sectorieLLe
L’approche sectorielle s’est peu à peu imposée comme une modalité de premier choix pour le gouvernement du Mali et ses partenaires techniques et financiers actifs dans le secteur de la Santé. Un des « précurseurs » dans lesquels l’approche sectorielle Santé au Mali trouve en partie son origine est le projet Santé, Population et Hydraulique rurale (PSPHR) lancé en 1990 à l’initiative de la Banque mondiale, et auquel ont aussi contri- bué l’UNICEF, USAID, l’Allemagne, la France et le Fonds européen de Développement (FED). Ce projet préfigurait en effet les Sector Investment Programs (SIPs), instruments privilégiés par les premières approches sec- torielles (voir l’introduction de cet ouvrage). La mise en œuvre du PSPHR s’est étalée de 1991 à 1998 et couvrait quatre des huit régions ainsi que Bamako. Il était basé sur les principes d’un cofinancement conjoint par plusieurs PTF 4, complémentaire aux programmes nationaux, ainsi que de l’exécution par les structures classiques de l’État et d’un mécanisme commun de coordination. Cette dynamique a été précédée par la for- mulation de la nouvelle Politique sectorielle de Santé et de Population (PSSP). Le PSPHR a inspiré la préparation du PRODESS, qui a impliqué une participation large tant d’experts maliens que de consultants exté- rieurs 5. Une table ronde sectorielle Santé a eu lieu en juin 1998 – soit en fin d’élaboration du document – ce qui a permis aux PTF de déjà affirmer leur soutien aux principes du PRODESS. L’approche sectorielle Santé, en tant que méthode de travail commune entre le ministère de la Santé et ses PTF, a donc commencé pour de bon au Mali en mars 1999, en appui au premier PRODESS.
Un des objectifs sous-jacents de cette approche intégrée, initiée par le PSPHR et confirmée par l’approche sectorielle en appui au PRODESS, est d’encourager les PTF à renoncer progressivement à intervenir sous forme de projets isolés. À cet effet, le renforcement du cadre institutionnel et l’introduction de nouvelles procédures de gestion et de financement ont été proposées. Un manuel de procédures spécifique au PRODESS a été développé pour en améliorer la gestion administrative et financière, avec l’intention d’être appliqué à un « pot commun » qui devait être alimenté par les PTF et géré par la Direction administrative et financière (DAF) du MS 6. Cependant, ce pot commun a mis plusieurs années avant de fonc- tionner de manière satisfaisante, seuls quelques PTF l’ont alimenté et les procédures ont connu des « maladies de jeunesse » qui ont découragé plusieurs PTF 7.
Grâce à la volonté politique du gouvernement et de quelques PTF parmi les plus importants, ainsi qu’aux progrès institutionnels accomplis no- tamment grâce au PSPHR, le secteur de la Santé au Mali présentait dès 4 | Cependant, en réalité, il s’est plutôt agi d’un cofinancement parallèle, chaque partenaire suivant ses procédures spécifiques ; voir Maiga et al. (1999).
5 | Banque mondiale, UNICEF, OMS, UE, financement du Japon.
6 | Le « pot commun » ou compte-programme est composé d’un compte national (A), de comptes régionaux (B) et de comptes au niveau des cercles (C).
7 | En fait, la mise en œuvre du PRODESS a commencé avant même que les procédures soient clai- rement fixées (le Manuel de procédures de gestion du PRODESS ne fut disponible qu’en avril 2001).
34
L’évoLution et La dynamique de L’approche sectorieLLe santé au maLi
le début des conditions hautement favorables à l’introduction d’une ap- proche sectorielle. Ces conditions ont d’ailleurs pour la plupart évolué favorablement avec le temps (cf. page suivante).
Les conditions étaient donc bonnes dès le départ dans le secteur de la Santé pour y lancer une approche sectorielle, surtout pour ce qui concerne la bonne volonté et les progrès enregistrés au niveau de l’ad- ministration malienne. L’approche sectorielle Santé au Mali a toutefois démarré alors que plusieurs conditions n’étaient pas idéales (notamment un manque de prévisibilité des appuis et d’harmonisation des procédures des PTF, des incohérences dans l’intervention de certains PTF et parfois un manque de courage politique au niveau malien pour y répondre) et, comme tout processus empirique, elle a connu quelques « maladies de jeunesse » lors de sa mise en place (notamment des procédures na- tionales de mise en œuvre compliquées et peu adaptées aux activités spécifiques du secteur de la santé). Comme nous le verrons, ceci n’a pas empêché la réussite de l’approche sectorielle à de nombreux égards et ne devrait pas décourager les pays et les secteurs candidats à s’en- gager dans une telle approche. Au contraire, il est intéressant de s’ins- pirer de cette expérience pour éviter de reproduire les mêmes erreurs et pour mettre toutes les chances de son côté en remédiant aux problèmes éventuels.» En page 36 sont présentées deux options possibles pour le démarrage d’une approche sectorielle. Chacune a ses avantages et ses écueils à bien gérer. Ceci illustre que la transition vers l’approche secto- rielle est cruciale et doit être gérée avec précaution.
hoofdstuk
1. un leadership fort et efficace au niveau du ministère sectoriel : Le PRODESS est géré par les entités pérennes du MS et du MDSSPA. Toutefois, le leadership politique malien reste parfois faible vis-à-vis de certains revire- ments et initiatives venant des PTF : la partie malienne a des difficultés à canaliser ou refuser des projets qui ne correspondent pas à ses priorités.
2. un engagement vis-à-vis du processus de la part de l’ensemble du gouvernement et, en particulier, du ministère des Finances : Le gouvernement du Mali s’est clairement engagé en faveur des nouvelles modalités d’aide telles que l’aide budgétaire en appui au CSLP et l’approche sectorielle. Toutefois, il reste des problèmes de communication entre le MS/MDSSPA et le ministère des Finances (MF), qui ne comprend pas toujours les spécifi- cités du secteur. Depuis 2005, la mise en œuvre de la Dé- claration de Paris incite encore davantage les différentes parties prenantes (en particulier les PTF) à s’engager dans le sens d’une approche sectorielle.
3. un consensus entre le gouvernement et les ptF sur les principales questions de politique et de gestion liées au secteur : Le PRODESS a dès l’origine été soutenu
par l’ensemble des partenaires actifs dans la Santé. Les grandes lignes de la politique font l’objet d’un consensus, mais certaines questions porteuses de discorde ne sont que peu évoquées (par exemple, les questions de reve- nus des prestataires, de qualité des soins et la priorité accordée à certaines maladies ; quant à la gestion des ressources humaines et au partenariat public-privé, ils ont longtemps été absents des prises de décision).
4. un niveau raisonnable de stabilité macroécono- mique et politique conduisant à un niveau élevé de pré- visibilité budgétaire : Le pays est politiquement stable et caractérisé par une approche consensuelle généralisée. Malgré une bonne stabilisation, quelques problèmes macro- économiques persistent, comme la croissance insuffisante qui n’est pas accompagnée d’une réduction significative de la pauvreté, ou les problèmes récurrents de trésorerie.