L’activité des anophèles étant nocturne, il est très important de dormir sous une moustiquaire imprégnée d’un insecticide pyréthrinoïde à activité rémanente plu-sieurs mois (les imprégnations industrielles sont efficaces plus longtemps que l’imprégnation manuelle par vaporisation ou immersion). À partir du coucher du soleil et surtout en fin de soirée et en deuxième partie de nuit, les répulsifs cuta-nés doivent être utilisés sur les parties découvertes avec plusieurs applications.
Les plus efficaces sont à base de DEET dosé à 50 % (Insect Ecran Peau Adulte®, Repel Insect Adulte®) ou d’icaridine (Insect Ecran spécial Tropiques®). L’effet protecteur est amélioré de beaucoup s’ils sont utilisés conjointement à l’impré-gnation des vêtements par un insecticide (Insect Ecran Vêtements®). Leur utili-sation pendant la grossesse doit être limitée en l’absence actuelle de garantie d’innocuité. On peut se procurer ces équipements dans les magasins spécialisés, en pharmacie ou sur Internet. Il est également possible de se protéger par des insecticides diffusibles (diffuseurs électriques, tortillons) mais l’efficacité est moin-dre. La climatisation n’a qu’une efficacité relative; citronnelle, ultrasons et vita-mines B n’en ont aucune.
Chimioprophylaxie (tableau 3.1 et annexe 2)
Le choix de l’antipaludique dépend du risque de transmission de P. falciparum, du niveau (évolutif dans le temps : toute l’Afrique subsaharienne est en zone 3
I. Conseils aux voyageurs Tableau 3.1
Schémas prophylactiques recommandés en fonction des pays de séjour Groupe de pays (cf. cahier couleur :
figure 3.1 et annexe 2) Médicament Spécialité la plus courante Posologie et durée
Groupe 1 (pas de résistance à la chloroquine)
Principalement(1) Haïti, République dominicaine, Amérique centrale
Chloroquine Nivaquine®
Cp à 100 mg ou sirop enfant (25 mg/5 mL)
1 cp/j (adulte) 1,5 mg/kg (enfant) Début la veille du départ Arrêt 4 semaines après le retour Groupe 2 (chloroquino-résistance
modérée)
Principalement(1) Madagascar, Inde
Chloroquine–proguanil Savarine (adulte) ou
nivaquine® Paludrine®
Adulte : 1 cp/j
Enfant : 1,5 mg/kg 3 mg/kg Début la veille du départ Arrêt 4 semaines après le retour
Atovaquone–proguanil Malarone®
Cp adulte et enfant
Adulte et enfant 40 kg : 1 cp adulte/j Enfants (cp enfant) :
- 5 à 7 kg : 1/2 cp/j*
- 7 à 11 kg : 3/4 cp/j*
- 11 à 20 kg : 1 cp/j - 21 à 30 kg : 2 cp/j - 31 à 40 kg : 3 cp/j Début la veille du départ Arrêt 1 semaine(2) après le retour À prendre en mangeant
*Hors AMM
(Suite)
3. Prévention du paludisme17 Groupe 3
(chloroquino-résistance élevée et/ou multirésistance)
Principalement(1) toute l’Afrique subsaharienne, Asie du Sud-Est, Amazonie
Méfloquine Lariam®
Cp à 250 mg quadriséquable
Adulte ( 45 g) : 1 cp à 250 mg par semaine Enfant :
- 5 à 15 kg :5 mg/kg/semaine (hors AMM) - 15 à 20 kg : 50 mg/semaine
- 20 à 30 kg : 100 mg/semaine - 30 à 45 kg : 200 mg/semaine Début 10 jours avant le départ Arrêt 4 semaines après le retour
Atovaquone–proguanil Malarone® Cf. groupe 2
Doxycycline Doxypalu®
cp à 100 et 50 mg Granudoxy®
Adulte, enfants 40 kg : 100 mg/j Enfants 40 kg et 8 ans : 50 mg/j Début la veille du départ
Arrêt 4 semaines après le retour (1) Cf. détails annexe 2.
(2) Activité en phase hépatique du cycle.
depuis 2008) de résistance à la chloroquine dans le pays visité (cahier couleur : figure 3.1, carte de répartition selon les trois groupes) et d’éventuelles contre-indications (troubles neuropsychiatriques pour la méfloquine, grossesse et
8 ans pour les cyclines). Le tableau 3.1 résume les recommandations selon les destinations. La liste détaillée des pays pour lesquels une chimioprophylaxie est préconisée avec l’appartenance au groupe de résistance correspondant est pro-posée dans l’annexe 2 (actualisation disponible dans le numéro de juin du Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire, www.invs.sante.fr/beh). Lorsque plusieurs choix d’antipaludiques sont possibles, la décision se fait en fonction des contre-indications, des effets secondaires possibles et surtout du compromis entre coût et confort de prise. Ainsi, si l’association atovaquone–proguanil est très « confor-table » (bonne efficacité sous réserve d’une prise au cours d’un repas, peu d’ef-fets indésirables, prise seulement une semaine après le retour du fait d’un effet sur la phase hépatique du cycle parasitaire), son utilisation est limitée par un coût élevé. Les cyclines sont peu onéreuses, très efficaces sous réserve de ne pas rater de prise (demi-vie courte), mais elles doivent être prises 1 mois après le retour. Leur tolérance est bonne, le risque (faible) de photosensibilisation étant diminué par une prise le soir. La méfloquine a l’avantage d’une prise hebdoma-daire, mais n’est pas toujours parfaitement bien tolérée et doit être maintenue 3 à 4 semaines après le retour. L’association chloroquine–proguanil, en perte de vitesse du fait d’une efficacité en diminution, n’est pas toujours très bien tolérée.
Chez la femme enceinte, chloroquine et proguanil sont sans danger, la méflo-quine peut maintenant être utilisée de même que l’association atovaquone–pro-guanil s’il n’y a pas d’autre alternative. D’une manière générale, la protection n’étant jamais totale, les femmes enceintes doivent éviter de séjourner en zone impaludée et toute fièvre au retour doit faire évoquer un paludisme.
Lors de séjours prolongés (expatriation) en Afrique, la règle de base, même si elle est en pratique peu suivie, est la prise au long cours d’une chimioprophy-laxie (associée à la prophychimioprophy-laxie d’exposition). En Afrique sahélienne, l’alternative est de n’appliquer de chimioprophylaxie que pendant la saison des pluies en prenant soin de débuter 1 mois après le début et surtout de n’interrompre que 4 à 6 semaines après la fin des pluies. Pour l’Asie et l’Amérique latine, l’absten-tion est licite (sauf situal’absten-tion particulière).
Dans certaines situations d’isolement où un diagnostic fiable n’est pas possible dans les 12 à 24 heures qui suivent la survenue d’une fièvre, un traitement pré-somptif curatif « d’urgence » (traitement de réserve) est envisageable (atova-quone–proguanil ou artéméther–luméfantrine).
Dans tous les cas, quelle que soit la destination ou la prévention utilisée, toute fièvre dans les semaines et mois suivant un retour de zone tropicale doit faire évoquer un paludisme.