PARTIE 1 - LES DETERMINANTS DE LA CROISSANCE DES DEPENSES : UNE ANALYSE MEDICALISEE . 9
2. Q UELS FACTEURS D ’ EVOLUTION DES DEPENSES PAR PATHOLOGIE ?
2.3. Les dynamiques de croissance de certains postes de dépenses
L’outil Cartographie, dont les résultats ont été présentés jusqu’ici pour comprendre le poids des différentes pathologies et l’évolution des dépenses affectées à leur prise en charge, est également un outil :
− utile pour comprendre les évolutions observées sur des postes de dépenses particulièrement dynamiques,
− complémentaire au suivi mensuel réalisé dans le cadre du suivi de l’ONDAM.
En effet, l’outil permet d’apporter des éléments de réponses à des questions telles que :
− à quelles pathologies ont été affectées les dépenses du poste de soins considéré ?
− quelles sont les pathologies qui concentrent la majeure partie des dépenses du poste considéré ?
− quel est le poids d’une pathologie donnée dans le total des dépenses du poste ?
− à quelles pathologies peuvent être reliées les évolutions temporelles observées sur le poste considéré ?
1 411 €
Cet intérêt va être illustré ci-après pour 3 postes de dépenses pour lesquels notamment :
− le poids dans l’ensemble des dépenses remboursées par l’assurance maladie est important
− les évolutions observées entre 2012-2016 ont été particulièrement dynamiques
− il est difficile de comprendre les raisons des évolutions en dehors des analyses classiques (effets prix, volume et/ou structure).
2.3.1 Analyse du poste « soins infirmiers » : près des 2/3 des dépenses sont mobilisées pour la prise en charge de 3 groupes de pathologies
En 2016, 5,8 milliards d’euros ont été remboursés par l’Assurance maladie au titre des soins infirmiers ce qui représente 10,1 % de la dépense totale des soins de ville (57,1 milliards d’euros). Environ 62 % des dépenses du poste « soins infirmiers » sont affectés (Figure 26), à part globalement égale, aux trois groupes de populations (en moyenne âgées) atteintes par les pathologies suivantes :
− les maladies cardioneurovasculaires (22 % soit 1,2 Mds €),
− le diabète (21 % soit 1,2 Mds €),
− les maladies neurologiques ou dégénératives (20 % soit 1,1 Mds €).
Près de 10 % des dépenses sont également affectées à la prise en charge de personnes ayant une pathologie ou un traitement en lien avec la santé mentale.
Figure 26 : Dépenses de « soins infirmiers » 2016 - Répartition entre les différents groupes de populations
Champ : Régime général, y compris SLM – France entière Source : Cnam – cartographie 2016
22%
4%
21%
7%
7%
3%
20%
4%
6%
Maladies cardioneurovasculaires
Traitements du risque vasculaire (hors pathologies) Diabète
Cancers
Maladies psychiatriques
Traitements psychotropes (hors pathologies) Maladies neurologiques ou dégénératives Maladies respiratoires chroniques (hors mucoviscidose) Maladies inflammatoires ou rares ou VIH ou SIDA Insuffisance rénale chronique terminale
Maladies du foie ou du pancréas (hors mucoviscidose) Autres affections de longue durée (dont 31 et 32) Maternité (avec ou sans pathologies)
Hospitalisations ponctuelles (avec ou sans pathologies, traitements ou maternité)
Traitement antalgique ou anti-inflammatoire (hors pathologies, traitements, maternité ou hospitalisations)
soins courants
Dépense 2016 : 5,8 Mds €
Figure 27 : Dépenses de « soins infirmiers » - Evolutions annuelles des dépenses remboursées entre 2012 et 2016 (en M€) par grands groupes de pathologies
Champ : Régime général, y compris SLM – France entière Source : Cnam – cartographie 2016
Le taux d’évolution des dépenses de soins infirmiers observé entre 2015 et 2016 (+4,8 %) est inférieur au taux annuel moyen observé sur la période 2012-2015 (+6,1% /an en moyenne). Ce ralentissement s’observe sur l’ensemble des pathologies (Figure 27).
Au total, entre 2012 et 2016, les dépenses du poste infirmier ont augmenté de plus de 1,2 milliards d’euros (soit +25,2 % en 5 ans).
2.3.2 Analyse du poste « actes et consultations externes
14» : poids important des soins courants et des hospitalisations ponctuelles qui représentent près de 40 % de ces dépenses
En 2016, 3,5 Mds € ont été remboursés par l’Assurance maladie au titre des « actes et consultations externes » (ACE) réalisés par des établissements MCO publics. Environ 50 % de cette dépense a été affectée à la prise en charge (Figure 28) de :
− personnes ayant uniquement des « soins courants » c'est-à-dire n’ayant aucune des pathologies, traitements chroniques ou événements de santé spécifiquement repérés à partir des algorithmes de la cartographie (718,9 M €, soit 21 % de la dépense d’ACE),
− personnes ayant eu une « hospitalisation ponctuelle » (602,4 M €, 17 % de la dépense d’ACE),
− personnes ayant un cancer (413,8 M €, 12 % de la dépense d’ACE).
Pour les personnes avec uniquement des « soins courants », le recours à des actes et consultations externes peut être lié à la réalisation d’actes exploratoires qui ne conduisent pas in fine au diagnostic d’une pathologie repérable à partir des algorithmes médicaux, ou au suivi d’une pathologie non repérée.
14 En établissements publics uniquement.
0
Figure 28 : Dépenses d’ « actes et consultations externes » 2016 - Répartition entre les différents groupes de populations
Champ : Régime général, y compris SLM – France entière Source : Cnam – cartographie 2016
En termes d’évolutions, les dépenses de ce poste ont augmenté de façon très soutenue (Figure 29), conséquence probable du virage ambulatoire. En effet, entre 2015 et 2016, l’augmentation est de +190,4 M€
(+5,8 %) dont +36 M€ (+5,2 %) pour la prise en charge de personnes avec uniquement des « soins courants », +30 M€ (+5,3 %) pour celles ayant eu une « hospitalisation ponctuelle », et 31 M€ (+8,1 %) pour celles traitées pour un cancer.
Figure 29 : Dépenses d’« actes et consultations externes » - Evolutions annuelles des dépenses remboursées entre 2012 et 2016 (en M€) par grands groupes de pathologies
0 M€
10 M€
20 M€
30 M€
40 M€
50 M€
60 M€
+177 M€
(+6,1%) +263 M€
(+9,9%) +174 M€
(+5,6%) +190 M€
(+5,8%)
supérieurs à ceux des effectifs avec cancer qui augmentent de l’ordre de 1,3 % / an en moyenne entre 2013 et 2016, ce qui pourrait traduire une augmentation de l’intensité du recours aux « actes et consultations externes » et/ou le recours à des « actes et consultations externes » plus coûteux.
2.3.3 Analyse du poste « IJ Maladie, AT/MP » : poids important des soins courants et épisodes de soins, mais aussi des pathologies ou traitements en lien avec la santé mentale.
Cette dépense, par essence, ne peut être affectée qu’à des populations en situation professionnelle ce qui cible davantage certaines pathologies que d’autres. En 2016, 9,9 milliards d’euros ont été remboursés par l’Assurance maladie au titre des indemnités journalières pour maladie ou accidents du travail/maladies professionnelles, ce qui représente 53,3 % de la dépense totale des prestations en espèce (18,6 milliards d’euros).
Si environ 48 % des dépenses de ce poste « IJ Maladie, AT/MP » sont affectées aux « hospitalisations ponctuelles » (26,4 %, soit 2,6 Mds €) et aux « soins courants » (21,4 %, soit 2,1 Mds €) (Figure 30), près de 23 % (soit 2,3 Mds €) le sont au groupe des « maladies psychiatriques et traitements psychotropes ».
Figure 30 : Dépenses de « IJ Maladie, AT/MP - Répartition entre les différents groupes de populations
Champ : Régime général, y compris SLM – France entière Source : Cnam – cartographie 2016
Entre 2015 et 2016, les dépenses d’indemnités journalières au titre de la maladie ou des accidents du travail/maladies professionnelles ont augmenté de +433,5 M€ (+4,6 %). Cette hausse a concerné tous les groupes de populations considérés, et s’élève en particulier à (Figure 31) :
− +97 M€ pour les dépenses relatives aux « hospitalisations ponctuelles » (+3,4 %),
− +118 M€ pour les « soins courants » (+5,9 %)
− +118 M€ pour les « maladies psychiatriques et traitements psychotropes » (+5,5 %),
Le taux d’évolution des dépenses d’indemnités journalières AT/MP entre 2015 et 2016 est supérieur à celui observé sur la période 2012-2015 (+2,7 % /an en moyenne) ce qui traduit une accélération des dépenses de ce poste. Cela s’explique principalement par la plus forte croissance de ces dépenses affectées aux
« hospitalisations ponctuelles », aux « soins courants » et aux « maladies psychiatriques et traitements psychotropes » (Figure 31).
Au sein du groupe « maladies psychiatriques et traitements de psychotropes », la croissance en 2016 des dépenses d’indemnités journalières pour maladie et AT/MP affectées au sous-groupe « maladies psychiatriques » a été particulièrement forte (+8,8 %, soit + 61,1 M€). Depuis 2012, c’est la première année où l’augmentation de la dépense affectée aux « maladies psychiatriques » est supérieure à celle affectée aux
« traitements psychotropes » (+57,0 M€ suite à un taux d’évolution de +3,9 % entre 2015 et 2016). Ce résultat peut, au moins en partie, traduire un possible meilleur repérage dans le SNDS des personnes avec une pathologie psychiatrique documentée (ALD ou hospitalisation avec un motif psychiatrique) au détriment de la population traitée par psychotrope de façon chronique (les 2 populations sont en effet mutuellement exclusives).
Au total, entre 2012 et 2016, les dépenses du poste « IJ Maladie, AT/MP » ont augmenté de plus de 1,2 milliards d’euros (soit +13,2 % sur la période).
Figure 31 : Dépenses de « IJ Maladie, AT/MP » - Evolutions annuelles des dépenses remboursées entre 2012 et 2016 (en M€) par grands groupes de pathologies
Champ : Régime général, y compris SLM – France entière Source : Cnam – cartographie 2016
Cette analyse du poste de dépenses IJ maladie/ATMP réalisée à partir des données de la Cartographie complète une étude effectuée afin notamment de mieux comprendre les évolutions, observées sur la période 2010-2016, des principaux indicateurs relatifs aux arrêts maladie indemnisés et dont les principaux résultats sont présentés dans l’Encadré 4.
Encadré 4 : Panorama des arrêts maladie indemnisés par le régime général en 2016 et évolutions 2010-2016 En 2016, le montant indemnisé global (versé au titre des journées de l’année) pour les arrêts maladie s’élève à 7,1 milliards d’euros et concerne 4,9 millions de bénéficiaires (un bénéficiaire est défini comme une personne ayant eu au moins un arrêt avec au moins une journée indemnisée durant l’année). Il correspond à 6,9 millions d’arrêts indemnisés (car un bénéficiaire a en moyenne 1,4 arrêt indemnisé par an), ce qui représente 227 millions de journées indemnisées.
Les arrêts maladie longs : peu nombreux mais un poids élevé dans les dépenses
En 2016, les arrêts de plus de 6 mois représentent seulement 6 % des arrêts indemnisés mais 44 % des montants indemnisés, soit 419 000 arrêts pour un montant indemnisé de 3,2 milliards d’euros (Figure 32). A l’inverse, les arrêts inférieurs ou égaux à 30 jours indemnisés ne pèsent que pour 18 % dans les dépenses bien qu’ils représentent trois quarts des arrêts indemnisés. Les arrêts indemnisés strictement inférieurs à 8 jours indemnisés ont également une place particulière : 46 % des arrêts sont strictement inférieures à 8 jours alors qu’ils ne comptent que pour 4 % de la dépense totale.
La place singulière des bénéficiaires d’arrêts de plus de 50 ans
28 % des arrêts indemnisés et 41 % des montants concernent des bénéficiaires de plus de 50 ans, ce qui correspond à 2 millions d’arrêts pour un montant de 2,9 milliards d’euros tandis que les bénéficiaires de moins de 30 ans comptent pour 11 % des montants indemnisés et pour 20 % du nombre d’arrêts indemnisés.
Figure 32 : Répartition des arrêts maladie indemnisés en fonction de leur durée (gauche) et durée moyenne de ces arrêts en fonction de l’âge des bénéficiaires (droite)
Source : SNDS
Champ : régime général - France entière
Ces écarts s’expliquent par le fait que la durée moyenne d’un arrêt croît nettement avec l’âge (Figure 32) alors que le montant moyen indemnisé reste relativement stable entre les âges. Par conséquent, les arrêts des bénéficiaires de plus de 50 ans vont entraîner des dépenses supérieures en raison d’une durée moyenne d’arrêt beaucoup plus longue.
Arrêts maladie indemnisés : quelles évolutions entre 2010 et 2016
Entre 2010 et 2016, le montant indemnisé au titre des arrêts maladie a augmenté de 15 % passant de 6,2 milliards à 7,1 milliards d’euros (Figure 33). Dans le même temps, la croissance des autres indicateurs a été de +13 % pour le nombre de journées, de + 7 % pour le nombre d’arrêts et de +6 % pour le nombre de bénéficiaires. De plus, on constate une forte augmentation de tous les indicateurs à partir de 2014.
Par ailleurs, l’une des tendances de fond sur la période est la croissance de la place des personnes de 60 ans et plus dans les arrêts maladie. Ainsi, elles représentent 7,7 % des montants indemnisés en 2016 contre 4,6 % en 2010. A l’inverse, le poids de ces dépenses lié aux individus de moins de 30 ans diminuent : de 12,4 % en 2010 à 10,8 % en 2016 (Figure 33).
L’évolution de la structure d’âge des arrêts peut être la conséquence des réformes des retraites car elles ont augmenté la participation des personnes les plus âgées au marché du travail. En effet, selon les données de l’Insee, le taux d’activité de la population des 55-64 ans est passé de 41,7 % au premier trimestre 2010 à 54,1% au dernier trimestre de 2016, soit une hausse de +12,4 points de pourcentage tandis que celui de la population active dans son ensemble a connu une hausse de +1,3 point de pourcentage. Ces résultats vont dans le sens de précédentes études qui ont montré l’influence des réformes des retraites sur l’emploi des « seniors ». Ainsi, comme le note une étude de la CNAV : « les réformes des retraites mises en œuvre durant les dix dernières années ont incité au maintien en emploi des seniors ». Ce résultat est conforté par une autre étude qui conclut que : « la réforme [des retraites en 2010] a eu un effet très incitatif sur l’activité des seniors » (DREES).
Figure 33 : Evolution sur la période 2010-2016 du montant indemnisé pour les arrêts maladie et répartition de ces montants indemnisés en fonction de l’âge des bénéficiaires
Source : SNDS
Champ : régime général - France entière