Faire évoluer les modes de paiement à la qualité pour progresser plus vite sur les résultats des soins

PARTIE 2 – PROPOSITIONS POUR L’ONDAM 2019 ET LE RESPECT DES OBJECTIFS – LES

3. N OUVEAUX MODES DE PAIEMENT

3.2. Faire évoluer les modes de paiement à la qualité pour progresser plus vite sur les résultats des soins

3.2.1 Pourquoi prendre en compte la qualité dans les modes de paiement ?

Les dispositifs de paiement à la qualité ou à la performance (P4P)ont été conçus en réponse à l’absence de prise en compte explicite de la qualité dans les modes de paiements traditionnels des professionnels ou des établissements de santé, qui valorisent plus le volume d’actes ou l’efficience.

Les dispositifs de paiement à la qualité visent donc à favoriser une amélioration du service rendu à la population pour un niveau de ressources donné et à garantir que les gains d’efficience réalisés par ailleurs ne se font pas au détriment de ce service. L’hypothèse qui sous-tend ces dispositifs est qu’à travers une incitation tarifaire, un signal est envoyé aux professionnels et aux établissements de santé auquel ceux-ci vont répondre en adoptant des pratiques et des modes d’organisation permettant d’améliorer la qualité.

Conceptuellement, le paiement à la qualité se caractérisant par deux composantes :

− Un système de mesures de la qualité qui repose sur une batterie plus ou moins développée d’indicateurs de qualité⁵¹. Ces indicateurs doivent être rigoureusement validés et résulter d’un consensus entre professionnels et régulateurs, conditions nécessaire pour emporter la confiance des professionnels et pour conduire à des actions d’amélioration pertinentes ;

− Un mécanisme de rémunération qui lie le montant de l’incitation à la valeur des indicateurs (prise indépendamment ou agrégée sous forme de scores).

Simples dans le principe, la mise en œuvre de ces deux composantes requiert de nombreux choix qui s’avèrent politiques et techniques qui conditionnent fortement l’efficacité des dispositifs. La très grande diversité des systèmes de paiement à la qualité mis en place aux Etats-Unis et en Europe traduit la multiplicité des choix qui s’offrent aux promoteurs lors de l’élaboration de tels dispositifs.

Incontestablement, les enseignements des premiers modèles de P4P mis en œuvre à l’international ont déçu, montrant des résultats incertains ou en-deçà des attentes initiales des promoteurs. Ces modèles reposent le plus souvent sur des mécanismes d’intéressement, complémentaires aux modes de financements classiques, positifs (bonus), ou plus rarement négatifs (malus). Il n’y a toutefois pas de remise en question du principe même de l’intégration d’une incitation financière à la qualité, mais des évolutions des modèles mis en œuvre.

Ces évolutions se font cependant au prix d’une complexité croissante des modèles qui peuvent différencier les modes de rémunération selon les pathologies ou les actes concernés.

Les dispositifs de P4P en Europe et aux Etats-Unis

Les premiers programmes de P4P ont été initiés il y a une vingtaine d’année, le premier dispositif ayant été mis en place dans les hôpitaux luxembourgeois en 1998. Il existe maintenant un nombre croissant d’études

51 Les enseignements des expériences étrangères tendent à monter qu’il souhaitable de balayer un champ assez large de la qualité et donc de disposer d’un nombre important d’indicateurs.

recensant les dispositifs existants dans le monde et évaluant leurs résultats. En particulier, deux revues de littératures complètes ont été réalisées par l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé. La première publiée en 2014 a donné lieu à un ouvrage coordonné avec l’OCDE [2], la seconde [3], non encore publiée, actualise ce travail avec les évaluations les plus récentes. L’étude la plus récente, qui porte sur les pays européens a dénombré 24 programmes de paiements à la qualité, implantés dans 15 pays.

Les dispositifs de P4P dans le secteur ambulatoire

Exemples de mise en œuvre

Treize programmes ont pu être identifiés au sein de 12 pays européens. Malgré les différences d’organisation des systèmes de santé, les programmes mis en place sont pour la plupart nationaux. Dans la moitié des cas, ils sont obligatoires, mais en France comme au Royaume-Uni où ils reposent sur le volontariat, la quasi-totalité des praticiens y adhèrent.

Dans l’ensemble, les programmes se concentrent sur la prise en charge des pathologies chroniques et la prévention. La quasi-totalité des indicateurs mobilisés sont des indicateurs de structures ou de processus. Cinq pays ont toutefois intégrés des indicateurs intermédiaires de résultats, et seules la Lituanie et la Lettonie ont introduit des indicateurs de résultats finaux. Trois pays recueillent des indicateurs portant sur l’expérience des patients : le Portugal, la Suède et le Royaume-Uni.

Dans la grande majorité des cas, le montant de l’incitation reste inférieur à 5 % des revenus totaux. Il n’existe pas de malus dans les systèmes de P4P en secteur ambulatoire. Au Portugal, le bonus peut atteindre jusqu’à 30

% du revenu total des médecins. Au Royaume-Uni, la rémunération obtenue sur la base du Quality Outcome Framework a été comprise entre 20 et 25 % du revenu total des médecins entre son année de mise en œuvre, en 2004, et 2013, où il a été décidé de réduire cette part à 15 %. Le différentiel a été transféré sur le montant de la capitation, mode de financement historique de la médecine générale en Angleterre. Le nombre d’indicateurs utilisé est alors passé de 130 environ à un peu plus de 80.

Evaluation

Le Quality Outcome Framework (QOF) britannique mis en œuvre en 2004 a longtemps été le plus important programme de paiement à la performance des médecins généralistes au monde. Les évaluations réalisées montrent qu’il a permis d’améliorer de manière significative la qualité, mesurée à partir d’indicateurs de processus de prise en charge, surtout la première année avec des augmentations allant jusqu’à 30 points de pourcentage sur certains indicateurs. Aucune amélioration significative n’a été en revanche constatée sur les indicateurs de résultats intermédiaires ou finaux. Ces résultats positifs semblaient avoir du mal à se maintenir sur la durée.

Les études portant sur les systèmes d’autres pays observent des résultats très similaires. Les évaluations les plus rigoureuses convergent pour montrer une progression significative, bien que modeste, sur les indicateurs de processus, mais un impact non significatif sur les indicateurs de résultats.

En ce qui concerne le champ de la prévention, les études les plus exigeantes montrent des résultats positifs sur quatre indicateurs : dépistage du cancer du col de l’utérus et du cancer colorectal, vaccination contre la grippe, recueil d’information sur le statut des fumeurs dans le dossier informatisé du patient et conseils d’arrêt du

Encadré 31 : La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) en France, évolution des indicateurs

L’amélioration des pratiques des médecins libéraux a confirmé, 5 ans après sa mise en place, l’intérêt du dispositif de Rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) en tant que levier du changement. A côté d’une rémunération à l’acte (qui reste le socle de de la rémunération des médecins libéraux) et d’une rémunération forfaitaire (pour les actions de suivi de patientèle et de coordination) la Rosp valorise la qualité des pratiques médicales.

Ce dispositif a été rénové pour son volet médecin traitant de l’adulte lors de la convention médicale signée en 2016. Cette rénovation, en actualisant les indicateurs de bonne pratique en santé publique au regard des connaissances et référentiels médicaux en vigueur visait à renforcer la pertinence du dispositif et ainsi à poursuivre l’amélioration de la qualité des pratiques. Les indicateurs résultent d’un travail collectif entre les parties signataires de la convention fondé sur les propositions du Collège de la Médecine Générale (CMG) ainsi que sur les avis et référentiels émis par les différents opérateurs sanitaires (Haute Autorité de santé – HAS, Institut National de lutte contre le Cancer – INCa, Agence nationale de sécurité du médicament – ANSM, et Santé publique France, l’agence nationale de santé publique).

La nouvelle Rosp est recentrée sur l’amélioration de la qualité des soins et des pratiques en matière de santé publique en particulier par une valorisation de la prévention, avec, par exemple, l’introduction du dépistage du cancer colorectal ou l’invitation au sevrage tabagique.

Les premiers résultats en 2017 sont globalement encourageants quoique contrastés.

Ainsi en matière de prévention, certains taux connaissent des évolutions prometteuses : le dépistage du cancer colorectal est en hausse (+6,2 points), la prescription d’antibiotiques des médecins traitants à leurs patients âgés de 16 à 65 ans sans ALD diminue (le nombre de traitements par antibiotiques pour 100 patients passe de 39,5 à 36,1 en moyenne soit 770 000 traitements évités par rapport à 2016) et la part de traitements par antibiotiques particulièrement générateurs d’antibiorésistance est en baisse (-3,7 points). A l’inverse, sur ce volet, le dépistage du cancer du sein, cancer le plus fréquent chez la femme⁵², est en baisse de 1,2 point en 2017.

Tableau 41 : Evolution des indicateurs « prévention » de la ROSP entre 2016 et 2017

Indicateurs Objectifs

ou présentant une maladie respiratoire chronique (asthme, bronchite chronique, bronchectasies, hyperréactivité bronchique) ciblés par la campagne de vaccination et vaccinés

≥ 75 % 31,2 % 31,2 % 0,0

Dépistage des cancers Part des patientes MT de 50 à 74 ans participant

au dépistage (organisé ou individuel) du cancer du sein

≥ 80 % 67,3 % 66,1 % -1,2

Part des patientes MT de 25 à 65 ans ayant bénéficié d’un frottis au cours des 3 dernières années

≥ 80 % 56,9 % 56,8 % -0,1

Part des patients MT de 50 à 74 ans pour lesquels un dépistage du cancer colorectal (CCR) a été réalisé au cours des deux dernières années

≥ 70 % 22,9 % 29,1 % 6,2

Iatrogénie

Part des patients MT > 75 ans ne bénéficiant pas d’une ALD pour troubles psychiatriques (ALD 23) ayant au moins 2 psychotropes prescrits

0 % 5,3 % 5,0 % -0,3

Indicateurs décroissants

Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD hypnotique et dont la durée de traitement est

> à 4 semaines

≤ 24 % 41,6 % 40,9 % -0,7

Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD anxiolytique et dont la durée de traitement est > à 12 semaines

≤ 7 % 15,1 % 15,0 % -0,1

Antibiothérapie Nombre de traitements par antibiotiques pour 100

patients MT de 16 à 65 ans et hors ALD ≤ 14 39,5 36,1 -3,4 Part des patients MT traités par antibiotiques

particulièrement générateurs d'antibiorésistance (amoxicilline + acide clavulanique ; céphalosporine de 3è et 4è génération ; fluoroquinolones).

≤ 27 % 43,2 % 39,5 % -3,7

Source : Cnam

Concernant le suivi des pathologies chroniques, de bons résultats sont enregistrés en matière de dépistage de la maladie

1 INCa, Les cancers en France en 2017- L’essentiel des faits et chiffres, mars 2018

rénale chronique que ce soit chez le patient hypertendu (+2,0 points, soit près de 180 000 patients) ou chez le patient diabétique (+3,9 points, soit près de 100 000 patients), deux affections à l’origine de cette pathologie silencieuse pouvant évoluer jusqu’à l’insuffisance rénale chronique terminale.

Tableau 42 : Evolution des indicateurs « pathologies chroniques » de la ROSP entre 2016 et 2017

Indicateurs Objectifs

Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'au moins 2 dosages d’HbA1c dans l’année

≥ 93 % 79,0 % 78,8 % -0,2

Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d’une consultation ou d’un examen du fond d’œil ou d’une rétinographie dans les deux ans

≥ 77 % 62,9 % 62,0 % -0,9

Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'une recherche annuelle de micro albuminurie sur échantillon d’urines et d'un dosage annuel de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire

≥ 61 % 31,0 % 34,9 % 3,9

HTA

Part des patients MT traités par antihypertenseurs ayant bénéficié d’une recherche annuelle de protéinurie et d’un dosage annuel de la

créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire

≥ 14 % 7,0 % 9,0 % 2,0

Risque CV Part des patients MT présentant un antécédent de maladie coronaire ou d'AOMI traités par statines et AAP et IEC ou ARA 2

≥ 61 % 44,2 % 43,6 % -0,6

Part des patients MT traités par AVK au long cours ayant bénéficié d’au moins 10 dosages de l'INR dans l'année

≥ 95 % 79,0 % 77,2 % -1,8

Source : Cnam

Pour ce qui est de l’optimisation et l’efficience des prescriptions, les résultats sont nuancés. Ainsi, les indicateurs de prescription dans le répertoire des génériques de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) relatifs aux statines et aux antihypertenseurs progressent en 2017 (respectivement +0,5 et +2,0 points). En revanche, l’indicateur relatif aux autres traitements prescrits dans le répertoire générique baisse de 0,5 point par rapport à 2016.

Tableau 43 : Evolution des indicateurs « optimisation et efficience des prescriptions » de la ROSP entre 2016 et 2017

Indicateurs Objectifs

s le répertoire biosimilaires Part des boîtes de statines prescrites dans le

répertoire des génériques ≥ 97 % 90,3 % 90,7 % 0,4

Part des boîtes d’antihypertenseurs prescrites dans le

répertoire des génériques ≥ 92 % 86,5 % 88,5 % 2,0

Part des boîtes de traitement de l'incontinence

urinaire prescrites dans le répertoire des génériques ≥ 94 % 47,1 % 42,3 % -4,8

Les dispositifs de P4P dans le secteur hospitalier

Treize dispositifs au sein de 9 pays européens ont pu être analysés

Plus fréquemment que dans le secteur ambulatoire, les dispositifs intègrent des indicateurs de résultats, mais la plupart des indicateurs restent des indicateurs de processus. Seuls quatre pays, dont la France, ont recours à des indicateurs de structures. Seuls deux pays utilisent des indicateurs de mortalité, la Croatie et la Norvège.

Cette dernière calcule un indicateur de survie à 5 ans pour différents types de cancer et un indicateur de mortalité à 30 jours après séjour pour une fracture de la hanche, un infarctus du myocarde ou un AVC.

Les indicateurs de résultats sur l’expérience et la satisfaction des patients sont utilisés pour le P4P en Angleterre, au Danemark, en Norvège et en Suède (ainsi qu’en France depuis 2016). Les indicateurs de processus portent le plus souvent sur la prise en charge de l’infarctus aigu du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, l’insuffisance rénale chronique terminale et la pose de prothèses de hanche ou de genou.

Neuf des 13 dispositifs étudiés intègrent de mécanismes de malus sous différentes formes : non-paiement des certains évènements (never-events⁵³, réadmissions,…), ajustement ex-post du paiement par application d’un malus, application d’une pénalité prédéfinie. Les incitations représentent des montants assez faibles, n’excédant 2 % du budget d’un hôpital, à l’exception de la Croatie où le paiement à la performance peut représenter 10 % du budget.

Aux Etats-Unis, il existe de nombreux programmes différents, du fait de la pluralité des assureurs santé qui interviennent sur le marché.

C’est aux Etats-Unis que les dispositifs de paiement à la performance se sont le plus développés. Medicare, l’assurance publique pour les personnes âgées de plus de 65 ans, a mis en place trois programmes obligatoires:

− Le Hospital Value-Based Purchasing Program (HVBP) redistribue 1,75% de l’enveloppe totale du financement à l’activité (équivalent de la T2A en France) en fonction d’indicateurs de qualité, selon un système de bonus-malus basé sur la comparaison des performances des hôpitaux par rapport à la moyenne ;

− Le Hospital Readmission Reduction Program (HRRP) réduit le tarif des ré-hospitalisations pour plusieurs pathologies ou actes (infarctus du myocarde, arthroplastie du genou et de la hanche, insuffisance cardiaque, pneumonie et BPCO). Le dispositif utilise l’indicateur de taux de réhospitalisation à 30 jours, ajusté sur les caractéristiques spécifique de la patientèle de chaque hôpital, qui est calculé à partir des données du PMSI américain ;

− Le Hospital Acquired-Condition Reduction Program (HACRP) module le paiement des hôpitaux sur la base des « indicateurs de sécurité du patients (PSI)⁵⁴ » développés l’Agence pour la recherche et la qualité en santé (AHRQ), également construits à partir des données du PMSI américain. Ces indicateurs font en outre l’objet d’une information au public, publié sur le site Hospital Compare. La modulation des paiements reste toutefois, dans ce cadre, marginale.

De nombreux autres dispositifs existent, développés par les différents assureurs privés au-delà de ces programmes fédéraux, qui s’appliquent aux établissements qui prennent en charge les patients couverts pas Medicare.

L’impact des systèmes de P4P dans le secteur hospitalier

Globalement, les études portant sur l’impact des dispositifs de P4P à l’hôpital sur l’amélioration de la qualité, qu’elle soit estimée par des indicateurs de processus ou de résultat, on encore d’expérience patient, présentent des résultats contrastés.

En ce qui concerne les indicateurs de processus, la plus importante expérimentation pilotée par Medicare et mise en place au tout début des années 2000, avait montré des effets très positifs les deux premières années,

53 Accidents rares mais très graves dont on considère qu’ils ne devraient jamais se produire dans des conditions normales de sécurité. Y sont par exemple inclues : les erreurs d’interventions sur la mauvaise partie ou le mauvais organe, l’implantation d’un dispositif médical non approprié ou l’oubli d’un corps étranger dans le corps après intervention.

54 Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI), Catheter-Associated Urinary Tract Infection (CAUTI), Surgical Site Infection (SSI) (Colon Surgery and Abdominal Hysterectomy), Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) bacteremia, and Clostridium difficile Infection (CDI) measures.

mais qui ne se sont pas confirmés dans le temps. Malgré des résultats mitigés, Medicare a décidé de généraliser un système de P4P obligatoire un peu différent, le Hospital Value-Based Purchasing Program.

En Angleterre, le programme Advancing Quality England (AQE) semblait avoir eu un impact positif la première année de sa mise œuvre sur la mortalité liée à l’infarctus de myocarde, à l’insuffisance cardiaque et la pneumonie. Ce résultat ne s’est pas confirmé les années suivantes, alors même que dans des régions ne participant pas au programme, il était enregistré une diminution de la mortalité sur ces pathologies.

Une étude de Medicare publiée en janvier 2018 a montré un impact positif du dispositif de réduction des réadmissions (HRRP), même en prenant en compte certains effets de codages⁵⁵. Le taux de réadmission global est passé de 17,7 % à 15,9 %, celui des réadmissions potentiellement évitables, de 11,2 à 9,7 %, entre 2010 (date d’entrée en vigueur du dispositif) et 2016. Les économies associées au programme sont estimées à 2Md$.

Néanmoins, l’extension de ce dispositif, qui cible les hôpitaux ayant le taux de réadmission le plus élevé, à l’ensemble des hôpitaux pourrait avoir des conséquences négatives pour les hôpitaux servant une population plus fragile et donc être source d’iniquités [4].

3.2.2 Des modèles alternatif aux modèles classiques commencent à voir le jour

En réponse aux limites constatées sur les dispositifs d’intéressement existants, des modèles alternatifs ont été développés et expérimentés dans plusieurs pays. Parmi ces modèles, deux présentent un intérêt particulier. Le premier et le plus connu est le value based health care, proposé par Michael Porter, qui se focalise sur les résultats des prise en charge et la prise en compte du point de vue du patient. L’autre est un modèle développé en Angleterre, le Best practice Tariffs qui conditionnent le paiement au respect d’un ensemble de bonnes pratiques.

Prendre en compte le résultat des soins : le value-based purchasing

Dans le paiement basé sur la valeur (VBP), la valeur est la notion cardinale autour de laquelle le système de santé et donc les modes de financement doivent s’organiser. La valeur est définie comme le résultat des soins qui importe au patient rapporté aux ressources nécessaire à la production de ces soins.

La mise en place du VBHC repose sur la mesure du résultat des soins en particulier dans des dimensions qui relèvent à la fois de la qualité de vie et du vécu des soins avec des indicateurs validés de manière standardisée et généralisable à l’ensemble du système de santé. Les PROMs et dans une moindre mesure les PREMs sont les outils principaux de cette mesure (voir p. 138). Ces indicateurs pourraient être utilisés, pour moduler, compléter ou conditionner les modes de paiement existants.

Le VBP préconise également une évolution dans la façon de prendre en compte la valeur dans les modes de financement des soins, à travers le bundled payment ou paiement forfaitaire à l’épisode de soins, considéré par Porter comme un levier majeur de transformation des organisations de soins et donc d’amélioration des pratiques. Dans le VBP, le forfait ne se contente pas de grouper les financements existants, il comporte une part de valeur qui peut se matérialiser de deux façons : 1) en modulant une partie du forfait à l’atteinte d’objectifs d’amélioration mesurés par des PROMs, selon une modalités proche du P4P classique et 2) en incluant dans le forfait des événements indésirables ou des complications qu’on souhaite réduire, comme une

sans doute d’une plus grande complexité dans la définition du contenu du forfait. L’un des enseignements importants de premiers modèles expérimentés par Medicare est la nécessité de prendre en compte la lourdeur des cas dans le calcul du montant du forfait, par exemple en réalisant un ajustement sur le risque. A défaut, des pratiques de sélection des patients en fonction du niveau de risque peuvent s’installer. L’un des intérêts de ces modèles est de lier plus étroitement qualité et efficience dans les modes de rémunération, et donc de pouvoir construire des modèles économiques viables pour ce type de modes de financement.

Dans le document Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses - Propositions de l’Assurance Maladie pour 2019 - APHP DAJDP (Page 174-182)