PARTIE 1 - LES DETERMINANTS DE LA CROISSANCE DES DEPENSES : UNE ANALYSE MEDICALISEE . 9
5.2. Le recours aux soins lors du dernier mois de vie de 2015 des personnes atteintes par un cancer
La trajectoire des patients en fin de vie suite à un cancer incurable a déjà été décrite, comme un déclin progressif durant plusieurs années puis un déclin soudain et net dans les dernières semaines ou mois de vie. Au cours de ces dernières semaines, le recours aux soins est parfois inapproprié et peut être considéré comme trop
« agressif », selon des indicateurs observés sur les 30 jours précédant le décès tels que le recours à des chimiothérapies non palliatives, des hospitalisations multiples ou des passages itératifs aux urgences.
La seconde étude présentée ici, réalisée également parmi les assurés du régime général, s’est intéressée aux près de 125 500 personnes décédées en 2015 alors qu’elles avaient été prises en charge activement pour un cancer au cours des deux années précédant le décès. L’étude décrit la consommation de soins hospitaliers et à domicile ainsi que le recours aux soins palliatifs à partir de différents indicateurs de prise en charge. Il est important de préciser que ces patients, même s’ils étaient traités pour un cancer et sont décédés, n’étaient pas pour autant systématiquement dans un parcours de fin de vie. Un accident lié au cancer (embolie pulmonaire, choc septique, accident opératoire…) ou une autre pathologie peuvent avoir contribué subitement au décès.
Seul le repérage de soins palliatifs signe un parcours de fin de vie, mais la sélection de ces seuls cas biaiserait les analyses en les centrant sur le parcours d’un sous-groupe trop spécifique de patients.
Description des trajectoires
Les personnes décédées étaient âgées en moyenne de 73 ans. Pour 12 % des personnes, elles étaient prises en charge pour un cancer du côlon, 18 % pour un cancer du poumon, 9 % pour un cancer de la prostate, 8 % pour un cancer du sein et 62 % pour un autre cancer. Le lieu de décès était majoritairement l’hôpital de court séjour pour 67 % des personnes, les soins de suite et de réadaptation pour 8 % et l’hospitalisation à domicile pour 4
%. Les autres personnes (15 %) étaient décédés en dehors d’un établissement hospitalier ou d’un Ehpad, vraisemblablement à leur domicile. Tous les patients ont été hospitalisés au moins une fois au cours de leur dernière année de vie (MCO : 98 %, SSR : 25 % ou HAD : 11 %), avec une durée moyenne d’hospitalisation cumulée sur l’année de 70 jours.
Recours aux soins palliatif
Près de 59 % des personnes qui ont reçu des soins palliatifs au cours de l’année précédant le décès ou lors du séjour du décès, soit une augmentation de 7 points par rapport à ce qui avait été observé dans l’étude précédente sur des données de 2013. Ces personnes étaient plus jeunes que celles n’ayant pas eu recours à des soins palliatifs (71,5 ans versus 75,2 ans respectivement) et souffraient moins fréquemment de comorbidités, qu’elles soient neurologiques ou dégénératives (11,4% versus 15,7%), psychiatriques (7,4%
versus 8,3%) ou cardio-neurovasculaires (47,7 % versus 57,3 %).
Hospitalisation, traitement médicamenteux et recours aux urgences
Au cours des 30 jours précédant le décès, 84 % des patients ont été hospitalisés en établissement de court séjour au moins une fois, et 42 % ont été prises en charge aux urgences au moins une fois. Au cours des 14 jours avant le décès, ces fréquences étaient toujours importantes soit respectivement 78 % d’hospitalisations et 35 % de passages aux urgences. Alors que le recours à la radiothérapie était rare (4 % dans les 30 jours et 3% dans les 14 jours), le recours à la chimiothérapie était de 17 % dans les 30 jours et 10% dans les 14 derniers jours. La chimiothérapie peut toutefois être administrée à visée palliative, afin de diminuer la douleur.
La fréquence d’au moins un remboursement d’antalgique en pharmacie de ville était de 43 % dans les 30 jours et de 23 % dans les 14 jours. Ces fréquences apparemment faibles, doivent toutefois être mises au regard de la fréquence élevée des hospitalisations sur cette période, au cours desquelles ces médicaments sont délivrés au patient par l’hôpital et donc non visibles dans le SNDS.
La présence de soins palliatifs s’accompagnait d’une moindre fréquence d’hospitalisations en réanimation dans les 30 derniers jours de la vie (10 % contre 23 %), cela pourrait témoigner soit d’une approche moins
« agressive » soit que les patients sans prise en charge de soins palliatifs n’étaient pas dans une trajectoire de fin de vie prévisible.
Spécifié de la fin de vie à domicile
Lorsqu’on s’intéresse plus spécifiquement aux près de 25 500 personnes prises en charge majoritairement18 à leur domicile lors des 30 derniers jours avant leur décès, 32 % avaient eu au moins un recours aux urgences, 14 % au moins une séance de chimiothérapie et, 56 % au moins un transport remboursé. Les trois quarts des personnes avaient eu recours au moins une fois à un médecin généraliste (avec une médiane de 2 visites sur les 30 jours) et 68 % avaient vu une infirmière au moins une fois, avec pour 50 % d’entre eux environ une visite tous les 2 jours.
Le recours à un médecin spécialiste était un peu moins fréquent (32 % des personnes). Ces taux de recours qui peuvent paraître faibles compte tenu de la proximité du décès, reflètent une image incomplète du suivi à domicile par les professionnels de santé. En effet, les éventuelles interventions des professionnels de santé des SSIAD, des équipes mobiles et réseaux de soins palliatifs ne peuvent être comptabilisés dans le SNDS.
Chez ces personnes majoritairement prises en charge à domicile, le taux de recours aux antalgiques (délivrés en ville) était de 61 %, un taux supérieur à celui observé pour l’ensemble de la population d’étude (43 %). Le recours à un morphinique était de 44 %. Concernant les produits et prestations remboursables, si 69 % des personnes y avaient eu recours au moins une fois, seules 35 % des personnes avaient eu recours à des produits d’aide au maintien à domicile et notamment 29 % à des lits médicalisés et/ou matelas anti-escarres.
***
Ce premier état des lieux réalisé à travers les deux études conduites doit être affiné mais il met en avant l’utilité mais aussi les limites des informations provenant actuellement du SNDS.
L’absence d’information sur le recours aux SSIAD, aux équipes mobiles et réseaux de soins palliatifs à domicile, mais aussi la difficulté à distinguer les chimiothérapies palliatives ou non, et surtout l’impossibilité de distinguer une parcours véritable de fin de vie d’un décès subit, rendent difficile toute conclusion tranchée sur la qualité de la prise en charge à domicile des patients. Lever les zones d’ombres et enrichir les données disponibles dans les bases permettraient d’améliorer la connaissance du parcours de soins en amont du décès et le recours aux soins palliatifs afin d’élaborer des indicateurs de suivi permettant, entres autres, d’évaluer certaines des actions développées.
6. Références
1 Romon I, Rey G, Mandereau-Bruno L, et al. The excess mortality related to cardiovascular diseases and cancer among adults pharmacologically treated for diabetes--the 2001-2006 ENTRED
cohort. Diabet Med J Br Diabet Assoc 2014;31:946–53.
doi:10.1111/dme.12435
Partie 2 – Propositions pour l’ONDAM 2019 et le respect des objectifs
– les engagements de la CNAM pour 2019
1. Introduction
Le plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins signé entre l’Etat et l’UNCAM fixe les principales actions concourant à cette maîtrise pour les années 2018 et 2019. Il se structure en 4 orientations principales :
− la prévention : développer la prévention pour éviter des dépenses à venir
− les prises en charge : restructurer l’offre de soins autour du parcours du patient
− les prescriptions : améliorer l’efficience et la pertinence, tant pour garantir un accès de tous aux produits de santé innovants que pour réduire les actes inutiles, et maîtriser les dépenses de certaines prescriptions (transport ou arrêt de travail) ;
− le contrôle : contrôler et lutter contre la fraude.
Pour contribuer au respect de l’ONDAM, dont la loi de programmation des finances publiques prévoit que le niveau se stabilise à 2,3 % au cours des prochaines années, l’Assurance Maladie mènera des actions en activant les leviers qui lui sont propres, notamment en matière de maîtrise médicalisée des dépenses de santé et d’accompagnement des professionnels de santé. Ces économies qui n’incluent pas les actions sur les prix des produits de santé liées aux négociations conduites dans le cadre du comité économique des produits de santé (CEPS), pourront générer un montant d’environ 2 milliards d’euros en 2019. Elles se répartissent de la manière suivante :
Tableau 11 : Récapitulatif des économies attendues des actions de l’Assurance Maladie en 2019 (millions d’euros) Actions de l’Assurance Maladie
L’adaptation des modes de recours à l’hôpital
Le développement de la chirurgie ambulatoire 200
Le développement des programmes PRADO 70
Autres types de prises en charge 30
Une meilleure orientation des patients
Améliorer la pertinence du recours au SSR 90
Favoriser les prises en charge adaptées aux besoins des patients 20
Pertinence prescriptions des
et des actes
La gestion de la liste en sus 100
La maîtrise médicalisée des prescriptions de produits de santé en ville et à l’hôpital
Médicaments de médecine générale 215
Médicaments de spécialité 70
Iatrogénie 100
Dispositifs médicaux 80
Diffusion des médicaments génériques et des biosimilaires 160
Transports en ville et à l’hôpital 175
Indemnités journalières 100
la fraude Lutte contre la fraude et les abus 220
TOTAL 2 010
410
1 380
220
2. Soutenir le déploiement des prises en charge alternatives à l’hospitalisation
La question de la gradation des modes de prise en charge est l’enjeu principal du virage ambulatoire.
L’Assurance Maladie accompagne les acteurs du système de santé à mettre en œuvre ces transformations. En premier lieu, il s’agit de concrétiser toutes les potentialités des mutations durablement engagées, comme le développement de la chirurgie ambulatoire. Cela implique aussi de concentrer les efforts sur les parcours à enjeux en fluidifiant l’étape clé que constitue la sortie d’hospitalisation et le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques. En parallèle, il faut développer davantage les prises en charge alternatives à l’hospitalisation en réunissant les conditions nécessaires à l’essor de la médecine ambulatoire.
Le versant de cette démarche est de veiller à ajuster le mode de prise en charge aux besoins du patient. Les actions en la matière durant l’année 2019 s’attacheront à diversifier les prises en charge après chirurgie orthopédique et à repositionner l’intervention de l’hospitalisation à domicile en substitution à une hospitalisation avec hébergement.
2.1. Accompagner les acteurs du système de santé dans la mise en œuvre du virage ambulatoire
2.1.1 Amplifier la diffusion de la chirurgie ambulatoire
En 20 ans, le développement de la chirurgie ambulatoire est passé successivement du statut d’alternative à l’hospitalisation traditionnelle à celui de norme de prise en charge chirurgicale, puis de priorité nationale.
Le nouvel objectif ministériel annoncé en octobre 2017 de fixer un taux cible national à 70% en 2022, alors que nous étions à 54.7% en 2017, impose une nouvelle dynamique sur la chirurgie ambulatoire : augmenter le taux de progression ambulatoire d’environ 3 points par an, soit une accélération par rapport à la croissance moyenne de 2 points par an observée depuis 2008.
Ainsi, pour arriver à ce taux cible de 70%, il faut transférer plus d’un million de séjours d’hospitalisation complète vers l’ambulatoire.
L’Assurance Maladie va donc s’appuyer sur une double démarche :
− poursuite des mises sous accord préalable à destination des établissements les plus en retrait,
− mise en place d’une démarche d’accompagnement pour faire évoluer les pratiques professionnelles et organisationnelles des établissements vers les 20% d’établissements français les plus performants.
Encadré 7 : VISUCHIR, outil de visualisation des potentiels de transférabilité en ambulatoire des actes chirurgicaux L’Assurance Maladie et les ARS présentent annuellement aux établissements leur positionnement en matière de chirurgie ambulatoire.
Pour permettre à chaque établissement de s’autoévaluer, un outil de visualisation des pratiques et des potentiels de transférabilité en ambulatoire des actes chirurgicaux va être mis à disposition prochainement. Cet outil de visualisation des données du PMSI permettra à chaque acteur de pouvoir comparer sa situation avec les autres établissements de son territoire, les établissements de même catégorie du territoire national et les établissements de même case-mix de spécialités chirurgicales.
L’enjeu est de responsabiliser les établissements et les professionnels en les dotant d’un tableau de bord de pilotage et de comparaison de leurs pratiques. Les campagnes de mise sous accord préalable seront ainsi dorénavant organisées sur la base d’un diagnostic partagé par l’ensemble des acteurs.
Cet outil contiendra 4 années de données (2014, 2015, 2016 et 2017), 1000 établissements de santé, 6 millions de séjour par an et 8 millions d’actes CCAM par an.
Il analyse les pratiques et compare les établissements de santé en prenant en compte leurs spécificités (case-mix de spécialités chirurgicales, niveaux de sévérité des patients, innovation chirurgicale ambulatoire…).
Il apporte des éléments prospectifs et identifie pour chaque établissement son potentiel de développement en se basant sur les 20% d’établissements français les plus performants en ambulatoire, acte CCAM par acte CCAM.
L’outil mixe performance et potentiel permettant un accompagnement individualisé de chaque établissement de santé et de chaque spécialité chirurgicale.
Le développement accru de l’ambulatoire passe par une bonne coordination entre l’hôpital et la médecine de ville. L’enjeu est d’inscrire la séquence chirurgicale dans le parcours de soins du patient. Pour parvenir à cet objectif, il convient de favoriser le partage d’informations en amont et en aval du séjour hospitalier entre les professionnels de la ville ou du médico-social selon le statut du patient et les professionnels hospitaliers.
2.1.2 Accompagner les retours à domicile des parcours à enjeux
Depuis 2010, l’Assurance Maladie consacre des ressources pour organiser les retours à domicile après hospitalisation dans le cadre du programme PRADO. Il s’agit d’un service proposé aux établissements de santé, aux professionnels de santé libéraux et aux patients. Chacun de ces acteurs est libre de participer au service.
Les établissements de santé matérialisent leur adhésion en signant une convention. Seule l’équipe médicale qui prend en charge le patient peut décider de la date de sortie du patient et de la nécessité d’activer pour lui la mise en place du service PRADO.
En cas d’inclusion par l’équipe médicale, un Conseiller d’Assurance Maladie (CAM) prend contact avec le patient pour lui présenter l’offre. Celui-ci est alors libre d’accepter ou de refuser le service, ses remboursements étant identiques dans les deux cas. Le service proposé consiste à prendre rendez-vous pour le patient avec les professionnels de santé libéraux dont l’intervention est nécessaire en sortie d’hospitalisation. Si le patient connaît déjà un professionnel libéral (infirmier ou masseur-kinésithérapeute par exemple), celui-ci est appelé en priorité pour vérifier son accord et sa disponibilité. Si tel n’est pas le cas, il est proposé au patient de choisir parmi une liste aléatoire pour garantir l’équité de traitement des intervenants libéraux. Sur critères sociaux, une offre de portage de repas ou d’aide-ménagère peut également être proposée au patient.
La mise en place du PRADO part du constat qu’il est souvent difficile pour un patient de s’organiser dès la sortie de l’hospitalisation pour rechercher un professionnel de santé pouvant le prendre en charge. Il s’ensuit dans certains cas un délai entre la sortie de l’hôpital et la reprise des soins pouvant être préjudiciable au patient.
Le programme a démarré en 2010 par l’accompagnement des sorties de maternité en proposant la visite d’une sage-femme au domicile de la mère. A fin 2017, on dénombrait plus d’1,5 million de naissances accompagnées dans ce cadre. Le programme a contribué à faire de l’intervention de la sage-femme libérale au domicile un réflexe. Ainsi, moins de 10% des parturientes citaient une sage-femme spontanément au Conseiller d’Assurance Maladie au démarrage du programme alors qu’elles sont maintenant plus de 50% à citer le nom d’une sage-femme dont elles souhaitent l’intervention en priorité.
Le service s’est ensuite étendu aux sorties d’hospitalisation après chirurgie orthopédique, avant de couvrir l’ensemble des interventions chirurgicales. Il s’est développé également à destination des patients atteints de maladies chroniques. Enfin, des expérimentations sont en cours pour la prise en charge suite à un accident
vasculaire cérébral et pour les personnes âgées en articulation avec le programme PAERPA (parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie).
Toutes ces évolutions amènent le service à se concentrer sur les parcours où il peut apporter le plus de valeur ajoutée au fonctionnement du système de soins. Dès lors, l’accompagnement des maternités aura pour enjeu prioritaire l’accompagnement des sorties précoces (moins de 72 heures ou 96 heures si césarienne), en articulation avec l’avenant 4 à la convention nationale des sages-femmes libérales signé le 29 mai 2018, qui prévoit la généralisation de ce service.
L’accompagnement des sorties d’hospitalisation via les programmes PRADO s’inscrit dans un environnement en pleine recomposition. La mise en place progressive d’équipes de soins primaires (ESP), de plateformes territoriales d’appui (PTA) et de communautés territoriales de professionnels de santé (CPTS) contribuera à mailler progressivement l’organisation des soins primaires. De même, le développement de nombreux outils numériques doit permettre de fluidifier les sorties d’hospitalisations. Le dispositif PRADO a naturellement vocation à s’articuler avec ces dispositifs en respectant les choix organisationnels effectués par les professionnels dans les différents territoires.
En 2019, la priorité sera mise sur :
− l’accompagnement des patients atteints de maladies chroniques,
− l’accompagnement des sorties précoces de maternité,
− l’accompagnement des prises en charges post-chirurgicales nécessitant une suite de soins réalisée en ville.
Le déploiement des nouveaux programmes PRADO sur les enjeux prioritaires permettra d’éviter 70 millions d’euros de dépenses en 2019.
Encadré 8 : Zoom sur le volet PRADO Pathologies chroniques – Insuffisance cardiaque
Une étude de l’IRDES19 a visé à évaluer si un meilleur suivi des patients en soins primaires est effectivement associé à une diminution des réhospitalisations. Leurs travaux mesurent si le délai de consultation d’un médecin généraliste, après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque en France, a un impact sur le risque de réadmission. Ils ont ainsi mis en lumière qu’un sujet de plus de 65 ans peut réduire son risque de réadmission de près de 50% s’il consulte rapidement son généraliste après une première hospitalisation pour insuffisance cardiaque. La précocité de la consultation et l’accessibilité géographique du médecin traitant ressortent ainsi comme ayant une influence majeure. L’étude menée sur l’analyse des données de 2013 des bases de l’Assurance Maladie et du PMSI fait ressortir qu’à 4 semaines, le taux de réadmission après 28 jours était de 24%.
Le volet PRADO insuffisance cardiaque a été mis en place pour réduire ce délai de prise de rendez-vous et garantir la réalisation des différents rendez-vous. Le conseiller de l'Assurance Maladie facilite le retour à domicile du patient en planifiant les premiers rendez-vous avec l'ensemble des professionnels de santé qui le suivront en ville, sur le principe de libre-choix : médecin traitant, infirmier(ère), cardiologue. Il vérifie que les rendez-vous ont bien été honorés et peut les reprogrammer, le cas échéant.
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par la mise en place, si nécessaire, d'une aide à la vie (aide-ménagère et/ou portage de repas).
En 2019, on estime que 10 millions d’euros de dépenses peuvent être évitées en réduisant d’un tiers les réhospitalisations potentiellement évitables pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.
Figure 41 : Délais d’intervention des professionnels de ville suite à une prise en charge PRADO volet insuffisance cardiaque versus population témoin
2.1.3 Encourager les nouvelles modalités de prises en charge
Les travaux engagés autour de la diffusion des démarches de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) se poursuivent. La RAAC est une approche de prise en charge globale du patient favorisant le rétablissement précoce de ses capacités après la chirurgie.
La mise en place d’un tel programme représente une démarche d’amélioration des pratiques pour toutes les équipes. Cela nécessite une réorganisation des soins et des efforts combinés au sein d’une équipe pluriprofessionnelle impliquant tous les acteurs autour du patient, équipes hospitalières et de ville.
Les résultats probants de l’évaluation médico-économique présentée dans le rapport de propositions de l’Assurance Maladie pour l’année 2017 avaient permis de démontrer les gains associés au développement de la réhabilitation améliorée après chirurgie : baisse moyenne de la DMS d’1,1 jour toutes spécialités confondues
Les résultats probants de l’évaluation médico-économique présentée dans le rapport de propositions de l’Assurance Maladie pour l’année 2017 avaient permis de démontrer les gains associés au développement de la réhabilitation améliorée après chirurgie : baisse moyenne de la DMS d’1,1 jour toutes spécialités confondues