Sophie Odermatt-Biays
Infections urinaires
Les infections urinaires (cystite, prostatite, ur é trite, py é lon é phrite) ne sont pas sp é cifi ques des tropiques, à l’exception des manifestations g é nito-urinaires de la bilharziose à Schistosoma haematobium o ù les complications infectieuses sont une des expressions courantes de la parasitose ( cf. fi che maladie, p. 109). Les h é maturies associ é es à des urines troubles doivent faire syst é matiquement é vo-quer cette parasitose (ainsi que la tuberculose urinaire).
Chez les voyageuses, la conjonction des troubles digestifs, d’une hygi è ne parfois mise à mal et de la d é shydratation, li é e soit au s é jour tropical, soit à la s é cheresse de l’air dans les cabines d’avion, explique la fr é quence des infections urinaires, notamment hautes, dans les jours suivant le retour ou pendant le s é jour.
Infections sexuellement transmissibles (IST) Les IST sont fr é quentes en zone tropicale et pas rares chez le voyageur.
Toute infection g é nitale haute (salpingite, prostatite ou é pididymite) ou basse (ur é trite, cervicite, ulc é ration g é nitale … ) doit faire suspecter une infection sexuel-lement transmise. Toute infection sexuelsexuel-lement transmise doit faire rechercher syst é matiquement une infection simultan é e par une autre IST et surtout par le VIH. En effet, une IST multiplie par deux à dix le risque de transmission du VIH.
La confi rmation d’une IST se fait par l’identifi cation de l’agent pathog è ne en cause par une analyse de laboratoire. Cette confi rmation est importante pour un suivi é pid é miologique et l ’ é tude des r é sistances aux antibiotiques, mais n’est pas absolument n é cessaire pour la prise en charge de chaque patient.
L ’Organisation mondiale de la sant é pr é conise, dans les pays en voie de d é ve-loppement, une m é thode permettant le diagnostic et le traitement des IST sans recourir aux examens de laboratoire : il s’agit de l’approche syndromique. Dans cette approche, tous les micro-organismes qui peuvent ê tre à l’origine de ces syndromes sont trait é s simultan é ment. Des algorithmes ont é t é d é velopp é s pour les syndromes suivants :
Dans les pays d é velopp é s, les traitements probabilistes sont recommand é s pour les ur é trites et les cervicites non compliqu é es apr è s un pr é l è vement bact é riologique.
Pour chaque patient, et ceci quels que soient l’IST et son lieu de prise en charge, en plus de la prescription de m é dicaments, il convient de le sensibiliser pour :
■ changer de comportement (utilisation syst é matique des pr é servatifs, privil é gier un partenaire sexuel unique) ;
■ obtenir son accord pour prendre en charge ses partenaires ;
■ proposer de le revoir apr è s une semaine s’il n’y a pas d’am é lioration ;
■ assurer la confi dentialit é du diagnostic ;
■ proposer syst é matiquement les tests VIH, de l’h é patite B, de l’h é patite C et de la syphilis ;
■ proposer de contr ô ler 2 à 3 mois plus tard la s é rologie VIH si elle est initialement n é gative et de le vacciner contre l’h é patite B si la s é rologie est n é gative.
É coulement ur é tral
Chez un homme, un é coulement ur é tral a deux é tiologies principales : l’ur é trite à gonocoques (Neisseria gonorrhoeae) ou à Chlamydiae ( Chlamydia trachomatis ). Le trichomonas (Trichomonas vaginalis) peut é galement ê tre en cause mais sans cons é -quences graves. L ’ é coulement de pus par le m é at ur é tral peut ê tre spontan é ou ê tre retrouv é par pression du gland. L’ur é trite à gonocoques, dans les formes typiques, est tr è s symptomatique avec une dysurie, des br û lures mictionnelles intenses et un é coulement ur é tral purulent et abondant survenant apr è s une incu-bation courte (2 à 5 jours). L’ur é trite à Chlamydiae est beaucoup plus fr é quente mais beaucoup moins symptomatique et passe m ê me inaper ç ue dans plus de 50 % des cas. En pratique, l’interrogatoire et l’examen clinique permettent rarement de diff é rentier ces trois é tiologies. De plus, les co-infections ne sont pas rares.
Diagnostic de confi rmation
En cas d’ur é trite, l’examen microscopique d’un frottis des s é cr é tions ur é trales montre la pr é sence de plus de cinq polynucl é aires par champ au grossissement
⫻ 1000. La coloration de Gram peut permettre de mettre en é vidence des gonocoques (diplocoques Gram n é gatif). En cas de gonococcie, la culture apporte un diagnostic de certitude. La mise en é vidence des Chlamydiae est plus diffi cile et co û teuse, car elle n é cessite une mise en culture ou une identifi cation par polymerase chain reaction (PCR).
Strat é gie de traitement (tableau 7.8 )
Le traitement associe un antiobitique antigonococcique et un anti- Chlamydiae.
Neisseria gonorrhoeae est trait é par la ceftriaxone 500 mg IM en dose unique (DU). Les alternatives sont la cefi xime per os (PO) en DU de 400 mg ou une injection de spectinomycine de 2 g IM en cas d’allergie aux b ê talactamines.
Les Chlamydiae , bact é ries intracellulaires, se traitent pr é f é rentiellement par 1 g d’azithromycine PO en DU. Les alternatives sont la doxycycline PO à raison de 200 mg/j divis é en 2 prises (div2) pendant 7 jours, l ’ é rythromycine (femme enceinte) PO à la dose de 2 g/j divis é s en 4 prises pendant 7 jours.
Si , apr è s une semaine, l ’ é coulement persiste alors que le traitement a é t é bien suivi et qu’un risque de r é infection peut ê tre é cart é , un traitement sp é cifi que est entrepris en fonction des r é sultats des pr é l è vements et de l’antibiogramme. Un traitement contre les trichomonas peut s’av é rer n é cessaire avec 2 g de m é troni-dazole PO en DU.
É coulement vaginal
L ’ é coulement vaginal peut ê tre d û , comme une ur é trite masculine, à une infection par gonocoques, Chlamydiae ou trichomonas. Cependant ces é tiologies ne sont
Tableau 7.8
Traitement des infections sexuellement transmises
IST Traitement, premier choix Traitement alternatif Gonococcie Doxycycline 100 mg 2 fois/j pendant 7 jours
É rythromycine (nouveau-n é )
É rythromycine (1) PO 2 g/j (4 prises) pendant 7 jours Amoxicilline (1)
Ofl oxacine T é tracycline Lymphogranulome
v é n é rien Doxycycline PO 100 mg 2 fois/j pendant 15 jours T é tracycline pendant 5 jours
Valaciclovir PO 2 g/j (1 ou 2 prises) pendant 7 jours Famciclovir PO 750 mg/j (3 prises) pendant 7 jours
Les posologies peuvent ê tre
Doxycycline PO 100 mg 2 fois/j Azithromycine PO 1 g, puis 500 mg/j jusqu ’ à gu é rison
É rythromycine (1) T é tracycline Sulfam é thoxazole – trim é thoprime Vaginose bact é rienne ⫾ M é tronidazole (1) Gel m é tronidazole (1) ,
clindamycine cr è me vaginale Trichomonase
Sources : Guide OMS pour la prise en charge des maladies sexuellement transmissibles, 2005, www.who.int/reproductive-health/publications/fr/mngt_stis/guidelines.fr.pdf
www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Mises-au-point/Traitement-antibiotique-probabiliste-des-uretrites-et-cervicites-non-compliquees/(language)/fre-FR
pas les seules et une vaginite bact é rienne, une candidose ou un é coulement vagi-nal physiologique peuvent aussi ê tre en cause. Apr è s des pr é l è vements vaginaux et cervicaux, un traitement probabiliste est recommand é , selon l’approche syndro-mique, sur l’examen clinique :
■ en pr é sence d’une cervicite, d é fi nie cliniquement par un é coulement muco-purulent par le col, des é rosions cervicales, des m é trorragies ou saignements lors des rapports sexuels :
● avec des annexes non douloureuses, le traitement simultan é pour Chlamydiae et gonocoques est entrepris,
abondant (vaginite bact é rienne ou à trichomonas),
● ou clotrimazole intravaginal 500 mg en DU si é coulement blanch â tre gru-meleux (candidose vaginale).
Ulc é rations g é nitales
En dehors de leur situation sur les organes g é nitaux externes, les ulc é rations g é nitales peuvent ê tre diffi ciles à rep é rer. Chez l’homme, elles peuvent se dissi-muler sous le pr é puce. Chez la femme, elles peuvent se situer sur le col ou la paroi du vagin.
Les ulc é rations g é nitales ont cinq é tiologies principales : la syphilis (Treponema pallidum) , le chancre mou (Haemophilus ducreyi) , le granulome inguinal (donovanose, Calymmatobacterium granulomatis ), la lymphogranulomatose v é n é -rienne (Chlamydia trachomatis) et l’herp è s (virus Herpes simplex). En cas d’ulc é -ration unique ou de quelques ulc é rations confl uentes, la syphilis (ulc é ration indolore et indur é e, incubation d’environ 3 semaines), le chancre mou et le gra-nulome inguinal sont à discuter. L’approche syndromique propose de traiter la syphilis plus une autre é tiologie selon le profi l é pid é miologique local de ces infections (syphilis et chancre mou ou syphilis et granulome inguinal ou syphilis et lymphogranulomatose v é n é rienne). L’herp è s ne se confond pas : il s’agit de multiples petites é rosions sur fond rouge, douloureuses (pr é c é d é es d’un stade v é siculeux rarement observ é ). Le patient pr é sente un prurit et rap-porte des é pisodes identiques ant é rieurs à moins qu’il ne s’agisse d’une primo-infection.
Bubon inguinal
Les bubons inguinaux sont des ganglions lymphatiques hypertrophi é s. Ils sont dou-loureux, chauds et sensibles à la palpation. On discute dans ce cas la lymphogranu-lomatose v é n é rienne et le chancre mou. Les deux é tiologies peuvent ê tre trait é es
par la ciprofl oxacine PO associ é à la doxycycline PO ou à d é faut par l ’ é rythromycine.
Localement, on peut aspirer par voie transcutan é e les ganglions fl uctuants.