catastrophiques (plus de 40% de leurs dépenses non récurrentes) pour une simple consultation curative (coût moyen de plus de 5.000 FCFA)
168 annexe i
en ce qui concerne la participation des différents acteurs :
» Les relations entre le MS et les PTF sont très bonnes et ouvertes ;
» le MS a mis en place un système efficace de moda- lités conjointes de suivi et d’échanges
» Les grandes catégories d’acteurs sont regroupées au sein d’associations représentatives : PTF, ONG santé, guérisseurs traditionnels, population (FENAS- COM, qui a obtenu le statut d’institution d’utilité pu- blique)
» La participation des communautés est bien struc- turée au niveau des aires et des cercles de santé (ASACO et FELASCOM)
en ce qui concerne les infrastructures :
» La planification des infrastructures est quasi com- plète : ± 750 CSCOM, 59 hôpitaux de districts et 11 hôpitaux de 2e et 3e référence sur respectivement 1070, 59 et 11 prévus (mais dans le Nord, 50% des CSCOM prévus doivent encore être construits) » Un système de radiocommunication (RAC) entre CS-
COM et Centres de santé de référence est opéra- tionnel dans quasi tous les cercles de santé (même si l’entretien de l’équipement pose parfois problème)
en ce qui concerne la planification et la gestion des activités :
» La planification (PO, CROCEP, …) est très dévelop- pée avec une réelle participation des prestataires et une approche de bas en haut effective
» Les programmes verticaux sont bien structurés, les stratégies sont définies et certains fonctionnent très bien (ex : PNLT)
» Le concept de « gestion axée sur les résultats » sous-tend les efforts de planification
» Les médicaments génériques et certains médica- ments traditionnels améliorés sont en général dis- ponibles au niveau des CSCOM et des Centres de santé de référence
» Le système d’information sanitaire est fort dévelop- pé et permet d’assurer un très bon suivi des résultats (utilisation, couverture sanitaire, etc.) des centres de santé ; le système est assez bien maîtrisé par les prestataires ; il serait opportun d’intégrer des as- pects qualitatifs (processus et qualité des soins) ; la qualité et la fiabilité des données hospitalières doit être améliorée
» La transparence et l’efficacité de la gestion des fi- nances du secteur santé s’améliorent fortement
en termes d’accès aux soins de santé :
» La couverture sanitaire (% de la population vivant à moins de 15 km d’une structure de santé) s’est for- tement améliorée
» Des stratégies spécifiques (équipes mobiles polyva- lentes, stratégies avancées) ont été mises en place pour les zones d’accès difficile ou à population mo- bile
» Le gouvernement a fait un effort spécial pour dimi- nuer le prix des médicaments génériques pour les rendre accessibles à l’ensemble de la population » La référence des urgences obstétricales est orga-
nisée et la césarienne est gratuite pour la patiente (l’acte et les frais médicaux, mais pas le transport) » La chirurgie d’urgence est disponible dans la majorité
des districts de santé : bloc chirurgical équipé avec médecin généraliste à compétence chirurgicale, oxy- gène et équipement de laboratoire pour pratiquer la transfusion ; toutefois, la formation chirurgicale des médecins laisse parfois à désirer
» La santé de la mère et de l’enfant a été améliorée : large distribution de moustiquaires imprégnées lors des CPN, gratuité de la prise en charge du paludisme chez la femme enceinte et les enfants de moins de cinq ans
» Décentralisation récente dans les régions et dans certains districts du dépistage VIH, mise à disposi- tion et gratuité des antirétroviraux
en termes de résultats :
» Les taux de couverture des activités préventives sont bons et en constante amélioration sur l’ensemble du pays, sauf pour la planification familiale où les résul- tats sont désespérément bas
la qualité des soins est le parent pauvre du système :
» Les soins curatifs ambulatoires et hospitaliers sont délaissés en faveur des grands programmes verti- caux financés par les PTF qui, trop souvent, exercent encore des pressions politiques directes quant à la définition des priorités (ex : la multiplication des jour- nées nationales de vaccination) ou interviennent de façon directe dans la planification des programmes spécifiques
» Le fonctionnement des services de santé de premier contact ne répond pas aux critères de l’approche centrée sur le patient : les délais sont importants pour le patient (avant consultation, entre labo et trai- tement), la qualité de l’accueil n’est pas bonne et une information correcte et pertinente est rarement transmise aux malades, la gestion et l’amélioration de l’interface patients-communautés et prestataires n’est pas perçue comme une priorité
» Il y a dans certaines structures un réel risque d’ia- trogénécité médicale : injections intraveineuses ou intramusculaires de dexaméthazone, atropine, gen- tamycine, ocytociques, etc., non justifiées
» Il n’existe pas dans les CSREF d’unité de soins in- tensifs ou de services avec un nombre limité de lits où un nursing ou suivi continu des malades graves peut être assuré
» De nombreux CSCOM ont une mauvaise maîtrise des populations dont ils ont la responsabilité et ne distinguent pas dans leur système d’information l’origine géographique des patients (aire ou hors aire) » Dans les CSCOM, les activités de soins curatifs et
préventifs sont souvent scindées et réalisées par un personnel différent, ce qui ne favorise pas l’intégra- tion et la globalité des soins
» Les fiches opérationnelles utilisées et les outils de rapportage (registres) ne permettent souvent pas d’assurer la continuité des soins (malades chro- niques, soins préventifs), comme l’identification des perdus de vue, des abandons, le suivi des cas réfé- rés, la contre référence
» Les normes et stratégies concernant la qualité des soins, la rationalité des prescriptions, la prévention des infections ne sont pas toujours respectés
les programmes verticaux ne sont souvent pas assez intégrés :
» Trop souvent, le fonctionnement quotidien des ser- vices de santé est perturbé par les interventions des programmes spécifiques : formations intensives et répétées, supervisions directes qui court-circuitent les équipes sociosanitaires des cercles, etc.
» Les supervisions trimestrielles dites intégrées sont en fait des supervisions spécifiques juxtaposées » Si les PTF adhèrent à la politique de santé du Mali, on
constate toutefois une opposition entre les partisans d’une approche globale et ceux d’une approche sé- lective ou par programme ; trop de PTF encore se sentent plus redevables de leur programme spéci- fique que d’un appui au développement homogène du système de santé malien
les différents sous-ensembles du système de santé fonctionnent de façon peu cohérente :
» Il existe des antagonismes entre les différents acteurs et prestataires de soins du premier niveau (les gué- risseurs traditionnels d’une part et d’autre part, les agents communautaires et les infirmiers) ; l’intégra- tion et la continuité des soins entre CSCOM et CS- REF devrait être améliorée (pas assez de référence- contre référence) et elle est quasi absente entre les CSREF et les hôpitaux de deuxième et troisième référence (régionaux et nationaux) ; les hôpitaux de 2e et 3e référence ont une autonomie de gestion mais ne répondent pas aux besoins du système (la recherche de bénéfices prime sur l’amélioration de la fonction de référence) et s’intègrent peu dans les politiques de santé ; le système non étatique (privé et confessionnel), pourtant aussi utilisé par les plus pauvres, n’est pas suffisamment pris en compte par le secteur public
» L’hôpital régional a un statut spécifique et collabore difficilement avec la Direction régionale de la Santé » En milieu urbain, mais aussi parfois en zones rurales,
il existe un chevauchement des compétences entre les CSCOM et les CSREF : en effet, les activités préventives et la prise en charge des cas curatifs primaires sont aussi réalisés par les CSREF, créant ainsi une forme de concurrence déloyale vis-à-vis des CSCOM
170 annexe i
les ressources humaines posent problème : compétences, motivation, éthique :
» La compétence des ressources humaines (médi- cales, paramédicales et administratives) varie très fort d’un endroit à l’autre ; les infirmiers nouvellement sortis de formation ne semblent plus satisfaire aux exigences de leurs responsabilités médicales sur le terrain ; il y a une pléthore de stagiaires dans les in- frastructures et un manque de contrôle de la qualité de la formation professionnelle
» La formation des ressources humaines, tant initiale que continue (pertinence, contextualisation, qualité) pose problème, même si une politique de formation est en train de se mettre en place
» De trop nombreux CSCOM (plus de 30%) ne dis- posent pas de ressources humaines suffisamment compétentes ou manquent d’équipement ; les équipes en place sont très instables, ce qui nuit à la qualité de l’interface avec la communauté
» Le personnel de santé est démotivé, entre autres par des salaires très insuffisants, surtout en milieu rural, et/ou inaccessible (les primes d’éloignement (5.000 FCFA) sont tout à fait insuffisantes), par le manque de récompenses, mais aussi par une gestion des ressources humaines quasi inexistante : il n’y a pas (encore) de plan de carrière ; les prestataires sont isolés : le travail en équipe est très peu développé ; leurs statuts (public, privé, ASACO, fonds PPTE) sont multiples et très peu stables, hormis dans la fonction publique
» L’éthique professionnelle est insuffisante ; l’impunité est quasi-totale et le pouvoir hiérarchique très faible et facilement contourné ; les associations profes- sionnelles sont avant tout corporatistes ; les des- sous-de-table et autres manifestations de la corrup- tion sont encore trop nombreux
l’accessibilité économique des plus pauvres pose problème :
» La stratégie de recouvrement des coûts mise en place au niveau des CSCOM et des CSREF pose des pro- blèmes éthiques importants : vu le niveau de pauvreté du pays, un pourcentage élevé de la population n’a pas accès aux services de santé, d’autant plus si on tient compte des coûts indirects (déplacement, etc.) » Le statut d’indigent est mal défini et les fonds pour la
prise en charge des indigents sont peu fonctionnels ou insuffisants
la qualité de la participation communautaire est insuffisante :
» Le bénévolat n’est pas motivant pour les membres du bureau de l’ASACO et la gestion laisse parfois à désirer
» En dehors des aspects gestionnaires, les ASACO et les FELASCOM n’ont pas encore bien intégré leurs fonctions d’appui au développement des aires de santé : approche intersectorielle, hygiène du milieu, etc., et sont trop passives
» L’accessibilité financière est critique : au premier ni- veau, les coûts indirects sont très élevés ; dans les structures de référence, la prescription de spécialités et de longues listes de médicament rendent souvent les traitements très onéreux
» Les collectivités et les communautés participent très peu au financement et à l’organisation de la référence évacuation (problème du financement de l’évacuation des parturientes en difficulté)
la gestion du système de santé a tendance à se bureaucratiser :
» La planification, les rapports administratifs, la rédac- tion des PO et des différents RA prennent un temps considérable aux responsables des CSREF, avec comme conséquence une diminution du temps dis- ponible pour la gestion de leur équipe et la résolution de problèmes de leur cercle de santé ; les rapports sont rédigés mais manquent souvent d’analyse et de réactivité
» La planification réelle des activités du niveau cen- tral et régional (calendrier et contenu des missions d’appui) est encore fortement verticalisée et ne se fait pas en fonction des besoins exprimés par le ni- veau opérationnel ; en conséquence, les recomman- dations des rapports de suivi et d’évaluation restent souvent lettre morte, ce qui a tendance à démotiver les acteurs du système
» Au niveau des CSCOM, de nombreux problèmes structurels ou fonctionnels se posent encore, cer- taines aires de santé étant trop petites et non viables ; dans certains cas, la création de CSCOM est forte- ment politisée, ce qui interfère avec le plan de cou- verture et nuit à la viabilité financière des structures mises en place ; parfois, la logique de participation est inversée, ce sont les PO qui définissent la créa- tion des CSCOM et donc des ASACO
centralisation et la déconcentration sont encore peu opérationnelles, entre autres par manque de compé- tences et de ressources au niveau des collectivités territoriales
la gestion financière doit être améliorée :
» Les procédures administratives et financières sont souvent complexes et longues ;
» La traçabilité des ressources financières dans les CSREF devrait être améliorée
la recherche sur les systèmes de santé doit être développée :
» La recherche appliquée pour le renforcement du sys- tème de santé et l’amélioration de la qualité de ser- vices et des soins n’est pas assez soutenue par les universités et institutions de recherches ; le manque de capitalisation des expériences menées est criant
172 annexe i
indiCateurs 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 réalisé préVu
1 Proportion de la population vivant à moins de 5km d’un CSCOM fonctionnel
50 51 58 60 62 64 2 Taux de couverture vaccinale DTCP3
(PENTA 3) des enfants de moins d’un an
91 92 94 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 2.1 Écart maximum régional de la couverture
vaccinale DTCP3/ PENTA3 avec la moyenne nationale
3 Taux d’accouchements assistés 53 55 59 60 63 65 3.1 Écart maximum régional des accouchements
assistés avec la moyenne nationale
4 Taux de couverture en CPN recentrée 35 40 43 46 4.1 Écart maximum régional de la couverture en
CPN recentrée avec la moyenne nationale 5 Proportion des enfants de 1 an vaccinés
contre la rougeole
78 82 89 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 5.1 Écart maximum régional de la proportion
des enfants de 1 an vaccinés
contre la rougeole avec la moyenne nationale
6 Taux d’utilisation de la consultation curative 0,26 0,26 0,29 0,33 0,34 0,34 7 Taux d’incidence du paludisme dans les forma-
tions sanitaires
963 1 023 1 292 8 Taux de prévalence de la tuberculose pulmo-
naire
9 Taux de détection de la tuberculose 21% 26% 26% 45 10 % de CSCom SONUB 28% 32 33 34 11 % de CSRef offrant les SONUC 2% 6 8 9 12 Taux de mortalité intrahospitalière 10,0 10,6 12,4
13 Proportion des patients admis sur référence/ évacuation
22,0 22,6 22,2 14 Taux d’occupation des lits (chirurgie/médecine) 44/62 47/55 45/60 15 Ratio personnel soignant /habitant
Médecins/habitant 1/10.370 1/10.389 Sages-femmes/habitant 1/23.928 1/23.615 Infirmiers/Assistants médicaux / habitant 1/4.190 1/3.365 15.1 Écart maximum régional Ratio personnel
soignant / habitant avec la moyenne nationale