Un effort de séparation entre le financement et la fourniture de services a été entrepris avec la création de l’Agence nationale d’investissement des collectivités territoriales (ANICT) et du Fonds national d’appui aux collectivi- tés territoriales (FNACT). Ces deux fonds possèdent des Manuels de procé- dures, sont gérés par des Comités nationaux d’orientation. Une évaluation de leur utilité pour le secteur santé serait à entreprendre.
Toutefois, les ministères des Finances et de la Santé ne captent que de manière partielle la situation du financement de la santé (voir le Chapitre 2). En effet, ils ne maîtrisent que le budget national et les financements issus des bailleurs référés à leurs services. Ils ne couvrent pas (i) les dépenses des ménages – qui constituent le plus gros financeur de la santé – et le re- couvrement de coûts ; et (ii) la contribution des collectivités locales. D’après les données issues des Comptes nationaux de la Santé, on constate que
le ministère des Finances et le ministère de la Santé ne maîtrisent ainsi qu’environ 36% des dépenses de santé du pays (en additionnant « autres privés », « fonds publics/État », « autres publics » et « reste du monde » dans le tableau suivant). La part de ce montant réellement gérée par le MS (dernière colonne du tableau) indique que le MS gère environ 25% des dépenses pour la santé du pays.
Si l’on regroupe ces chiffres, on obtient la figure suivante :
sourCe de FinanCeMent % % Gérés par le Ms
Ménages 57% 0%
Autres privés (INPS, employeurs, etc.) 5% 0% Fonds publics/État 18% 94% Autres publics/collectivités décentralisées 6% 0% Reste du monde 13% 51%
total 99% -
Tableau 7.3
structure du financement des dépenses de santé au Mali, période 1999-2004
Figure 7.3
les sources de financement de la santé au Mali
Source : CNS 2006 (tableaux 9 et 10)
Source : CNS 2006
priVé (autres priVés et reste du Monde) 18% seCteur publiC 24%
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L’approche sectorieLLe santé au maLi et Le secteur privé – Les opportunités qu’iL reste à expLoiter
Regardons à présent en détail ce que les ménages achètent en santé avec leur argent :
Ainsi, la grosse majorité de ce qui sort de la poche des ménages pour la santé est dépensée dans le médicament. Or, ce médicament est souvent une spécialité au lieu d’un générique. En plus, de nombreux médicaments prescrits ne sont pas totalement nécessaires, et les protocoles de traite- ment officiels ne sont pas toujours suivis par les prescripteurs (par exemple, des prescripteurs recommandent encore des injections de quinine). Et fina- lement, la qualité du médicament est parfois douteuse. Ainsi, d’après une enquête réalisée par l’OMS dans quelques pays africains (OMS, 2003), il ressort qu’au Mali, les antipaludiques ne correspondent pas aux spécifica- tions dans 22% des échantillons pris dans le secteur public, et dans 43% des échantillons provenant du secteur privé.
Le gouvernement a cependant agi sur le médicament de plusieurs manières. Par exemple, entre 1994 et 1998, il a limité la hausse des prix des médica- ments vendus dans le secteur privé grâce à une fixation consensuelle des marges des grossistes et des officines privées et en diminuant la pression fiscale sur le médicament ; il a également introduit le médicament générique. Le médicament est aujourd’hui disponible dans le public et le privé (81% et 92% respectivement) (OMS, Mali : Profil pharmaceutique du pays). Toutefois, le médicament reste cher car dans les secteurs public et communautaire, le décret réglementant la fixation des tarifs est peu ou pas appliqué. En outre, dans le secteur privé, sur le plan tarifaire, l’introduction du générique est un échec ; en effet, les prix des médicaments génériques les plus vendus dans le secteur privé représentent presque 400% des prix des médicaments gé- nériques les plus vendus dans le secteur public. Ceci indique des possibili- tés d’amélioration de l’accessibilité financière des médicaments génériques dans le secteur privé. Le rapport en question proposait ainsi, que pour les 10 voire 15 médicaments les plus essentiels, l’État fixe des prix de vente uniques au patient, quel que soit le secteur (un pays voisin a réussi à appli- quer ce modèle malgré la liberté des prix) (MS/DPM/OMS/HAI/UTM, 2005). Au total, il ressort que la séparation entre le financement et la fourniture de services n’a pas encore été effectuée au Mali. Il y aurait deux moyens de l’effectuer :
• par la mise en place d’un système d’assurance-maladie, qui permettrait de contractualiser avec les prestataires publics et privés, qui seraient ainsi remboursés pour leurs services aux adhérents ;
• par la décentralisation, où l’on financerait les collectivités territoriales, lesquelles contractualiseraient avec les prestataires de services.
Si l’on considère qu’au Mali, (i) le financement de la santé géré par le MS ne représente au mieux qu’un quart des dépenses totales de santé ; (ii) que les pauvres optent souvent pour consulter le secteur privé plutôt que le public et qu’ils dépensent la plupart de leur argent consacré à la santé dans des Figure 7.4
la structure des dépenses de santé au Mali Source : CNS 2006 analYses de laboratoire 3% Consultations 19% MédiCaMents traditionnels 9% MédiCaMents Modernes 69%
médicaments souvent achetés dans le privé ; (iii) que le système d’assurance obligatoire ne concerne que le secteur formel (moins de 10% de la population, et qui est donc une population privilégiée) et que les mutuelles de santé n’ar- rivent toujours pas à couvrir plus de 3% de la population ; (iv) que le gouver- nement a opté pour une politique de décentralisation ; la séparation entre le financement et la fourniture de services pourrait aisément se mettre en place grâce à la décentralisation. En effet, si les communes urbaines et rurales ont la charge de la santé, elles pourraient conclure des contrats avec le secteur privé, comme elles le font déjà avec les CSCOM. Il faudrait rendre ce système efficace en s’assurant que les communes ont les capacités de contractualiser, connaissent leurs options en termes de PPP – l’idée étant de rendre les com- munes capables de financer et de gérer des services de santé qui permettront d’atteindre les objectifs de santé publique dans ces communes.
Jusqu’à présent, les communes reçoivent des fonds de la manière sui- vante : (i) à travers la collecte des impôts locaux, qu’elles effectuent elles- mêmes ; (ii) à travers le Budget national ; (iii) à travers l’ANICT ; (iv) à travers des fonds privés grâce au jumelage avec des villes d’autres pays, des ONG, etc. ; (v) en outre, les CSCOM ainsi que les ONG sont souvent financés directement par le niveau central, qui fournit du personnel, achète du ma- tériel, envoie des vaccins ou simplement contractualise une ONG.
L’on pourrait poser la question du financement du PPP en se demandant si l’on doit créer un fonds pour les partenariats public-privé, ou si l’on doit financer les PPP à travers une structure existante, en choisissant celle avec le système le plus efficace.
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