Les problèmes/enjeux/besoins non comblés à caractère non modifiable ou non applicable

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Lacunes dans les services et

organisations ou bris de continuité

- Les membres de l’équipe de soins manquent de soutien de la part de l’organisation pour assurer des transitions fluides

Naylor et coll. (2017)

- Infirmières de chevet en soins aigus qui sont écartées (à tort) des soins

transitionnels lorsque ceux-ci sont confiés à des équipes de soins transitionnels

Hudson et al. (2014)

- Confusion de rôle pour les infirmières de chevet quant à leur implication dans la préparation de la transition post- hospitalisation vs le rôle des autres professionnels / Pas de responsabilités clairement établies

Olsen et al. (2013) Nosbusch et al. (2011)

- Incapacité pour les professionnels de répondre à une surcharge de demandes de soins transitionnels en même temps. /Pression sur les professionnels en soins aigus pour précipiter l’enseignement avant le congé ou pour donner le congé

Pellett (2016)

Nasarwanji et al. (2015) McLeod et al. (2011)

- Coordination des services et/ou communication entre les hôpitaux et les services communautaires (ou soins primaires) inadéquates /Difficultés de coordination qui créent de la confusion pour les personnes et les aidants/ Coordination manquante entre les services de santé et les services sociaux/ Liaison inefficace Naylor et coll. (2017) Pellett (2016) Jacobsen et al. (2016) Neiterman et al. (2015) Andreasen et al. (2015) Olsen et al. (2013) Kirsebom et al. (2013) Nosbusch et al. (2011) McLeod et al. (2011) Mesteig et coll. (2010) Dunnion et Kelly (2008)

- Problème de santé non réglé ou non détecté pendant le séjour hospitalier

Jacobsen et al. (2016) Ouslander et al. (2011) - Congés de l’hôpital retardés / trop de

temps passé en soins aigus

Pellett (2016)

- Congé trop précoce ou manque de temps pour préparer adéquatement le congé /

Jacobsen et al. (2016) Pellett (2016)

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Congé annoncé à la dernière minute/ Patient qui a son congé alors qu’il n’est pas complètement rétabli/Congé plus tôt, plus malade

Mabire et al. (2015) Kirsebom et al. (2013) Nosbusch et al. (2011) McLeod et al. (2011)

- Congé déterminé par le diagnostic médical/condition médicale et non par le fait que la personne est prête ou non à vivre la transition post-hospitalisation

Hudson et al. (2014)

- Évaluation de besoins réalisée en centre hospitalier qui ne correspond pas à la réalité des besoins une fois de retour dans le milieu de vie communautaire

McLeod et al. (2011)

- Niveau de préparation de la personne et son aidant qui ne sont pas évalués ou considérés avant le congé / Personne et soignant qui ne se sentent pas prêts ou qui rapportent avoir manqué de temps pour se préparer adéquatement

Pellett (2016) Mabire et al. (2015) Neiterman et al. (2015) Weiss et al. (2007)

- Bris de continuité ou soins transitionnels qui ne sont pas offerts promptement, au moment qui est le plus opportun pour les personnes et leurs soignants / Soins transitionnels fragmentés

Olsen et al. (2013) Robinson et al. (2012) Nosbusch et al. (2011)

- Inconsistance des suivis médicaux / difficulté d’accès à un professionnel en soins de santé primaire et/ou aux spécialistes

Hardman et Newcomb (2016)

Hudson et al. (2014) Mesteig et coll. (2010)

- Défaut de fournir l’assistance à domicile et le soutien communautaire nécessaires ou défaut d’accès à ces services ou de considérer la nécessité de ces services/ Difficulté de trouver un milieu de vie adapté

Pellett (2016)

Mesteig et coll. (2010)

- Problèmes d’accès aux équipements appropriés à domicile/ Équipements qui n’arrivent pas au bon moment à domicile / Équipements non adaptés ou que la personne ne sait pas comment utiliser

Pellett (2016)

Andreasen et al. (2015) Nasarwanji et al. (2015) Neiterman et al. (2015) Reay et al. (2015)

- Multiplicité des systèmes d’information technologiques et/ou écrits

Pellett (2016)

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- Dossiers patients incomplets et/ou plan de transition incomplet ou imprécis

Nasarwanji et al. (2015) Caruso et al. (2014) McLeod et al. (2011) Mesteig et coll. (2010) Corbett et al. (2010)

- Problèmes logistiques lors du congé : transport, jour de la semaine (vendredi ou fin de semaine), heure (soirée), médication ce jour-là. / Problèmes de transport pour les suivis /rendez-vous

Pellett (2016)

Andreasen et al. (2015) Reay et al. (2015) Robinson et al. (2012) Dunnion et Kelly (2008)

- Système de santé qui en fait trop ou pas assez en termes d’offre de services une fois à domicile après la transition

Andreasen et al. (2015)

Collaboration limitée entre les

professionnels

- Les professionnels de la santé ne collaborent pas assez entre eux, ou ne règlent pas les différends qu’ils ont à propos d’éléments critiques du plan de soins (entraîne souvent des consignes contradictoires pour la personne)

Naylor et coll. (2017) Pellett (2016)

Romagnoli et al. (2013) Robinson et al. (2012) Mesteig et coll. (2010)

- Problèmes de communication entre les professionnels / problèmes de

transmission d’informations entre les professionnels Pellett (2016) Jacobsen et al. (2016) Nasarwanji et al. (2015) Hudson et al. (2014) Romagnoli et al. (2013) Kirsebom et al. (2013) Allen et al. (2013) Olsen et al. (2013) Nosbusch et al. (2011) McLeod et al. (2011) Bowles et al. (2010) Dunnion et Kelly (2008)

- Partage des responsabilités faible ou imprécis entre les professionnels (problèmes de coordination entre eux)

Nosbusch et al. (2011)

- Pas de formulaires standardisés communs entre les professionnels / pas de processus standardisés pour la transition post-hospitalisation

Nosbusch et al. (2011)

- Mauvaises relations et/ou manque de confiance des professionnels entre eux

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Enjeux sociaux et de santé

- Multiples comorbidités, déficits multiples (fonctionnels, cognitifs, etc.), vulnérabilité, consommation (drogues, alcool), dépression, problèmes sociaux (pauvreté, isolement social, sécurité du logement, modification des rôles sociaux et activités, etc.), faible engagement ou absence de la famille, vulnérabilité du proche aidant Naylor et coll. (2017) Pellett (2016) LaManna et al. (2016) Reay et al. (2015) Neiterman et al. (2015) Andreasen et al. (2015) Greysen et al. (2014) Hudson et al. (2014) Coffey & McCarthy (2012)

McLeod et al. (2011) Corbett et al. (2010)

- Les personnes dont la maladie est au niveau terminal n’ont pas les

opportunités ni le soutien nécessaire pour envisager les avenues palliatives et les décisions de fin de vie

Naylor et coll. (2017)

- Persistances de syndromes gériatriques après l’hospitalisation

Simmons et al. (2016)

Soins complexes - Omissions et erreurs dans le régime médicamenteux/ erreurs médicales

Naylor et coll. (2017) Sinvani et al. (2013) Kirsebom et al. (2013) Mesteig et coll. (2010)

- Difficultés logistiques en lien avec la médication (transport, communication avec la pharmacie, doses manquées, etc.)

Pellett (2016)

Neiterman et al. (2015) Robinson et al. (2012)

- Usage inapproprié des appareillages nécessaires aux soins à domicile

Keller et al. (2017)

- Déplacements difficiles (ex. : pour aller aux rendez-vous médicaux, prises de sang, etc.) - Neiterman et al. (2015) Formation/degré de préparation des professionnels de la santé impliqués

- Formation sur les soins centrés sur la personne et les décisions partagées déficiente ou formation sur les soins transitionnels déficiente

Hudson et al. (2014)

- Manque de formation quant aux principes d’enseignements

Nosbusch et al. (2011)

- Manque de connaissances des réalités et ressources du milieu communautaire par les infirmières du centre hospitalier

Pellett (2016) Olsen et al. (2013) Nosbusch et al. (2011) Dunnion et Kelly (2008)

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- Manque de connaissances à propos des spécificités gériatriques de la part des professionnels ou des préposés

Robinson et al. (2012)

Quoi retenir des données empiriques quant aux problèmes. Tout d’abord, il apparaît une cohérence entre les propos des participants recueillis lors des entrevues et les données empiriques. En fait, les enjeux rapportés par les personnes se retrouvent tous dans la littérature. Le tableau 8 suivant propose une comparaison entre les thèmes relevés dans les entrevues, avec le nombre d’extraits de verbatim associés, et les catégories de problèmes modifiables (en italiques) et non modifiables ou non applicables (caractères réguliers), avec le nombre d’articles rapportant ces problèmes ou enjeux.

Tableau 8

8- Comparaison entre les thèmes des entrevues et les catégories des données empiriques