La pertinence est un déterminant essentiel de la qualité des soins mais une notion complexe et difficile à

PARTIE 2 – PROPOSITIONS POUR L’ONDAM 2019 ET LE RESPECT DES OBJECTIFS – LES

2. L A PERTINENCE DES SOINS , UNE COMPOSANTE ESSENTIELLE DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS

2.1. La pertinence est un déterminant essentiel de la qualité des soins mais une notion complexe et difficile à

2.1.1 Un enjeu pour les politiques de santé

Dans la plupart des pays développés, le poids économique et sanitaire de la qualité ou de la non-pertinence³⁸ est devenu un enjeu central des politiques de santé. Derrière l’identification d’activités de soins jugées inutiles, à faible valeur ajoutée ou évitables, se dessine un levier permettant de concilier la maîtrise de dépenses de santé, indispensable pour assurer la soutenabilité des systèmes de solidarité, et l’amélioration du service rendu à la population.

A l’appui de ces politiques, on trouve de nombreuses études, principalement économiques, qui pointent le fardeau financier important que représentent le gâchis et la non-qualité à l’échelle d’un système de santé. Si les chiffres varient selon les études, les ordres de grandeur restent exprimés en pourcentages à deux chiffres des dépenses de santé, et donc en milliards d’euros, de dollars ou de livres sterling (Tableau 22). On peut retenir ces ordres de grandeur, mais il convient de rester prudent lors des comparaisons sur les chiffres exacts avancés car les périmètres étudiés et les définitions retenues varient parfois beaucoup d’une étude à l’autre et les méthodes employées sont souvent décrites de manière succincte. L’impact sanitaire correspondant, plus difficile à évaluer, est lui très souvent absent de ces études.

C’est dans le domaine de la sécurité des soins qu’on retrouve les études les plus solides et complètes (Tableau 23). Il est d’ailleurs intéressant de constater que ces études, qui partent de l’observation d’activités de soins ou d’événements de santé précis, font souvent apparaître un poids financier plus modeste que les études sur le gaspillage en général quoique ce dernier soit toujours conséquent. C’est également dans ce domaine que le fardeau sanitaire a été le mieux décrit. Les résultats des études qui portent sur cette dimension soulignent l’importance du sujet. Il en est ainsi de l’étude de l’ECDC [1] ou encore des travaux menés à partir de l’étude global burden of disease [2], qui classent la sécurité des soins au rang des grandes problématiques de santé publique.

L’impact économique de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins, illustré par les études citées plus haut, repose sur l’hypothèse qu’en améliorant l’une de ces dimensions, on évite que des événements (acte, traitement, complication) ne surviennent et donc que les dépenses qui y sont associées ne soient générées. La plupart des calculs repose donc, d’une part, sur l’estimation des dépenses générées par ces événements et, d’autre part, sur des hypothèses plus ou moins solidement documentées sur la part de ces événements qui pourrait être évitée.

L’intégralité du fardeau économique représenté par la qualité, la pertinence et la sécurité des soins n’est cependant pas facilement évitable, voire pas du tout pour certaines de ses parties. C’est donc dans un ordre de grandeur plus modeste qu’il est raisonnable d’estimer les objectifs qu’on peut assigner aux actions d’amélioration.

Tableau 22 : Estimations de l’impact financier du « gaspillage », de la qualité ou de la sécurité des soins

Combien ? Quoi ? Source

120 Mds F Coût du « gaspillage », France Béraud, 1992

$ 640 Mds 4 % PIB Coût de la non-efficience, USA [3] Fuchs, 2011

$ 558 Mds 20 % dépenses de santé Coût du « gaspillage », USA [4] Berwick, 2012

38 Il est parfois fait référence à la notion de gaspillage dans la littérature

15 % dépenses hospitalières Coût de la sécurité du patient, Europe OMS, 2017

$ 28 Mds Gains sécurité du patient, Medicare OMS, 2017

20 % dépenses de santé Coût du « gaspillage », OCDE [5] OCDE, 2017

$ 586 M Low value unnecessary service, VA, USA [6] Mafi, 2017

30 % des soins sont inutiles Sondage 800 médecins français FHF année ?

Tableau 23 : Estimations de l’impact sanitaire et économique de la sécurité des soins

Poids sanitaire Périmètre Source

7,2 M de DALYs « Burden » 7 EI pays à haut revenu, GBD : 20^ème cause de

morbi-mortalité [2] Jha, 2013

0,5 M j hosp (1 600 lits) Dommage au patient, Canada [7] Chan, 2016

501 DALYs / 100 000 « Burden » de 6 incidents associés aux soins, Europe [1] Cassini, 2016 68 HLY / 100 000 « Burden » de 6 incidents associés aux soins, UK [8] Hauck, 2017

Poids économique

10 % dépenses hospit. Coût d’erreurs et accidents évitables, OCDE [5] OCDE, 2017 400-2300 M€ / an EI médicamenteux hospitaliers évitables, France HAS, 2004

23-200 M€ / an Coût IAS évitables en réa, France HAS, 2004

700 M€ / an Coût 9 EI, France Irdes, 2011

9 560 € / patient Coût des ISO, Europe [9] Badia, 2017

Des concepts intriqués

La première étape de la construction d’actions d’amélioration est la définition précise des différents termes employés. Le champ le plus vaste et le plus ancien est celui de la qualité (quality of care dans la littérature internationale).³⁹ La définition de référence demeure celle donnée en 1990 par l’Institute of Medicine américain, qui pose que la qualité des soins est « La mesure selon laquelle des services de santé destinés à des individus ou des populations augmentent la probabilité d’obtenir des résultats de santé souhaités et sont conformes aux connaissances professionnelles actuelles ». La largeur du champ concerné, peut dans certaines circonstances faire en pratique de la qualité un concept désincarné, auquel on rattache un spectre d’activités très diverses, ce qui ne facilite pas la définition d’actions de mesure ou d’améliorations précises.

La sécurité des soins (safety ou patient safety dans la littérature internationale) est un sous-ensemble de la qualité, défini par l’OMS en 2009 comme « La réduction du risque de dommage non nécessaire au minimum

été complétée en 1993 par des travaux du NHS qui mettent en avant la nécessité de prendre en compte les préférences du patient et la juste allocation des ressources dans l’appréciation du caractère approprié d’un soin.

Le concept de pertinence en tant que tel a pris une importance croissante en France, notamment dans le cadre d’actions de l’Assurance Maladie, depuis le début des années 1990. La définition technique du Ministère de la santé est qu’un soin pertinent « est dispensé en adéquation avec les besoins du patient, conformément aux données actuelles de la science, aux recommandations de la haute autorité de santé (HAS) et des sociétés savantes, nationales et internationales. », ce qui peut s’exprimer plus simplement comme le fait de proposer

« le bon acte, pour le bon patient, au bon moment, au bon endroit ».

Ainsi, on voit que les termes qualité, pertinence et sécurité, désignent des notions finalement très liées et interdépendantes, voire constituent des points de vue ou des portes d’entrée différents sur une même problématique. Il est ainsi difficile de concevoir une politique de qualité de soins qui ferait l’impasse sur la sécurité ou la pertinence, ou d’imaginer une action de sécurité des soins qui ne comprendrait pas une dimension de pertinence. Dans la suite de ce chapitre, on prendra acte de ce constat et on utilisera indifféremment le vocable qualité, pertinence et sécurité des soins (QPSS).

La non-pertinence est une problématique à plusieurs facettes

Dans le débat public, la pertinence est souvent abordée sous l’angle d’examens ou de traitements « inutiles », dont une moindre prescription pourrait permettre des économies plus ou moins importantes. Sans être nécessairement dangereuses, ces prescriptions de soins apportent un bénéfice très limité ou nul par rapport au coût qu’elles génèrent. L’exemple le plus emblématique en est la réalisation multiple du même examen de biologie, parce que le résultat de l’examen précédent n’est pas aisément disponible ou connu du prescripteur.

Mais il ne s’agit là que d’une dimension de la pertinence, parmi les trois identifiées par l’Institute of Medicine : la surutilisation, la sous-utilisation et le mésusage.

On parle de mésusage lorsqu’un soin ou un traitement est prescrit ou réalisé dans des circonstances où le risque encouru excède le bénéfice attendu. Le mésusage est particulièrement important dans le domaine du médicament, où le non-respect des indications ou contre-indications peut altérer le rapport bénéfice-risque pour un patient donné, par exemple lorsqu’un patient se voit prescrire une molécule à laquelle il est allergique, ou encore lorsque la posologie prescrite n’est pas adaptée à la situation du patient. Le mésusage peut aussi résulter de l’action du patient, qui ne respecterait pas les consignes de prescription, soit volontairement, soit, plus fréquemment parce que l’information nécessaire à cette fin n’a pas été comprise ou ne lui a pas été correctement communiquée.

La sous-utilisation est un concept comparativement moins bien connu et étudié. Elle concerne des situations où des personnes n’ont pas accès à des soins ou des services pourtant utiles ou nécessaires pour répondre à leurs besoins [12]. La sous-utilisation peut résulter d’une absence de prescription par un médecin, comme de facteurs liés au patient (absence de droits ouverts, non-observance…) ou encore être la conséquence d’inégalités sociales ou géographiques d’accès aux soins. D’un point de vue économique, la sous-utilisation peut aboutir à court terme à des dépenses moins importantes, mais générer à plus long terme des dépenses plus importantes, du fait de l’évolution négative de l’état de santé du patient le conduisant à consommer des soins plus coûteux.

Lorsque l’on considère la pertinence sous l’angle d’un acte ou d’un examen unique, ces trois situations sont distinctes. En revanche, lorsqu’on l’approche sous l’angle d’un parcours de soins, c’est-à-dire de la succession d’un ensemble d’événements ou de prescriptions liés entre eux, leur combinaison est possible, par exemple lorsque la sous-consommation d’un examen diagnostic peut être associée à la surconsommation d’une intervention chirurgicale. L’étude réalisée par l’Assurance Maladie sur le parcours de soins des patients opérés d’une affection des tendons de l’épaule montrait par exemple qu’en 2014, le taux de recours à cette intervention par département variait du simple au double alors que 36 % des patients opérés n’avaient réalisé avant l’intervention aucun de l'un des trois examens recommandés par la HAS⁴⁰. On voit ici que pour un même parcours des situations de sur- et de sous-consommation peuvent coexister et même s’enchaîner de façon causale.

Il est relativement aisé de définir la pertinence d’un point de vue théorique. Il est en revanche bien plus difficile de la distinguer en pratique courante, en dehors de quelques cas typiques évidents. L’essentiel du

40 IRM, arthroscanner ou arthroIRM

fonctionnement du système de santé se situe dans une « zone grise » du point de vue de la pertinence [13].

L’utilité et le risque liés aux traitements et interventions en santé se situent dans une forme de continuum où il n'est pas toujours facile de placer une frontière entre le soin pertinent et le soin qui ne l’est pas. Cela résulte d’au moins trois facteurs. Le premier est l’absence d’éléments de preuve scientifique pour une part importante de la pratique médicale, le deuxième est le fait que la pertinence n’est souvent appréciable qu’en regard du contexte précis du patient, le troisième est la prise en compte des préférences du patient dans la décision médicale (pour certaines interventions chirurgicales, par exemple, le choix d’une technique opératoire peut dépendre des souhaits du patient).

Les déterminants de la non-pertinence sont à la fois collectifs et individuels

Les deux derniers facteurs montrent bien qu’un acte ou un parcours n’est pas pertinent de manière absolue, mais relativement à des facteurs qu’il peut être difficile d’apprécier en dehors de la relation clinique et du colloque singulier médecin-malade. La pertinence, si elle a des conséquences sanitaires ou économiques collectives, demeure une notion où la part prise individuellement par chaque professionnel de santé et chaque patient joue un rôle prépondérant. En miroir, la non-pertinence repose beaucoup sur une somme de décisions cliniques individuelles ou d’équipes de soins et sa réduction passe nécessairement par une modification à grande échelle de ces décisions cliniques individuelles ou en équipe.

La connaissance des déterminants des décisions cliniques est donc un élément fondamental de toute action d’amélioration de la pertinence. Dans un travail de synthèse de la littérature publié en 2017, Saini identifie trois familles de déterminants : a) les connaissances et les biais individuels, b) les déterminants financiers et organisationnels et c) les relations individuelles et de pouvoir [14].

La première famille de déterminants renvoie naturellement à l’augmentation massive de la production de connaissances médicales et au raccourcissement des cycles d’innovation qui rendent très difficile le maintien à jour des connaissances. Mais Saini questionne aussi la façon dont les éléments de preuve scientifique sont perçus, et acceptés dans la pratique courante par les professionnels. Ainsi, il peut exister un tendance intuitive à donner à la nouveauté ou à ce qui est plus cher une plus forte valeur et favorisant leur adoption au-delà des éléments démontrés. De même, lorsqu’un professionnel perçoit un écart entre sa pratique clinique et les recommandations, il peut être plus volontiers spontanément amené à remettre en cause ces dernières plutôt que sa propre pratique. Il existe par ailleurs des biais dans la stratégie de décision qui peuvent conduire différents praticiens, en fonction de leur spécialité ou de leur expérience à envisager des diagnostics ou mettre en œuvre des stratégies thérapeutiques différentes devant une situation clinique identique. La décision médicale ne se résume ainsi pas à la mise en application mécanique de recommandations de bonne pratique, mais à les adapter au cas de chaque patient dans des circonstances parfois très différentes.

La deuxième famille de déterminants, portant sur les aspects financiers et organisationnels est très souvent considéré comme un facteur majeur de non performance. Dès 1910, Georges Bernard Shaw pointait le lien entre le paiement à l’acte en chirurgie et la réalisation d’interventions inutiles⁴¹. S’il est possible de montrer dans certains cas de manière théorique et empirique le lien entre l’intérêt financier d’un professionnel et sa pratique [15], ou de suspecter l’existence d’une activité induite par l’offre, comme l’ont montré plusieurs études de la Cnam sur les masseurs kinésithérapeutes ou les infirmiers libéraux, il convient de ne pas simplifier cette relation à l’excès. Ce qui est vrai à un niveau collectif ne l’est pas forcément de manière systématique à un niveau individuel. Ainsi, il n’est pas évident que ce soit dans l’activité des praticiens qui produisent le plus haut volume d’un acte donné qu’on retrouve le plus de non pertinence. Par ailleurs, le succès variable des diverses

La dernière famille de déterminants, celle des relations de pouvoirs et individuelles est la plus complexe à analyser. On retrouve derrière cette idée la relation clinique à double sens entre un médecin et un patient, dont la nature et la qualité peuvent influer sur la pertinence de la prescription qu’il s’agisse d’une « pression », réelle ou ressentie, de la part du patient pour pousser le médecin à une prescription inappropriée ou à l’inverse d’une insuffisante prise en compte des attentes du patient. On retrouve également les relations au sein du corps médical, entre les leaders d’opinion et les autres acteurs d’une spécialité ou entre différentes spécialités.

L’existence de différentes écoles peut peser sur la définition de la pertinence. Enfin, les relations entre les industries de santé et les professionnels de santé jouent également un rôle certain, quoique difficile à quantifier.

Si ces grands déterminants fournissent des clés de lecture intéressantes pour comprendre les mécanismes généraux de la QPSS, ils se déclinent cependant de manière très diverse d’une situation à l’autre, d’un praticien à l’autre et d’une prescription à l’autre. La construction d’actions d'amélioration efficaces doit nécessairement s’appuyer sur le cadre ainsi dessiné, mais ne doit pas faire l’économie d’une compréhension plus fine pour chaque situation particulière considérée.

2.1.2 Les actions et politiques de réduction de la non-pertinence : qu’est-ce qui marche ou non ?

Perspective internationale

Un des constats majeurs des expériences internationales en matière d’amélioration de la QPSS est qu’il n’existe à l’évidence aucune solution « magique » qui permettrait de résoudre de façon simple le problème. Seul un ensemble d’actions multiples, concertées, impliquant l’ensemble des acteurs semble à même de donner des résultats tangibles [16]. Devant la diversité des sujets d’action et des moyens existants, il est difficile d’isoler de manière certaine un « panier » minimal d’action indispensable ou particulièrement efficace. Il apparait cependant clairement que les outils numériques et l’implication du patient sont désormais indispensables à ces approches.

Les référentiels de bonne pratique cliniques ou recommandations, sont un outil important des actions de pertinence en France ou à l’étranger. Pour autant, leur simple existence et mise à disposition semblent à elles seules insuffisantes pour en garantir la mise en œuvre. La stratégie de diffusion et plus spécifiquement de leur intégration dans un contexte d’exercice clinique constitue un déterminant essentiel de leur adoption. Il n’existe malheureusement que très peu d’études permettant d’identifier de manière certaines des modalités plus particulièrement efficaces [17], même si les outils numériques semblent être appelés à jouer un rôle utile dans ce cadre [18].

Les actions de « formation » des professionnels, visant à influer sur leurs pratiques en actualisant leurs connaissances ont, en fonction de leurs modalités des résultats variables, souvent modérés [19]. L’efficacité des actions d’information est d’autant plus grande que les modalités en sont interactives, couplées à d’autres interventions et s’inscrivent dans la durée (par opposition à des actions ponctuelles).

Certains outils d’aide à la décision clinique semblent pouvoir jouer un rôle dans l’amélioration des pratiques, par exemple sur les tests de laboratoire ou pour les prescriptions de médicaments où des expérimentations ont obtenu des résultats probants quoique modérés. L’informatisation de ces outils et leur intégration dans les logiciels cliniques est un facteur susceptible de favoriser leur adoption et leur efficacité.

La plupart des outils décrits ci-dessus sont des outils génériques, qui sont déclinés et mises en œuvre par pathologie ou type de prescription isolément les uns des autres. Le concept d’interventions « sur mesure » a été développé pour construire des interventions qui combinent plusieurs de ces modalités (par exemple de la formation, des recommandations et des outils d’aide à la décision) d’une manière volontairement coordonnée et ainsi potentialiser leurs effets. Il s’agit d’une approche prometteuse, bien que trop récente pour que les résultats puissent encore en être évalués.

De nombreuses modalités d’action impliquent également les patients dans l’amélioration de la pertinence, comme par exemple la prise en compte de l’expérience patient. Les résultats de ces actions semblent cependant dépendre des modalités selon lesquelles le retour patient est restitué aux professionnels. « Choosing wisely » est une campagne internationale initiée en 2012 par une fondation américaine en partenariat avec plusieurs sociétés savantes. Son objectif est de promouvoir la pertinence en favorisant le dialogue entre le médecin et son patient autour du choix des soins les plus appropriés. Afin d’outiller ce dialogue, un ensemble

de recommandations produites par les sociétés savantes partenaires ainsi que des outils adaptés aux patients ont été conçus et largement diffusés. Cette campagne a suscité un engouement certain et jouit d’une visibilité importante, même si les évaluations disponibles sont limitées et renvoient une image mitigée, comme le montre une évaluation réalisée en 2014 et en 2017 par entretien téléphonique auprès de 600 médecins américains tirés au sort [21]. Les répondants qui étaient informés de la campagne en avaient une perception positive (plus de 90 %), considérant les outils fournis comme utiles pour les médecins et pour les patients. La proportion de médecins qui étaient informés de la campagne était cependant limitée (25 % spontanément) et avait surtout assez peu évolué entre 2014 et 2017, marquant une forme de stagnation de la campagne. Cette évaluation doit être prise avec recul, son taux de réponse étant très faible (13 % en 2014, 5,5 % en 2017). S’il

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