poLitiques sanitaires au
maLi 3
Le système de santé malien résulte d’une longue évolution depuis l’indé- pendance du pays, qui a certes subi des influences extérieures (Confé- rences de l’OMS : Alma Ata, Initiative de Bamako, etc.) mais a connu un développement propre, en fonction des options politiques qui furent prises au cours du temps. Les grandes étapes de sa construction sont rappelées ci-dessous.
• La période coloniale fut caractérisée par un système sanitaire destiné à prévenir les épidémies et collecter des données sur les accouchements, les campagnes de vaccination et les grandes endémies. Ces informa- tions étaient envoyées à l’Organisation de coopération et de coordina- tion pour la lutte contre les grandes endémies, pour analyses.
• Au cours des premières années de l’indépendance (soit le début des années 1960), le Mali a commencé à mettre en place un réseau minimum d’infrastructures de Santé.
• La décennie 1966-1976 a vu la mise en œuvre du premier Plan décennal de développement des services de santé (PDDSS), qui visait notamment à instaurer la gratuité des soins.
• En 1978 a eu lieu la Conférence d’Alma Ata organisée par l’OMS, qui a propulsé l’adoption des Soins de santé primaires dans de nombreux pays, notamment au Mali.
• Le deuxième Plan décennal de développement sanitaire (PDDS), cou- vrant la période 1981-1990, était basé sur la mise en oeuvre de la stratégie des soins de santé primaires (SSP) impliquant notamment le développement des structures de santé rurales, les agents de santé vil- lageois, les caisses de pharmacies villageoises, etc.
• Les professions médicales et pharmaceutiques furent libéralisées en 1985.
• L’année 1987 a vu le lancement de l’Initiative de Bamako (IB), basée sur la stratégie des SSP en s’appuyant sur la participation communautaire et le recouvrement des coûts pour garantir la qualité des services.
• Une nouvelle Politique sectorielle de santé et de population (PSSP) a été adoptée le 15 décembre 1990. Elle était fondée sur une approche glo- bale articulant les principes des SSP et l’Initiative de Bamako, instaurant donc le recouvrement des coûts et le système de santé de district. Elle a également développé la santé communautaire et la contractualisation de l’offre de services de santé avec les Associations de santé commu- nautaire (ASACO).
3 | Pour un historique de la réforme du secteur de la Santé au Mali dans les années 1990, voir l’excel- lent ouvrage de Maiga et al. (1999).
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L’évoLution et La dynamique de L’approche sectorieLLe santé au maLi
• Un des outils de mise en œuvre de cette politique sectorielle était le projet Santé, Population et Hydraulique rurale (PSPHR), lancé lui aussi en 1990 par la Banque mondiale et d’autres partenaires (voir la section suivante).
• Ensuite, le Mali décida de passer d’une approche-projet à une ap- proche-programme / sectorielle (SWAp) et les années 1996 à 1998 ont été consacrées à la préparation du nouveau programme sectoriel sur lequel elle repose.
• Le troisième PDDSS a été lancé en 1998 et sera prolongé jusqu’en 2009. Il est soutenu par une approche sectorielle et mis en œuvre à travers son volet opérationnel, le Programme de développement sanitaire et social (PRODESS). Le premier PRODESS, initialement prévu pour la période 1998-2002, s’est en fait étalé sur la période 1999-2004 car sa mise en œuvre a dû être retardée pour des raisons liées aux difficultés de démar- rage, notamment pour développer des procédures consensuelles pour la mise en œuvre des interventions. Il était organisé en cinq volets ciblés sur les aspects suivants : (1) l’extension de la couverture sanitaire et l’amélioration de la qualité des services ; (2) la lutte contre l’exclusion sociale ; (3) le développement des formes et des modalités de finance- ment alternatif de la santé pour pallier les difficultés d’accès aux services de base et assurer un financement durable et équitable de la santé des populations ; (4) le développement des ressources humaines ; (5) le ren- forcement institutionnel. Il a été suivi par le second PRODESS, qui est en cours de mise en œuvre depuis 2005, comme l’expliquent les pages suivantes.
L’annexe 1 présente une analyse consensuelle des forces et faiblesses du système de santé malien qui permet d’éclairer les priorités de l’approche sectorielle.
Volet 1 : Accessibilité géographique aux services de santé des districts sanitaires ;
Volet 2 : Disponibilité, qualité et gestion des res- sources humaines ;
Volet 3 : Disponibilité des médicaments essentiels, des vaccins et des consommables médicaux ;
Volet 4 : Amélioration de la qualité des services de santé, augmentation de la demande et lutte contre la maladie ;
Volet 5 : Accessibilité financière, soutien à la demande et à la participation ;
Volet 6 : Réforme des établissements hospitaliers et des autres établissements de recherches ;
Volet 7 : Renforcement des capacités institutionnelles et décentralisation.
Le prodess
le programme de développement socio-sanitaire (prodess) constitue au Mali le socle de l’approche sectorielle dans les domaines de la santé et du développement social. il assure la mise en œuvre dans ces domaines du Cadre stratégique pour la croissance et la lutte contre la pauvreté (CsCrp). depuis le choix du Mali de passer à l’approche sectorielle, deux prodess se sont succédés : le premier prodess 1998-2002, prolongé jusqu’en 2004, et ensuite le prodess ii 2005-2009, prolongé jusqu’en 2011. le pas- sage de l’approche-projet à l’approche sectorielle marquait essentiellement une différence concernant les points suivants :
• un cadre unique de planification sur cinq ans éla- boré par les ministères sectoriels en concertation avec l’ensemble des acteurs, au lieu des différents projets planifiés par chacun des acteurs de ma- nière uni-, bi- ou multilatérale ;
• une gestion conjointe de la mise en œuvre des in- terventions planifiées, au lieu des cellules de ges- tion des projets ; les organes de gestion du PRO- DESS sont en effet définis pour l’ensemble des niveaux et garantissent la concertation entre les différents acteurs, notamment le secteur public, le secteur privé, les PTF et la société civile ;
• une procédure financière préférentielle proposée aux différents acteurs avec un manuel de procé- dure unique (mais qui prévoit des dérogations en fonction des spécificités de certains partenaires financiers), au lieu d’une multitude de procédures propres à chaque projet ;
• un système de suivi conjoint : chaque année sont organisés conjointement des revues sectorielles, des audits et des missions de suivi, qui utilisent des indicateurs communs ;
• des évaluations finales et à mi-parcours sont éga- lement organisées de manière conjointe.
suite à la scission du Msspa en Ms et Mdsspa, le prodess ii comporte désormais deux composantes : santé et développement social. le coût total sur cinq ans de sa composante santé était initialement évalué à plus de 500 milliards FCFa. elle comporte les sept volets suivants :
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• Au niveau national, le Comité technique, annuel ou bisannuel, a pour tâche principale de discuter les rapports d’activités de l’année N-1 et les plans opérationnels (PO) de l’année N+1 ; les résultats de ses analyses sont soumis au Comité de Suivi pour prise de décision ; depuis 2007, il est organisé en début d’année (vers le mois de mai) afin de per- mettre l’alignement du processus de planification du PRODESS avec celui de budgétisation de l’État et de l’appui budgétaire ;
• Le Comité de Suivi, annuel, a pour fonction princi- pale de valider les PO revus suite aux recomman- dations du Comité technique et aux nouvelles an- nonces des PTF ;
• Le Comité de Pilotage est un organe restreint MS- MDSSPA-PTF qui se réunit tous les deux mois ou sur demande pour traiter, au nom du Comité de Suivi, les affaires urgentes qui ne peuvent attendre la réunion annuelle ;
• Au niveau déconcentré, les Comités régionaux d’Orientation, de Coordination et d’Évaluation du PRODESS (CROCEP) au niveau régional d’une part, ainsi que les Conseils de Gestion au niveau des districts sanitaires d’autre part, assurent le suivi et la programmation du PRODESS au niveau opérationnel ;
• Depuis 2001, chaque année, le PRODESS est éga- lement l’objet d’une Mission conjointe de suivi (MCS) organisée avec l’ensemble des partenaires dans deux régions et au niveau central.
en substance, le prodess est géré par les structures pérennes du gouvernement malien au cours d’un processus bien institutionnalisé. sa gestion quotidienne (suivi des activités de planification et d’évalua- tion) est assurée par le secrétariat permanent du prodess, qui est basé à la Cellule de planification et de statistiques (Cps), désormais commune à trois ministères (santé, développement social et promotion de la famille). les organes de décision du prodess sont dirigés conjointement par le ministre ou le secré- taire général (séGal) des deux ministères concernés, le Ms et le Mdsspa. il s’agit des organes suivants :
Les PTF et la société civile sont représentés dans ces différents organes. La société civile est notamment représentée par la FENASCOM (Fédération nationale des ASACO), le Groupe PIVOT (qui chapeaute les ONG nationales et certaines ONG internationales ac- tives dans le secteur de la santé) et quelques grandes ONG. En outre, il existe un mécanisme informel de coordination des PTF, qui se réunissent de manière mensuelle ; le MS, le MDSSPA et les représentants de la société civile sont invités à ces réunions. Des groupes thématiques, traitant de diverses questions techniques (santé reproductive, décentralisation, res- sources humaines, appui budgétaire, etc.) et impli- quant tant le MS, le MDSSPA et la société civile que les PTF, se réunissent aussi régulièrement. Il s’agit d’un mécanisme essentiel pour réfléchir avec les acteurs concernés autour d’une problématique bien spécifique, qui a conduit à l’élaboration de plusieurs documents de stratégie. Le dialogue entre les parties prenantes est donc assuré de manière continue à tra- vers ces différents organes de concertation formels et informels.
La planification annuelle du PRODESS repose sur un processus « de bas en haut », qui est toutefois guidé par les orientations et contraivntes émanant du Cadre
stratégique pour la croissance et la réduction de la pauvreté (CSCRP), du Cadre des dépenses à moyen terme (CDMT) et des priorités sectorielles, qui sont rappelées dans les orientations transmises par le ni- veau central à l’ensemble des structures en début de processus. Au niveau régional, la planification du sec- teur est donc réalisée à travers les CROCEP. Il s’agit d’un processus participatif où les besoins sont réper- cutés depuis les Centres de santé communautaires (CSCOM) vers les cercles de santé, puis les régions, puis le niveau central – tout ceci sous la guidance de ce dernier. Au niveau central, la planification est réa- lisée au cours des Journées nationales d’évaluation et de programmation des structures centrales. Les plans opérationnels (PO) pour l’année N+1 préparés à ces occasions sont discutés au cours du Comité technique qui a lieu durant le premier semestre de l’année N. L’équipe technique du Secrétariat Perma- nent du PRODESS et les chargés de planification des Directions régionales prennent alors en compte les re- commandations du Comité Technique et actualisent les PO en prenant en compte le budget de l’État et toutes les annonces faites par les PTF. Les PO sont enfin validés suite au Comité de Suivi. Ce processus permet de faire coïncider la planification du secteur avec le processus budgétaire au niveau national.