L’approche sectorieLLe
santé au maLi
Le respect depuis plusieurs années des politiques et du programme de santé élaborés par le gouvernement du Mali est certainement une des grandes réussites à ce jour de l’approche sectorielle, mais il y en a d’autres. Selon les résultats d’un questionnaire soumis en mars 2006 à une quinzaine d’acteurs clés de l’approche sectorielle Santé 8 et à l’ap- préciation des auteurs quant à l’évolution depuis lors, l’approche secto- rielle a permis, à ce stade, d’améliorer les points suivants.
• l’appropriation par le gouvernement de ses politiques et straté- gies de santé : De l’avis général, beaucoup de progrès ont été réali- sés à ce niveau par l’approche sectorielle. Les institutions pérennes du MS pilotent le PRODESS. Toutefois, cette appropriation se limite à un noyau central mais n’est guère ressentie en périphérie, et certains PTF continuent parfois d’imposer leurs priorités.
• la coordination et le rapprochement des visions des ptF quant au développement du secteur santé : Ici aussi, beaucoup de pro- grès ont été réalisés par l’approche sectorielle. Le PRODESS est la référence commune de tous les acteurs. Toutefois, certaines diver- gences de fond se font ressentir à plusieurs niveaux, comme notam- ment l’allocation des ressources (certains PTF estiment que trop de ressources restent concentrées au niveau des structures centrales et des hôpitaux de troisième référence) ; les moyens de lever les bar- rières financières à l’accès aux soins de santé (par exemple, quelques PTF prônent la gratuité des soins alors que la politique nationale est basée sur le recouvrement des coûts) ; ou encore la divergence entre les approches ciblées sur quelques maladies et/ou catégories de la population d’une part, et l’approche systémique en appui au système de santé dans son ensemble d’autre part.
• le renforcement des capacités du gouvernement en matière de planification du secteur de la santé : D’importants progrès ont été réalisés à ce niveau. Le PRODESS II et les nouvelles politiques qui l’appuient (Politique nationale de développement des ressources humaines pour la Santé (PDRHS), Politique nationale de recherche en santé (PNRS), Plan stratégique national de renforcement du sys- tème de Santé (PSN/RSS), etc.) ont été développés principalement par les structures centrales du MS, et l’entièreté du processus est gérée par le Secrétariat permanent du PRODESS. On ressent par contre le besoin d’augmenter la flexibilité dans la planification au niveau décentralisé afin de pouvoir développer des plans qui soient davantage orientés par les besoins réels, mais aussi d’arriver à bien prioriser les dépenses.
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L’évoLution et La dynamique de L’approche sectorieLLe santé au maLi
• le renforcement des capacités de gestion financière du gouverne- ment : Des améliorations sont également perceptibles à ce stade. Les taux de mobilisation et de décaissement réalisés par la DAF se sont nettement améliorés et sont satisfaisants 9. La qualité des rapports finan- ciers s’est également améliorée.
• l’efficience dans l’utilisation des ressources financières : Il est dif- ficile d’apprécier cette question car l’on ne dispose pas encore d’étude d’efficience de la dépense de Santé au Mali. Cependant, les acteurs interrogés perçoivent que peu de progrès ont été atteints à ce niveau, et qu’ils sont principalement dus à une meilleure coordination des actions des PTF. En outre, bien que les plans opérationnels soient élaborés à la base, le mécanisme ne favorise pas vraiment la prise en compte des besoins réels et des problèmes constatés à la base, car d’une part, le format est déterminé de haut en bas et de manière assez mécanique et, d’autre part, la participation débouche souvent sur l’expression de be- soins personnels orientés par l’offre de financements (notamment pour les formations), sans réelle cohérence ni priorisation face aux besoins. • l’augmentation des ressources consacrées au secteur de la santé :
Les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) 1999-2004 (MS/INRSP, 2006) attestent d’une augmentation des dépenses totales et publiques de san- té (voir aussi le chapitre suivant) et concluent que le financement total al- lant à la santé est satisfaisant, mais mal distribué. Toutefois, une analyse du Cadre budgétaire à moyen terme (CBMT) du CSCRP suggère que les dépenses publiques de Santé (y compris les financements extérieurs) augmenteraient sur la période 2006-2011 d’une proportion moindre que l’ensemble des dépenses du gouvernement – mais ces prévisions sont basées sur les financements extérieurs déjà acquis, et ne comptent pas tous les accords conclus au fur et à mesure.
• des réformes en profondeur du système de santé : L’approche secto- rielle n’a, pendant ses dix premières années de mise en œuvre, que peu contribué à réaliser des réformes en profondeur du système de santé, qui avait fait l’objet de réformes importantes au début des années 1990 (voir Maiga et al., 1999). Par contre, plusieurs réformes importantes (no- tamment l’ambitieuse politique de ressources humaines) ont été lancées en 2008 et soutenues par les PTF dans le cadre de l’approche sectorielle et de la préparation du « Compact/IHP ».
• la gestion des ressources humaines : Ce problème a longtemps été évoqué sans être pris à bras le corps, mais la mise en œuvre de la PND- RHS devrait changer les choses (voir le Chapitre 6).
9 | Depuis quelques années, les présentations de la DAF Santé aux Comités techniques et de Suivi renseignent des taux d’exécution du budget de l’État de l’ordre de 98 ou 99%.
• la qualité des soins : Ce problème n’a pas encore été sérieusement amélioré et est un des défis majeurs du système de santé malien, étroi- tement lié à la question des ressources humaines.
• la cohérence entre la politique de santé et les autres politiques (lutte contre la pauvreté, …) : La cohérence entre les politiques a pro- gressé avec le CSCRP, mais l’on pourrait encore augmenter les res- sources (financières et humaines) dédiées aux régions les plus pauvres. • les coûts de transaction / de gestion de l’aide : La mesure des coûts
de transaction ou de gestion de l’aide est une tâche malaisée. Certains acteurs perçoivent que ces coûts ont un peu diminué, tout au plus – du moins pour les PTF utilisant les procédures nationales, car pour les autres, ils auraient plutôt augmenté. Il est toutefois normal que lors de la phase de mise sur pied d’une approche sectorielle, les coûts de tran- saction commencent par augmenter substantiellement, tant pour le gou- vernement que pour les PTF – mais certains de ces coûts sont en fait créateurs de valeur ajoutée, d’externalités positives.
• la prédictibilité du financement extérieur : La prédictibilité commence un peu à s’améliorer, et le devrait encore avec l’ABS et le Compact si les engagements sont pluriannuels et respectés.
• la volonté des ptF d’approfondir l’harmonisation des procédures :
Il existe une volonté officielle d’harmoniser les procédures, tant au ni- veau des représentants locaux des PTF que des déclarations officielles de leurs sièges. Toutefois, certaines administrations centrales ont encore de fortes contraintes administratives qui les empêchent d’avancer sur ce sujet. La mise en œuvre du Compact et de procédures harmonisées pour plusieurs agences des Nations unies (Harmonized Approach to Cash Transfers – HACT) devraient également faire progresser l’harmonisation.
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