Les problèmes/enjeux/besoins non comblés à caractère modifiable et d’intérêt

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Manquements dans l’engagement avec la personne ou son aidant

- Niveau d’engagement de la personne et de l’aidant non évalué (besoins, buts, etc.)

Naylor et coll. (2017) Mabire et al. (2015) Nosbusch et al. (2011)

- Planification de la transition qui n’inclue pas la personne et l’aidant ou qui n’est pas personnalisée ou non centrée sur la personne ou qui ne respecte pas ses préférences/ Évaluation inadéquate des besoins

- Utilisation de plans de soins standardisés non personnalisés Naylor et coll. (2017) Pellett (2016) Reay et al. (2015) Mabire et al. (2015) Dyrstad et al. (2015) Robinson et al. (2012) Mesteig et coll. (2010)

- Personne et aidant qui manquent d’informations pour prendre des décisions par rapport au plan de transition / Personne et aidant qui reçoivent une partie seulement des informations pourtant nécessaires à la transition ou pour l’autogestion

Naylor et coll. (2017) Gabrielsson-Järhult et Nilsen (2016) Dyrstad et al. (2015) Foust et al. (2012) Corbett et al. (2010)

- Personne et soignant qui ne sont pas impliqués/ consultés dans les prises de décisions, dans la prise de

responsabilités des soins/ Personne qui ne participe pas ou peu au plan de traitement Naylor et coll. (2017) Pellett (2016) Gabrielsson-Järhult et Nilsen (2016) Dyrstad et al. (2015) Mabire et al. (2015) Robinson et al. (2012) Nosbusch et al. (2011)

- Usage d’une approche paternaliste Dyrstad et al. (2015)

Incertitude - Sentiment d’incertitude pour les aînés et les proches quant aux exigences de la transition à venir.

Gabrielsson-Järhult et Nilsen (2016)

Andreasen et al. (2015)

- Dans le cas d’une hospitalisation liée à une procédure médicale qui affectera l’autonomie : difficulté pour la personne de prévoir ce que seront ses besoins au congé

Greysen et al. (2014)

- Sentiment d’insécurité et de dangerosité pour la personne et les proches une fois de retour à domicile

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Enjeux de continuité des soins

- Personne et soignant qui ne savent pas qui appeler lors de questionnements ou difficulté à naviguer à travers les services

Naylor et coll. (2017) Neiterman et al. (2015)

- Informations à propos du plan de transition qui ne circule pas entre les organisations (dont les résidences privées pour aînés), les professionnels de la santé, la personne et le soignant

Naylor et coll. (2017) Jacobsen et al. (2016) Caruso et al. (2014) Romagnoli et al. (2013)

- Trop de (ou plusieurs ou rotations de) professionnels impliqués dans le processus de transition (par opposition au fait d’avoir un professionnel dédié à l’accompagnement de la personne en transition) / Ne pas avoir de

professionnel dédié responsable

d’accompagner le processus de transition / Plusieurs professionnels impliqués pour lesquels les rôles sont mal définis pour la personne Neiterman et al. (2015) Allen et al. (2013) Romagnoli et al. (2013) McLeod et al. (2011) - Connaissances insuffisantes de la personne et ses besoins (préférences, valeurs, fonctionnement au quotidien, état antérieur, état « normal », etc.) par le professionnel responsable de la transition (ex. : professionnel en remplacement ou nouveau, ne connaissant pas la personne)

Robinson et al. (2012) Nosbusch et al. (2011)

Préparation inadéquate de la personne

- Enjeux de littératie ou culturels ou de barrière de langue ou d’apprentissage non identifiés ou non considérés

Naylor et coll. (2017) LaManna et al. (2016) Romagnoli et al. (2013) Foust et al. (2012) Corbett et al. (2010)

- Personnes et aidants qui n’ont pas assez de temps pour apprendre/absorber les informations ou démontrer la

connaissance ou les habiletés nécessaires pour la reconnaissance des symptômes, la gestion de la médication ou les soins requis. /Passage abrupt de la

responsabilité du professionnel vers la personne.

Naylor et coll. (2017) Pellett (2016) Foust et al. (2012)

- Aînés qui se retrouvent en surcharge d’informations et ont alors de la difficulté à repérer les informations essentielles dans toute la quantité fournie / Enseignement qui ne respecte pas les particularités de l’apprenant

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- Soignants qui ne sont pas bien préparés et manquent de confiance, ressources et soutien pour prendre soin de la personne, ou sont indécis par rapport à

l’acceptation ou non d’un rôle de soignant

Naylor et coll. (2017) Hudson et al. (2014)

- Non réponse aux besoins de la personne et du soignant pendant la transition

Pellett (2016)

Andreasen et al. (2015)

- La majorité des interventions proposées/préparation dans les soins transitionnels concernent les besoins médicaux des personnes et portent peu d’attention aux besoins sociaux des personnes.

Neiterman et al. (2015) Hudson et al. (2014) Greysen et al. (2014)

- Professionnels de la santé qui n’abordent pas certains enjeux essentiels de la guérison tels la douleur, la fatigue et la perte de mobilité et donc pour lesquels la personne n’est pas préparée / Manque d’informations sur le processus de guérison/rétablissement Greysen et al. (2014) Romagnoli et al. (2013) Communication inadéquate ou absente

- Absence ou manque de communication entre la personne, le soignant et les professionnels de la santé / qui affecte la confiance de la personne et son adhésion au plan de soins Naylor et coll. (2017) Jacobsen et al. (2016) Andreasen et al. (2015) Dyrstad et al. (2015) Hudson et al. (2014) Romagnoli et al. (2013) Robinson et al. (2012)

- Informations manquantes (divers aspects de la communication) / déficits de communication Robinson et al. (2012) McLeod et al. (2011) Bowles et al. (2010) Mesteig et coll. (2010)

- Manques dans les besoins cruciaux (dits à haut impact) en termes d’informations à recevoir pour la personne: médication (plusieurs détails : ex. : générique vs origine, effets secondaires, adhésion, conséquence de la non-adhésion, coût, etc.) maladie et sa sévérité,

guérison/rétablissement, processus de transition, soins non pharmacologiques (ex. : pansement), usage des équipements et sécurité domiciliaire.

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- Manque d’informations sur les soins reçus pendant le séjour hospitalier pour les soignants et professionnels en communautaire Kirsebom et al. (2013) Robinson et al. (2012) McLeod et al. (2011) Collaboration limitée avec la personne

- La personne et le soignant ne sont pas considérés membres de l’équipe de soins

Naylor et coll. (2017) Robinson et al. (2012)

Complexité des soins à gérer

- La personne et le soignant ont de la difficulté à gérer l’ensemble des soins et médicaments

Naylor et coll. (2017) LaManna et al. (2016)

- La personne et le soignant qui ont de la difficulté à comprendre la maladie et ses enjeux (pronostic, médication, etc.) / difficulté à comprendre leur plan de soins et transition

Hudson et al. (2014) Romagnoli et al. (2013)

- L’ampleur des responsabilités confiées à la personne et au soignant leur

occasionne de la détresse

Naylor et coll. (2017)

- Changements fréquents dans la médication /difficulté à suivre pour la personne et ses proches

Andreasen et al. (2015)

- Environnement physique qui nécessite des modifications ou adaptation ou surveillance supplémentaires.

Neiterman et al. (2015)

Suivi et surveillance inappropriés

- Mauvaise gestion de la médication, traitement, suivi et surveillance inappropriés et mauvaise prise de décision quant à la nécessité de consulter ou non (en résidences pour aînés)

Jacobsen et al. (2016)

- Défaut de surveiller l’apparition de nouveaux problèmes de santé secondaires à l’hospitalisation

Ouslander et al. (2011)

- Soins inappropriés et/ou ne respectant pas les préférences de la personne / Besoins qui n’ont pas été réévalués une fois de retour dans le milieu de vie

Robinson et al. (2012) Mesteig et coll. (2010)

Enjeux reliés à la surveillance de la médication

- Défaut de réviser les modifications de médications ou révision incomplète / Nouvelle médication Romagnoli et al. (2013) Fitzgibbon et al. (2013) Foust et al. (2012) Mesteig et coll. (2010) Corbett et al. (2010)

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- Présence de médicaments

potentiellement inappropriés pour un aîné (ex. : benzodiazépines) dans la médication de la personne

Hu et al. (2014) Kirsebom et al. (2013) Foust et al. (2012)

83 Tableau 7

7- Les problèmes/enjeux/besoins non comblés à caractère non modifiable ou non