Il est communément admis que non seulement l’atteinte des OMD ne pourra se faire sans un renforcement des systèmes de santé, mais qu’en plus, la performance et la pérennité des programmes de lutte contre les maladies spécifiques dépend de la performance du système de santé dans son en- semble (Caines et al., 2004 ; Ruxin et al., 2005 ; WHO, 2006 ; Lorenz, 2007 ; Ooman et al., 2008). C’est pourquoi le renforcement des systèmes de santé (RSS) revient en première ligne des préoccupations tant des donateurs que des gouvernements bénéficiaires, et qu’il devient même un objectif en soi de certaines initiatives globales. L’OMS a d’ailleurs mis sur pied un groupe de collaboration pour la maximisation des synergies positives entre initia- tives globales et systèmes de santé, auquel le MS du Mali a été intimement associé (voir plus bas). Plusieurs solutions pour faire en sorte que les finan- cements spécifiques contribuent au RSS sont envisageables, en particulier :
• l’alignement sur les politiques et systèmes locaux : La condition pre- mière est de s’inspirer de l’expérience de l’aide au développement en général et des principes formulés dans la Déclaration de Paris sur l’effi- cacité de l’aide : essayer d’aligner autant que possible les programmes et initiatives globales sur les priorités nationales, de réduire les coûts de transaction dus à des exigences administratives spécifiques, et d’utiliser au maximum les systèmes de gestion nationaux (Caines et al., 2004 ; Bill & Melinda Gates Foundation and McKinsey & Co., 2005 ; WHO, 2006). Ceci doit s’accompagner d’une participation au dialogue politique sec- toriel et, le cas échéant, de la participation active des initiatives globales dans l’élaboration des stratégies d’intervention et de financement, en partageant leurs expériences, en menant des projets pilotes, en appuyant leur passage à échelle, ainsi qu’en veillant au respect de valeurs telles que l’équité des politiques et à la recherche de sources de financement pérennes (WHO, 2006). Quant aux modalités de gestion, les études de cas décrites dans Caines et al. (2004) recommandent que, lorsqu’une approche sectorielle ou un fonds commun existent dans le secteur san- té, les initiatives globales essaient de faire passer leurs fonds par les mécanismes existants et non via des procédures parallèles. Ainsi, au Mozambique, le Fonds mondial est totalement intégré dans l’approche sectorielle santé depuis 2004, et ses fonds sont gérés à travers le panier commun en soutien au programme sectoriel (voir Dickinson et al., 2007). De manière générale, même sans utiliser les systèmes nationaux, les ini- tiatives globales doivent prendre en compte les capacités d’absorption – en particulier les ressources humaines – des pays dans lesquels elles
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approche sectorieLLe et financements spécifiques pour La santé
interviennent, et tenter de s’intégrer le plus possible dans les services et le fonctionnement des districts sanitaires (Caines et al., 2004 ; Ooman et al., 2008). Concernant les relations avec les autres partenaires, l’OMS pense que le meilleur moyen de promouvoir les synergies est au niveau de chaque pays, en s’alignant sur les plans et règles conçus par le gou- vernement lorsqu’ils sont crédibles. Sinon, les PTF peuvent s’entendre sur une division claire des tâches entre les différentes agences de coo- pération et ainsi renforcer l’interaction au niveau global entre les initiatives globales et les autres partenaires actifs dans le RSS (WHO, 2006).
• les interventions directes en renforcement du système de santé :
L’OMS estime que le RSS nécessite d’améliorer les capacités dans six composantes critiques du système – les politiques, le financement, les ressources humaines, les systèmes de gestion des stocks et des four- nitures, la gestion des services et les systèmes d’information et de suivi – afin d’atteindre des améliorations équitables et soutenables au niveau des services et résultats sanitaires (WHO, 2006). Ce renforcement dans les pays les plus pauvres requiert à la fois un financement à long terme des bailleurs de fonds et un engagement politique cohérent tant des bailleurs que des gouvernements bénéficiaires (Ruxin et al., 2005). Les initiatives globales pour la santé ont des rôles, des responsabilités et des opportunités au regard de chacune des composantes du RSS et peuvent investir dans le RSS de plusieurs façons : par le financement direct, par la participation au dialogue politique dans les pays d’intervention, ou en- core par la sensibilisation sur le RSS. En particulier, les initiatives globales ont un rôle important à jouer dans le développement de politiques adé- quates de gestion des ressources humaines pour la santé et la promotion du partenariat public-privé (WHO, 2006). Elles doivent également s’assu- rer que leurs financements s’accompagnent des ressources nécessaires – en particulier techniques – et d’une flexibilité suffisante pour faire en sorte qu’ils soient correctement utilisés (Bill & Melinda Gates Foundation and McKinsey & Co., 2005: 1-2).
• plus concrètement, plusieurs exemples de bonnes pratiques in- dividuelles sont relevés dans la littérature, comme par exemple four- nir de l’assistance technique aux programmes nationaux ; financer des formations initiales et continues en vue du renforcement des capacités techniques, de gestion et financières ; utiliser – en les renforçant – les systèmes d’information sanitaires et les systèmes de distribution de mé- dicaments locaux (GAVI par exemple a une grande expérience dans ce domaine, et peut soutenir le développement des chaînes de froid, etc.) ; soutenir le gouvernement dans le développement de sa politique de gestion des ressources humaines et financer l’engagement de person- nel supplémentaire – plutôt que de donner des compléments de salaires au personnel existant ; développer des approches innovantes ; ou en- core soutenir l’intégration d’acteurs non gouvernementaux (Caines et al., 2004 ; WHO, 2006 ; Oomans et al., 2008).