Optimiser la structure de prescriptions des produits de santé

3.1.1 Diffusion des médicaments génériques et des biosimilaires

Privilégier la prescription de médicaments génériques et biosimilaires permet, sans modifier le niveau de recours aux traitements, de dégager des marges financières pour rembourser les nouveaux médicaments qui arrivent sur le marché. La diffusion des innovations en matière de produits de santé constitue une avancée majeure en terme de qualité des soins pour les années à venir. La France est le deuxième pays, derrière les Etats-Unis, à avoir la plus forte distribution de médicaments nouveaux, en revanche, elle accuse un retard significatif de prescription des médicaments génériques et biosimilaires par rapport à ses pays voisins. Ainsi, des marges d’efficience existent et doivent être mobilisées pour permettre de disposer des financements nécessaires à la diffusion des produits innovants.

Les efforts des pharmaciens et les actions visant à réserver l’application du tiers-payant à la délivrance de médicaments génériques ont permis d’atteindre un taux moyen de substitution en 2017 de 88,1%²². L’objectif est dorénavant fixé à 90%.

22 Taux moyen excluant la Levothyroxine

Tableau 12 : Classement des 10 molécules qui ayant la plus forte croissance de leur taux de substitution

PRINCIPE ACTIF année 2016 année 2017

Evolution du taux de substitution depuis

la signature de l'avenant (en

points)

Objectif de substitution fixé dans l'avenant 11 à la convention avec les

pharmaciens

Ecart par rapport à l'objectif (en

points)

ROSUVASTATINE 58,60% +58,6 pt 55% +3,6 pt

VALGANCICLOVIR 40,80% +17,2 pt 75% -34,2 pt

QUETIAPINE 76,30% +7,1 pt 75% +1,3 pt

ARIPIPRAZOLE 82,20% +2,8 pt 85% -2,8 pt

DULOXETINE 82,70% +2,5 pt 85% -2,3 pt

OLANZAPINE 88,00% 90,60% +2,3 pt 90% +0,6 pt

GLICLAZIDE 83,90% 87,30% +2,1 pt 90% -2,7 pt

MONTELUKAST 83,20% 84,90% +0,6 pt 85% -0,1 pt

VALSARTAN 87,80% +0,6 pt 90% -2,2 pt

CLOPIDOGREL 78,90% 79,80% +0,6 pt 80% -0,2 pt

Les efforts visant à maximiser la substitution des médicaments générique lors de la délivrance se poursuivront puisque le taux de substitution cible est maintenant fixé à 90%. De même, les engagements portés dans le CAQES (contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins) auront pour résultat une progression du taux de prescription des prescripteurs en établissement dans le répertoire des génériques.

Concernant les médicaments biosimilaires, les actions seront portées par la mise en œuvre des plans d’actions régionaux visant à favoriser leur recours. Les campagnes d’accompagnement des prescripteurs libéraux en entretiens confraternels sur les biosimilaires se poursuivront également.

L’Assurance Maladie mettra en œuvre des actions visant à favoriser la montée en charge du dispositif d’intéressement des établissements mis en place par l’instruction de février 2018 pour les prescriptions exécutées en ville des biosimilaires de l’insuline glargine et des anti-TNF alpha et leurs renouvellements.

L’expérimentation mise en place dans le cadre de l’article 51 fournira également un vecteur supplémentaire favorable à la diffusion des biosimilaires et permettra de tester la validité d’un intéressement revenant aux services prescripteurs. En cas de succès de la démarche, le mécanisme pourra être envisagé pour d’autres classes de biosimilaires.

 La poursuite des actions en faveur de la diffusion des médicaments générique avec un taux de substitution cible fixé à 90% et les actions d’incitation à la prescription des médicaments biosimilaires permettront de dégager une économie de 160 millions d’euros en 2019.

Encadré 12 : Hypothèse de généralisation d’une action locale sur le non substituable

Le coût de l’apposition de la mention « non substituable » est estimé à 104 millions d’euros. Depuis l’entrée en vigueur du dispositif Tiers payant contre génériques en 2012, le taux d’apposition de la mention « non substituable » n’a cessé de progresser pour atteindre un taux moyen de de 8,3% en 2016 contre 1,8% en 2013.

3.1.2 La prescription médicamenteuse

En 2019, les économies de maîtrise médicalisée attendues comporteront à nouveau un volet important sur la prescription médicamenteuse.

Certaines classes thérapeutiques concernant des médicaments largement prescrits en médecine générale (hypolipémiants, antibiotiques, antihypertenseurs, etc.) font l’objet d’actions récurrentes, car les enjeux restent importants en termes de bon usage de ces produits pour favoriser la prescription des classes thérapeutiques les plus efficientes.

Un plan d’actions renouvelé concernant les antidiabétiques sera mis en place en 2019 pour accompagner la diffusion des nouvelles recommandations de la Haute Autorité de Santé dont la publication est attendue. Cette nouvelle campagne d’échange aura pour ambition d’individualiser davantage le portage des recommandations de bonnes pratiques. Les messages seront ainsi ajustés aux pratiques professionnelles des médecins rencontrés. Le poste des antidiabétiques demeure un des premiers postes de médicaments remboursés avec ville avec un montant total de 1,14 milliard d’euros remboursé en 2017.

De même, s’agissant des classes de médicaments prescrits par les spécialistes, des enjeux importants de pertinence des prescriptions demeurent compte tenu du prix des nouveaux produits et de leur dynamique de diffusion.

Dans ce contexte, l’Assurance Maladie poursuivra les actions d’accompagnement auprès des prescripteurs sur la thématique des biothérapies dans les maladies inflammatoires chroniques. On peut estimer sur la base des résultats enregistrés précédemment que 50 millions d’euros d’économies pourront être réalisées grâce à cette nouvelle campagne.

 Les campagnes de maîtrise médicalisée déployées sur les thèmes des médicaments auront un impact financier permettant une économie totale de 285 millions d’euros d’économies.

Encadré 13 : Illustration d’une action de la région Pays de la Loire sur les facteurs de croissance menée par l’Assurance Maladie en partenariat (OMEDIT, réseau Onco Bretagne Pays de la Loire, ARS)

La neutropénie fébrile est une des complications susceptibles de survenir chez les patients cancéreux qui suivent une chimiothérapie. Elle se manifeste par une baisse du nombre de neutrophiles, un type de globules blancs. L’administration de facteurs de croissance de la lignée leucocytaire G-CSF est majoritairement utilisée pour éviter ce type d’effets secondaires.

Si les recommandations concernant cette stratégie de traitement sont claires, des options thérapeutiques subsistent quant au choix de la molécule à utiliser. Le choix du G-CSF est laissé à l’appréciation du prescripteur en fonction du protocole de chimiothérapie utilisé ou de la situation clinique et peut notamment porter sur le rythme d’administration entre chaque cycle de chimiothérapie (unique pour le pegfilgrastim ou quotidien pour le filgrastim et le lenograstim), et le coût (utilisation de biosimilaires)²³.

En France, pour l’année 2014, les données OpenMedic montrent un usage dominant du pegfilgrastim à 38%, devant le lenograstim avec 35%, puis le filgrastim (27%). Cette répartition nationale cache de grandes disparités régionales. Ainsi la région Pays de la Loire fait partie de celles ayant le plus souvent recours au pegfilgrastim (43,04% de prescription).

Or, l’impact en termes de remboursement est non négligeable : lorsqu’on regarde le nombre moyen d’injections par séance de chacune des molécules dans le cancer du sein et dans le cancer du poumon, le coût d’une utilisation de pegfilgrastim est plus de deux fois plus élevé que la molécule la moins chère. Au total en 2014, les G-CSF en Pays de la Loire représentaient un budget d’environ quatorze millions d’euros, dont 9 millions pour le seul pegfilgrastim.

Suite à ce constat partagé avec nos partenaires de l’OMEDIT, de l’ARS et du réseau Onco Bretagne Pays de la Loire, une information des prescripteurs hospitaliers sur le bon usage des G-CSF et la place des biosimilaires en cancérologie a été effectuée en deux phases, sous forme d’échanges confraternels par les praticiens-conseil de l’Assurance Maladie. La première phase a commencé au début du second semestre 2014 auprès de certains établissements publics ou ESPIC qui représentaient 80% des dépenses. La seconde phase, sur la période de juin 2015 à décembre 2015, concernait les établissements privés spécialisés en oncologie.

Sur la période 2012 à 2016, les préférences de traitements des médecins ont évolué en Pays de la Loire. Les actions conduites

23 Smith, T. J., Bohlke, K., Lyman, G. H., Carson, K. R., Crawford, J., Cross, S. J., ... Armitage, J. O. (2015). Recommendations for the use of WBC growth factors: American society of clinical oncology clinical practice guideline update. Journal of Clinical Oncology, 33(28), 3199-3212. DOI:

10.1200/JCO.2015.62.3488

auprès des prescripteurs ont eu un impact sur la diminution des prescriptions de la forme retard à injection unique (pegfilgrastim) au profit des formes à injection quotidienne (filgrastim) et en particulier de ses biosimilaires, en passant de plus de 700 boîtes de pegfilgrastim délivrées en avril 2014 à 410 en janvier 2016.

En prenant comme hypothèse une projection sur la base d’une hausse tendancielle de 2% de nombre de boîtes prescrites, alors la somme totale de boîtes vendues de pegfilgrastim aurait été d’environ 13 360 boîtes sur la période de juillet 2015 à décembre 2016. Au lieu de cette estimation, il a été comptabilisé dans les bases de remboursement (DCIR), un total de 10 467 boîtes remboursées, soit une dépense évitée d’environ 2 840 000 euros (au prix moyen de 982 euros la boîte).

La prescription de sortie d’hospitalisation est une étape clé dans le parcours de santé car cette prescription sera vraisemblablement renouvelée plusieurs fois par la suite en ville par le médecin traitant. La valorisation financière du travail d’analyse de la pertinence de la prescription de sortie constitue une des principales nouveautés du CAQES entré en vigueur en 2018 (contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins) qui couvre l’ensemble des établissements de santé et donnera lieu au versement d’un intéressement pour la première fois en 2019. Cela implique un travail conjoint entre l’ARS, les organismes d’assurance maladie et l’établissement de santé, ainsi que la diffusion d’outils d’analyse tels que la mise en ligne des données des prescriptions hospitalières exécutées en ville en open data.

La contradiction entre les règles encadrant les marchés internes aux établissements pour la fourniture des produits de santé et l’impact en ville des prescriptions de sortie constitue un frein aux actions. Les évolutions juridiques nécessaires pour lever cet obstacle seront expertisées et de nouvelles dispositions pourront être définies pour encadrer ces marchés le cas échéant.

3.1.3 Les actions de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse

Dans la population âgée de 65 ans et plus, le taux de iatrogénie médicamenteuse serait responsable de plus de 10 % des hospitalisations. Ce taux passe à 20 % chez les octogénaires²⁴. Ces événements indésirables représentent d’abord un problème de sécurité et de qualité des soins pour les patients.

Des actions ont été menées depuis plusieurs années sur le sujet de la iatrogénie médicamenteuse, notamment s’agissant de la prescription des benzodiazépines hypnotiques et anxiolytiques. Les campagnes sur ce sujet vont se poursuivre pour diminuer les évènements iatrogènes, notamment chez les populations vulnérables. Afin de systématiser la vigilance au risque iatrogène, l’Assurance Maladie va progressivement intégrer un focus sur ce sujet dans chacune de ces campagnes de maîtrise médicalisée. Trois thèmes vont ainsi progressivement être portés à partir du 2^ème semestre 2018 et au 1^er semestre 2019 :

- les inhibiteurs de la pompe à protons chez la personne âgée car des durées de traitements trop longues peuvent avoir des effets potentiellement néfastes (campagne des délégués de l’Assurance Maladie),

- les antihypertenseurs chez la personne âgée pour privilégier les molécules ayant le moins d’effet indésirables chez la personne âgée (campagne d’entretiens confraternels),

- l’utilisation des laxatifs lors de la constipation chez la personne âgée avec un message sur la recherche parmi les traitements habituels de la prise répétée d’une molécule susceptible de ralentir le transit de la personne âgée (campagne des délégués de l’Assurance Maladie).

La mesure des premiers résultats du déploiement des bilans de médication constituera un des enjeux de l’année 2019. Mis en place par l’avenant n°12 à la convention des pharmaciens, le bilan partagé de médication est un accompagnement du patient âgé polymédiqué par le pharmacien structuré autour de supports, un guide et des fiches de suivi, validés par la Haute Autorité de santé. Ce bilan s’articule de manière pluriannuelle.

La première année, un entretien de recueil d’informations est planifié avec le patient pour :

− expliquer l’objectif de la démarche au patient,

− recenser les traitements prescrits ou non au vu des ordonnances et les analyses biologiques apportées par celui-ci,

− passer en revue les éléments contenus dans le dossier pharmaceutique, dans le dossier « patient » de l’officine ou dans le dossier médical partagé (DMP) ainsi que des renseignements éventuellement fournis par les proches du patient.

Le pharmacien mène ensuite une analyse des traitements recensés lors de l’entretien de recueil, assortie de conclusions et de recommandations qui devront être intégrées au DMP et envoyées au médecin traitant du patient par la messagerie sécurisée de santé dans le but d’obtenir l’avis de celui-ci.

A l’issue de cette démarche, un nouvel entretien « conseil » entre le patient et le pharmacien a lieu où ce dernier explique au patient les conclusions de son analyse ainsi que l’avis de son médecin traitant si celui-ci a été fourni. L’entretien permet un échange autour de la prise des traitements, de leur bon usage au quotidien ou d’éventuelles adaptations de traitements quand celles-ci sont validées par le médecin traitant.

Le pharmacien mène ensuite un troisième entretien avec le patient de suivi de l’observance des traitements.

Les années suivantes se déroulent selon deux schémas :

− S’il y a une modification du traitement : une actualisation de l’analyse initiale conduisant à un nouveau cycle pour mettre à jour les recommandations : entretien de recueil, analyse, envoi de l’analyse au médecin, puis un nouvel entretien « conseil » avec le patient sur le modèle de celui conduit la première année et enfin un entretien de suivi de l’observance des traitements.

− S’il n’y a pas de modification du traitement : 2 entretiens de suivis de l’observance des traitements.

Un téléservice a été développé par l’Assurance Maladie pour recueillir les informations concernant la réalisation de ces bilans et permettre la rémunération des pharmaciens.

En parallèle, le site ameli.fr permettant l’inscription des entretiens pharmaceutiques et des bilans partagés de médication est désormais ouvert. Ce site permettra aux pharmaciens de déclarer le recueil des informations du patient et l’analyse des traitements tout comme la réalisation des étapes du bilan de médication. Cette démarche conditionne l'éligibilité du pharmacien et sa rémunération qui interviendra au plus tard au mois de mars de chaque année. Le montant de cette rémunération sera de 60 euros par patient la première année, à 20 euros, les années suivantes en cas de continuité des traitements, et à 30 euros, en cas de nouveaux traitements.

 L’impact attendu des actions mises en œuvre en 2019 vise à obtenir une diminution de 1%

du nombre d’unités galéniques prescrites chez les patients de plus de 65 ans, ainsi que de 1% des hospitalisations pour cause de iatrogénie. Elles permettront une économie totale de près de 100 millions d’euros en 2019.

Encadré 14 : Exemple d’un accompagnement local pour favoriser les conditions du bilan partagé de médication : la démarche de la région Ile-de-France

Les organismes d’Assurance Maladie d’Ile-de-France ont mis en place une démarche expérimentale d’accompagnement afin de favoriser les conditions de déploiement des bilans partagés de médication. Cette action, menée en partenariat avec la profession médicale dans le cadre de la commission paritaire régionale des médecins d'Ile-de-France, consiste à accompagner un binôme médecin traitant généraliste / pharmacien d’officine ayant des patients âgés polymédiqués communs, pour leur présenter la démarche et les mettre en relation, s’ils en sont d’accord.

La démarche a 3 objectifs :

1. Accompagner les médecins dans la démarche d’optimisation thérapeutique, visant à réduire le nombre de

médicaments potentiellement inappropriés prescrits aux sujets âgés de plus de 65 ans ; 2. Promouvoir le dialogue médecin-pharmacien dans l’intérêt du patient ;

3. Optimiser les pratiques individuelles de prescription pour le médecin et de dispensation pour le pharmacien.

A partir des données des bases de l’Assurance Maladie, une recherche est faite des binômes médecins généralistes / pharmaciens, installés dans la même commune d’Ile-de-France, ayant au moins 6 patients communs âgés de 65 ans et plus pour lesquels on retrouve pour chacun d’eux au moins une prescription de plus de 10 lignes de médicaments.

Parmi cette sélection, une deuxième étape de filtres a été appliquée pour identifier environ 130 binômes répartis dans tous les départements de la région Ile-de-France sur la base des critères alternatifs suivants :

- Présence pour les patients de prescriptions comportant au moins une association de deux médicaments formellement contre-indiqués : la prescription d’associations contre-indiquées est un indicateur manifeste de la nécessité d’une conciliation médicamenteuse,

- Prescriptions comportant au moins une association de deux médicaments différents de même classe thérapeutique : éviter la redondance d’une même classe thérapeutique est une piste de travail facilitatrice pour la réduction du nombre de lignes de traitement,

- Prescriptions comportant au moins un médicament à effet anticholinergique : les personnes âgées sont plus sensibles aux effets secondaires anticholinergiques du fait du vieillissement physiologique. Les effets secondaires anticholinergiques peuvent induire une perte d’autonomie, une diminution de la qualité de vie et une augmentation de la morbi-mortalité,

- Prescriptions comportant au moins une benzodiazépine à demi-vie longue : ces médicaments peuvent avoir pour effets indésirables des pertes de mémoire, une désorientation et des troubles psychomoteurs pouvant entraîner des chutes,

- Prescriptions comportant au moins un neuroleptique.

L’action consiste d’abord à rencontrer en entretien confraternel par un praticien conseil séparément le médecin et le pharmacien pour leur présenter des situations réelles issues de leur patientèle commune et voir si le médecin accepterait d’être contacté par le pharmacien, en cas d’accord de ce dernier.

Une première vague conduite au premier trimestre 2018 a permis de rencontrer 100 médecins et 112 pharmaciens permettant de former 92 binômes.

Sur les 100 médecins rencontrés, 96 ont accepté de collaborer (par téléphone dans la majorité des cas ou par messagerie sécurisée) avec le pharmacien d'officine autour de bilans partagés de médication.

Sur les 112 pharmaciens rencontrés, 102 ont accepté de rejoindre la démarche.

Cette première expérimentation montre majoritairement une adhésion des professionnels rencontrés à la démarche. Une mesure d’impact est prévue à 6 mois des contacts pour évaluer l’évolution des indicateurs utilisés pour la sélection. Si cette expérimentation produit des résultats positifs, la méthodologie sera proposée aux autres régions pour généralisation.

3.1.4 Les dispositifs médicaux

Les règles entourant la prescription et la délivrance des dispositifs inscrits à la liste des produits et des prestations (LPP) sont complexes. Pour améliorer l’adéquation de la prescription aux besoins du patient, ainsi que la connaissance sur les rôles respectifs des prescripteurs et des prestataires, il est nécessaire de réduire l’asymétrie d’information entre les professionnels de la LPP et les prescripteurs.

Des actions d’accompagnement sont prévues en 2019 sur différents thèmes, en particulier les compléments nutritionnels oraux qui représentent en 2017 un poste en montants remboursés de 305 millions d’euros, en croissance de 2,2%. L’objectif est notamment de favoriser la qualité de la prescription particulièrement chez le

sièges coquilles, afin de ne rembourser que ce qui est vraiment utile. Les actions d’accompagnement de l’Assurance Maladie déployées auprès des prescripteurs sur les recommandations et les conditions sont élaborées pour aider les prescripteurs à assurer le respect de ces indications dans un secteur complexe.

Ces campagnes d’accompagnement donnent souvent lieu à la remise de mémos en papier, ce qui ne rend pas leur conservation facile pour les professionnels et ne permet pas de mise à jour. C’est pourquoi l’Assurance Maladie expérimente actuellement la mise à disposition d’une application pour smartphones (ameli Memo) qui permet à un prescripteur de retrouver sous une interface ergonomique le contenu des recommandations utilisées dans les campagnes d’accompagnement. Cette application a été expérimentée dans 11 départements : Marne, Finistère, Loire Atlantique, Cote d’or, Jura, Nièvre, Saône et Loire, Yonne, Bas Rhin, Haut Rhin, et Vosges. Hormis les thèmes Transports et Arrêts de travail déjà en ligne dans l’application, les médecins généralistes ont fait part d’un vif intérêt pour les thématiques de la LPP. 4 thèmes sont déjà disponibles dans l’application : sièges coquilles, fauteuils roulants manuels, lits médicaux et cousins de positionnement.

 Les nouvelles actions mises en œuvre pour la maîtrise des dispositifs médicaux permettront de générer 80 millions d’euros d’économies en 2019.

Encadré 15 : les systèmes d’autosurveillance de la glycémie sans piqûre Freestyle Libre (Abbott)

Le système flash d’auto-surveillance du glucose interstitiel FREESTYLE LIBRE est inscrit à la LPP et admis au remboursement depuis le 1er juin 2017. Ce lecteur est le 1er système de mesure en continu du glucose pris en charge par l’Assurance Maladie.

Le système flash d’auto-surveillance du glucose interstitiel FREESTYLE LIBRE est inscrit à la LPP et admis au remboursement depuis le 1er juin 2017. Ce lecteur est le 1er système de mesure en continu du glucose pris en charge par l’Assurance Maladie.