L’ivermectine ( Stromectol®, hors AMM) à la dose de 200 g/kg (12 mg chez l’adulte, soit 4 cp) en dose unique est le traitement le plus simple. Des rechutes peuvent justifier des retraitements. Les alternatives sont l’albendazole per os (400 à 800 mg/j en prise unique ou sur 3 jours) ou en application locale (com- primés écrasés dans une pommade neutre 3 fois/j pendant 5 à 15 jours). La pré-vention repose sur l’évitement de la marche pieds nus et l’utilisation de serviettes (épaisses !), voire de matelas pour s’isoler du sable sec (le sable exposé au flux des marées est moins à risque).
Pour en savoir plus
Bouchaud O, Houzé S, Schiemann R et al. Cutaneous larva migrans in travellers: epidemiologi-cal data and study of the efficacy of ivermectin. Clin Infect Dis 2000 ; 31 : 493-8.
Hochedez P, Caumes E. Hookworm-related cutaneous larva migrans. J Travel Med 2007 ; 14 (5) : 326-33.
Leishmaniose
(Leishmaniasis) Olivier Bouchaud
Points essentiels
l Les leishmanioses, transmises par le vecteur phlébotome, sont dues à plusieurs espèces de leishmanies ayant un réservoir, des aires géographiques et une expression clinique spécifique.
Ce qu’il faut savoir pour comprendre
Les leishmanioses sont des parasitoses dues à des protozoaires flagellés intracellu-laires (Leishmania, sous forme amastigote) transmis par la piqûre de phlébotomes (parasite sous forme promastigote dans le vecteur). Il existe une quinzaine d’es-pèces réparties sur des aires géographiques spécifiques (classiquement distribuées entre le Nouveau – Amériques – et l’Ancien Monde) et responsables d’une forme clinique spécifique. Les vecteurs, dont seules les femelles sont hématophages avec une activité en fin d’après-midi et la nuit, vivent dans la journée dans des terriers de rongeurs, des anfractuosités de rochers ou des trous. Leur piqûre est doulou-reuse. Le cycle fait intervenir des mammifères sauvages et domestiques (homme, chien, rongeur, selon les cas, sachant que, dans la plupart des cas, les leishmanio-ses sont zoonotiques, c’est-à-dire transmichien, rongeur, selon les cas, sachant que, dans la plupart des cas, les leishmanio-ses à partir des animaux aux humains qui interviennent « accidentellement » dans le cycle). Depuis une quinzaine d’an- nées, on observe une tendance à l’augmentation de la prévalence des leishma-nioses en raison des phénomènes migratoires (exode rural ou déplacement de populations non immunisées, modification de l’environnement – déforestation, irrigation…). Actuellement, 350 millions de personnes, réparties sur 88 pays en Afrique, Asie, Europe et Amérique sont considérées comme étant à risque et 12 millions sont atteintes avec une incidence annuelle de 2 millions de nouveaux cas. Pour les leishmanioses viscérales, les 500 000 nouveaux cas annuels se concentrent à 90 % dans cinq pays : Bangladesh, Inde, Népal, Soudan, Brésil. De même, 90 % des nouveaux cas de leishmanioses cutanéomuqueuses se produi- sent en Amérique du Sud (Bolivie, Brésil, Pérou). L’incidence annuelle de la leish-maniose cutanée (1 à 1,5 million) se concentre, elle, essentiellement en Asie Mineure et au Moyen-Orient (Afghanistan, Iran, Arabie Saoudite, Syrie) et en Amérique du Sud (Brésil et Pérou). La co-infection par le VIH est devenue un vrai problème avec un risque de développer une forme viscérale beaucoup plus importante, y compris avec des leishmanies habituellement à tropisme cutané (portage asymptomatique possible avec réactivation à distance). Les voyageurs sont concernés par ces parasitoses surtout dans leur forme cutanée. La prévention individuelle est importante pour les voyageurs VIH séjournant en zone à risque.
Principales manifestations cliniques et principes du diagnostic
Leishmaniose cutanée
Les principaux foyers sont le Bassin méditerranéen, notamment sud (L. tropica), le Moyen-Orient, l’Asie Mineure et l’Inde (L. tropica et major) ainsi que quelques
l Il existe trois formes cliniques : cutanées (les plus fréquentes), cutanéomu-queuses (très mutilatrices au niveau du visage) et viscérales (les plus graves).
l Le diagnostic, pas toujours simple, repose sur l’isolement du parasite (biopsie du fond des ulcères ou ponction d’organes dans la forme viscérale).
l Le traitement est difficile, basé principalement sur des médicaments anciens (antimoniés) ayant des effets secondaires sévères ; un nouveau venu, la milté-fosine, est prometteur.
foyers en zone soudano-sahélienne (L. major) et en Amérique latine (L. mexicana, guyanensis, peruviana…).
Les lésions sont uniques ou multiples sur les parties découvertes (exposées aux piqûres) (cf. cahier couleur : figure 7.8). La lésion typique (« bouton d’Orient ») est une papule érythémateuse qui devient nodulaire puis s’ulcère et se recouvre souvent d’une croûte adhérente (cf. cahier couleur : figure 7.5). Les lésions sont indolores, en règle sans adénopathie satellite en l’absence de surinfection.
L’évolution se fait vers la guérison spontanée qui peut cependant prendre beau- coup de temps (plusieurs mois, voire années) en laissant une cicatrice atrophi-que et indélébile. D’autres formes cliniques sont possibles (selon notamment les zones géographiques) : ulcération pure, lésion impétigoïde, lupoïde, végétante ou lymphangitique. L’incubation est variable suivant les espèces (de quelques jours à quelques mois, les lésions apparaissant sur le site de piqûre du phlé-botome). Par exemple, dans les formes à L. tropica, l’incubation est géné-ralement de l’ordre de 2 à 3 mois, les lésions sont sèches, plus souvent uniques et au niveau du visage. À l’inverse, dans les formes à L. major, l’incubation est plus courte avec des lésions plus volontiers multiples et plus inflammatoires, une ulcération plus marquée et une localisation plus volontiers au niveau des membres.
Bien que rares des formes cutanées diffuses existent (L. amazonensis, aethiopica…), elles sont plus graves avec une tendance à ne pas guérir spontanément et à rechuter après traitement. Elles simulent souvent une lèpre lépromateuse avec des nodules disséminés très riches en leishmanies.
Leishmaniose cutanéomuqueuse (Espundia)
Rencontrée essentiellement en Amérique latine (L. braziliensis ; surtout Bolivie, Brésil et Pérou) et beaucoup plus rarement en Afrique de l’Est (L. donovani ; Soudan, Éthiopie), elle est caractérisée par des ulcérations qui s’étendent aux muqueuses (bouche, nez, conjonctives) et qui peuvent être très mutilantes (cahier couleur : figure 18).
Pour les formes cutanées et cutanéomuqueuses, le diagnostic se fait essentiel-lement par grattage ou surtout biopsie du fond de l’ulcération (préféren-tiellement au bord interne du bourrelet périphérique), après traitement antibiotique si surinfection. Lorsque c’est possible, des cultures doivent être réalisées.
Leishmaniose viscérale (Kala-Azar)
Forme la plus grave, évoluant progressivement vers la mort en l’absence de trai-tement, elle est due principalement à L. donovani et infantum (Bassin méditer-ranéen ; Afrique de l’Est : Soudan ; Asie : Inde, Pakistan, Bangladesh, Népal, Chine) et à L. chagasi (Amérique latine). Après une incubation très varia- ble, de plusieurs semaines à plusieurs mois, les principales manifestations, évo-luant sur plusieurs semaines ou mois, sont une fièvre prolongée, irrégulière, une splénomégalie et des signes d’anémie. Un amaigrissement parfois très impor-tant, des adénopathies, une hépatomégalie et une diarrhée sont possibles.
Biologiquement, il existe une anémie normochrome normocytaire, une leuco-pénie et une thromboBiologiquement, il existe une anémie normochrome normocytaire, une leuco-pénie (diagnostic différentiel avec hémopathie maligne) associées à un syndrome inflammatoire. Selon les possibilités de terrain, la
confirmation est apportée par la sérologie, dont il existe une variante « de ter-rain » sous forme d’un test d’agglutination directe (DAT), et surtout la mise en évidence du parasite sur frottis de moelle osseuse, ponction ganglionnaire, hépatique ou ponction–aspiration de la rate (test très sensible, risque hémorra-gique à prendre en compte), voire dans le sang (leuco-concentration).
Dermite post-Kala-Azar
D’origine mal connue, se manifestant par des lésions maculopapuleuses ou nodulaires avec présence de leishmanies, elle peut être observée à distance du traitement. Elle pourrait correspondre à une maladie insuffisamment traitée et nécessite donc un nouveau traitement par voie générale.