Les Comptes nationaux de la Santé (CNS) (MS/INRSP, 2006) fournissent une analyse détaillée de la composition de la dépense totale de santé au cours des années 1999 à 2004. Nous en sélectionnons ci-dessous quelques extraits afin de donner un bref aperçu des tendances du financement de la Santé au Mali.
Le Tableau 2.1 présente l’évolution de la structure du financement global de la santé entre 1999 et 2004, entre les différentes sources de financement suivantes : l’État, les collectivités, les ménages et le reste du monde (prin- cipalement les PTF). On constate notamment que la part de l’État dans le financement de la Santé a augmenté sur cette période pour atteindre 22% en 2004, que la part du financement extérieur est assez volatile et s’est stabilisée à 14% cette même année, et que les fonds privés restent de loin la première source de financement de la Santé (bien que cette part diminue) avec 55% en 2004.
Milliards
de FCFa Fonds publiCs ColleCtiVités déCentralisées Fonds priVés reste du Monde enseMble années Montant % Montant % Montant % Montant % Montant %
1999 14,6 13 2,9 3 83,0 76 8,8 8 109,4 100 2000 19,0 16 3,9 3 86,4 73 9,3 8 118,8 100 2001 23,5 17 8,0 6 84,6 60 25,2 18 141,4 100 2002 21,8 15 6,6 5 94,9 66 20,8 14 144,2 100 2003 29,4 20 13,2 9 89,2 60 18,0 12 149,8 100 2004 36,4 22 15,1 9 91,0 55 22,8 14 165,3 100 Tableau 2.1
structure du financement de la santé, 1999-2004
52
Le financement de L’approche sectorieLLe santé au maLi
Le Tableau 2.2 donne les tendances sur une plus longue période, en com- parant la structure de financement de la Santé en 1986, 1990 et sur la moyenne de la période 1999-2004. Cette structure est assez volatile mais confirme la part importante du financement des ménages et l’augmentation relative du financement de l’État.
Le Tableau 2.3 présente l’évolution de la structure des dépenses par ca- tégorie de prestataires. On constate que ce sont les distributeurs et dé- taillants de biens et services médicaux qui enregistrent la plus grande part des dépenses de santé (un tiers de la dépense), suivis par les prestataires de soins ambulatoires (30%). Les hôpitaux comptent pour près d’un quart de la dépense et l’administration de la santé pour plus de 10%.
1986 1990 période 1999-2004
% de la Santé dans le budget de l’État 4% 4% 7%
struCture du FinanCeMent
Ménages 52% 49% 57%
Autres privés (INPS, employeurs, etc.) 24% 27% 5% Fonds publics/État 16% 11% 18% Autres publiques/collectivités décentralisées 1% < 1% 6% Reste du monde 8% 13% 13%
années 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Milliards de FCFa
prestataires Mon-tant % Mon-tant % Mon-tant % Mon-tant % Mon-tant % Mon-tant %
Prestataires soins hospitaliers 23,18 21,2 45,75 38,5 40,54 28,7 34,28 23,8 35,72 23,8 38,60 23,4 Prestataires soins ambulatoires 23,80 21,8 22,30 18,8 30,69 21,7 40,44 28,0 37,57 25,1 49,57 30,0 Distributeurs & détaillants 51,75 47,3 44,70 37,6 51,84 36,7 56,72 39,3 56,56 37,8 55,49 33,6 Promotion & prévention 0,29 0,3 1,06 0,9 1,25 0,9 1,23 0,9 1,29 0,9 1,60 1,0 Administration delasanté 9,54 8,7 3,81 3,2 15,72 11,1 9,75 6,8 15,35 10,2 17,12 10,4 Écolesdesanté 0,41 0,4 0,43 0,4 0,58 0,4 0,61 0,4 1,44 1,0 1,33 0,8 Instituts de recherche (HPR3) 0,43 0,4 0,72 0,6 0,75 0,5 1,14 0,8 1,84 1,2 1,55 0,9 ensemble 109,42 100,0 118,80 100,0 141,41 100,0 144,20 100,0 149,79 100,0 165,28 100,0 Source : CNS 2006 Source : CNS 2006 Tableau 2.2
évolution de la structure du financement des dépenses de santé
Tableau 2.3
On constate donc que ni les fonds publics, ni les prestataires publics ne constituent la part prédominante du secteur de la Santé au Mali. Les fonds privés et en particulier les ménages constituent la principale source de finan- cement du secteur de la Santé et permettent d’atteindre une dépense de santé totale de 165 milliards FCFA, soit 13.600 FCFA (à peu près 28 USD) par habitant et par an – ce qui n’est pas loin des 34 USD préconisés par l’OMS. Cependant, la répartition de ces financements laisse à désirer : les CNS nous donnent une dépense de santé par habitant et par an cinq fois plus élevée à Bamako (71.500 FCFA, ou 65.000 FCFA hors administration générale) qu’en milieu rural (5.500 FCFA dans la zone 1 de pauvreté, 16.000 FCFA dans la zone 2). En outre, une part très importante de la dépense totale de santé (65 milliards FCFA sur 165, soit près de 40% – contre seulement 46 milliards pour les actes médicaux) est dépensée dans les médicaments, dont seulement 3% sont contrôlés par le MS et dont 50% proviennent du marché illicite. Par ailleurs, l’Enquête mondiale sur la Santé réalisée par le MS avec l’appui de l’OMS nous informe que les pauvres n’ont pas le même profil de consomma- tion de santé que les riches : pour les riches, la catégorie de dépense la plus importante dans le budget santé est constituée par les hospitalisations, alors que pour les pauvres, il s’agit de l’achat de médicaments pour le traitement ambulatoire (MS/OMS, 2007). Ceci montre que réguler le marché du médi- cament atteindrait principalement les pauvres, tandis que les financements publics aux hôpitaux aident surtout les riches.
Les financements privés ne participent toutefois pas directement à l’élabo- ration de la politique sanitaire et à la gestion de l’approche sectorielle. Dès lors, les sections qui suivent se penchent sur les deux principaux acteurs de l’AS Santé : l’État et les PTF. Avant une analyse plus détaillée par acteur, notons que les données budgétaires passées (issues des Lois de Finances) et projetées (issues du Cadre budgétaire à moyen terme (CBMT) du minis- tère des Finances) présentées dans le CSCRP permettent d’analyser les tendances passées et à venir de la place du secteur de la Santé dans le budget général de l’État (BGE) 1.
1 | Ces données incluent les ressources de l’État, mais aussi une partie des financements extérieurs.
Milliards de FCFa 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 bGe 679,3 737,6 787,2 850,6 935,8 976,6 1014,4 1075,1 1153,3 1241,7 croissance : 8,6% 6,7% 8,1% 10,0 4,4 3,9 6,0 7,3 7,7 santé 39,38 52,09 53,44 57,1 72,68 65,3 70,1 72,3 79,8 87,4 croissance : 32,3 2,6 6,8 27,3 -10,2 7,4 3,1 10,4 9,5 % santé / bGe 5,80 7,06 6,79 6,71 7,77 6,69 6,91 6,72 6,92 7,04 Tableau 2.4
Cadre budgétaire à moyen terme
54
Le financement de L’approche sectorieLLe santé au maLi
Alors que la part de la Santé dans le BGE a augmenté entre 2002 et 2006 – période pendant laquelle le budget de la Santé a crû à un rythme moyen de 17% par an, contre 8,3% pour le BGE – on prévoit une relative baisse de cette proportion dans les années à venir. La croissance annuelle moyenne sur la période 2006-2011 du secteur de la Santé serait ainsi de seulement 4%, contre 5,8% pour le BGE. Toutefois, cette tendance est à mitiger car les prévisions du CBMT sont basées sur les financements extérieurs acquis à l’époque de son élaboration ; or, il est très vraisemblable que le secteur de la Santé recevra davantage de fonds à l’avenir, d’autant plus avec la mise en œuvre du Compact/IHP et la dynamique en cours au niveau internatio- nal pour mobiliser des ressources additionnelles pour la santé globale à travers des financement innovants en faveur de l’accélération de l’atteinte des OMD (Taskforce for Innovative International Financing for Health Sys- tems, 2009).
Notons enfin que les différents outils de programmation (PO, CDMT et bud- get du MS) ne sont pas directement comparables vu qu’ils réfèrent à des réalités diverses. En particulier, alors que le budget national ne traite que les dépenses de l’État, les PO incluent en outre les attentes de financement provenant de toutes les autres sources : recouvrement des coûts, com- munautés, collectivités territoriales et partenaires. Une vision plus globale de l’évolution du financement total du secteur est dès lors fournie dans le tableau suivant, qui montre l’évolution du montant total des plans opéra- tionnels de la Composante Santé du PRODESS de 2004 à 2009.
Milliards de FCFa 2004 2005 2006 2007 2008 2009 total po 101,113 85,754 98,464 97,044 105,409 122,551 % t1 - t0 -15,19 14,82 1,44 8,62 16,26 Tableau 2.5 évolution des po de 2004 à 2009 Source : DAF/PO 2004 à 2009