PARTIE 2 – PROPOSITIONS POUR L’ONDAM 2019 ET LE RESPECT DES OBJECTIFS – LES
4. P REVENTION
4.1. Actions de l’Assurance maladie à destination des publics jeunes
4.1.1 Une population plurielle
Les jeunes de 16 à 25 ans traversent une période de leur existence marquée par des transformations physiques et psychiques importantes, et une volonté d’émancipation qui s’accompagne de tentations de transgressions et de prises de risques.
Toutefois, les 16-25 ans constituent une population hétérogène en termes d’âge et de diversité sociale, socio-économique et culturelle. Alors que les plus jeunes d’entre eux sont encore dans la période d’adolescence, les autres ont déjà franchi le pas vers l’âge adulte : certains sont étudiants, d’autres travaillent, vivent en dehors du domicile parental, sont en couple…d’autres encore sont d’emblée confrontés à des problèmes d’insertion professionnelle et/ou sociale.
Sur le plan des comportements en santé et du recours aux soins, les 16-25 ans se révèlent également une population plurielle, en particulier en fonction du sexe ou de l’âge. Les 20-25 ans, période charnière dans l’expérimentation des conduites à risque, présentent des comportements de santé plus défavorables que les 16-19 ans. De même, cette période est marquée par d’importantes inégalités sociales de santé.
Globalement, en France, plus de 90 % des jeunes âgés de 16 à 24 ans se déclarent en « bonne » ou « très bonne santé61 ». Comme en population générale, les garçons se déclarent plutôt en meilleure santé que les filles (61,8 % des garçons se déclarent en très bonne santé contre 56,3 % des filles). Plusieurs facteurs influencent la perception que les jeunes ont de leur propre santé : l’âge, la vulnérabilité sociale, les problèmes de corpulence, le tabagisme quotidien et la consommation d’alcool à risque chronique62.
Le tabac est un facteur de risque fortement présent chez les jeunes, le tabagisme régulier augmentant considérablement avec l’âge. Parmi les jeunes hommes en 2014, la proportion de fumeurs quotidiens passe de 27 % entre 15 et 19 ans à 44,8 % pour les 20-25 ans. Néanmoins, nous avons observé pour la première fois en 2017 une baisse de ce chiffre de 44% à 35% chez les hommes de 18 à 24 ans par rapport à 2016. L’enquête ESCAPAD chez les jeunes de 17 ans retrouve la même tendance de baisses d’expérimentation et d’usage du tabac. La diffusion du tabac est en net recul en 2017 par rapport à 2014. Alors que six jeunes sur dix déclarent avoir essayé le tabac à 17 ans, l'usage quotidien diminue de 7 points pour concerner un quart des adolescents interrogés.
Toujours à 17 ans, l'usage d'alcool a également tendance à diminuer même si deux tiers des jeunes déclarent en avoir consommé au cours du mois écoulé et que plus de quatre sur 10 indiquent avoir consommé au moins 5 verres en une seule occasion au cours de ces mêmes 30 derniers jours. Pour le cannabis, nous notons également une diminution sensible des usages. Ainsi l'expérimentation passe pour la première fois depuis 2000 sous les 40 % (39,1 %).
La proportion d’usagers du cannabis en 2016 représente 35 % des hommes de 18-25 ans, et 21 % des femmes de cette tranche d'âge.
Une proportion non négligeable des jeunes connaît des situations de souffrances psychiques. Près de 5 % des jeunes déclarent avoir fait au moins une tentative de suicide au cours de leur vie, et certains être consommateurs de substances psychotropes (9,5 % des 15-30 ans).
Les priorités identifiées en termes d’objectifs de santé publique pour les jeunes et leurs préoccupations en terme de santé s’articulent autour de 5 grandes thématiques : les conduites addictives, la vie affective et sexuelle, la santé mentale au sens large (anxiété, dépression, mal-être, stress, troubles du sommeil, violences…), la nutrition (obésité/surpoids, activité physique, alimentation, santé bucco-dentaire…) et l’accès
61 Enquête statistique sur les ressources et les conditions de vie (SRCV)-SILC, INSEE-Eurostat, 2012 62 Les comportements de santé des jeunes. Analyse du Baromètre Santé 2010. INPES.
aux droits et aux soins/bon usage du système de santé. Nous retrouvons ces priorités en 2013 dans les orientations du Plan Priorité Jeunesse et dans la Stratégie Nationale de Santé, et le Plan63 « Priorité prévention » lancé par la Ministre des solidarités et de la santé en mars 2018
4.1.2 Les offres de prévention pour les jeunes de 16-25 ans
Les actions de l’Assurance Maladie dans le champ de la prévention comportent le plus souvent des offres de prises en charge, financées par le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS), en tout ou partie, des actions d’information et/ou d’accompagnement auprès des assurés afin de faire connaître ces dispositifs, et enfin le soutien aux pratiques préventives des professionnels de santé.
Encadré 32 : Les fonds relatifs à la prévention Fonds National de prévention, d’Education et d’Information Sanitaire
La Cnam finance de nombreux programmes de prévention à travers la mobilisation de son FNPEIS (Fonds National d’Education et d’Information Sanitaire) et à partir de 2018 du Fonds de lutte contre le tabagisme.
Le FNPEIS a vocation à financer :
- des programmes de prévention bucco-dentaire, MT Dents, qui vient de fêter ses 10 ans, consultation de prévention et prise en charge des soins consécutifs pour les 6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24 ans, mais aussi la mise en œuvre en classes de CP en zones défavorisées d’actions de sensibilisation et de dépistage.
- des programmes de dépistages (co-financement ARS) organisés des cancers : colorectal, sein et col de l’utérus, avec prise en charge par l’assurance maladie à 100 % des actes de mammographie, du test immunologique dans le cadre du dépistage du cancer colorectal, de l’examen cytopathologique de dépistage de du cancer du col de l'utérus, - des programmes de vaccination : campagne nationale de vaccination antigrippale, ROR,
- des programmes d’examen de prévention en santé dans ses Centres d’examen de santé qui reçoivent chaque année 500 000 assurés pour un examen individualisé et approfondi ciblé sur les populations précaires et visant à accompagner les personnes concernées vers l’accès aux droits et aux soins,
- des expérimentations :
• de prévention du surpoids et de l’obésité basée sur une prescription à la main du médecin traitant et une rémunération forfaitaire et pluridisciplinaire : nutritionniste, psychologue, activité physique,
• de prévention du diabète,
• de prévention en santé mentale chez les jeunes,
- de lutte contre l’antibiorésistance à travers la mise à disposition de TDR angines aux médecins généralistes,
- de lutte contre le VIH et le VHC à travers le financement de TROD pour des associations communautaires en lien avec le Ministère de la santé.
Par ailleurs, dans le cadre de ses conventions avec les PMI et les centres de vaccination, l’Assurance Maladie prend en charge à la fois des actes et des produits contribuant aux programmes de prévention de ces partenaires : petite enfance, parcours maternité,…
Fonds de lutte de contre le tabac
Le Fonds de lutte contre le tabac créé en 2017 au sein de la Cnam, va permettre de financer dès 2018 de nombreuses actions
Les addictions
La lutte contre le tabagisme représente un enjeu important en termes de lutte contre les addictions chez les jeunes. Outre la prise en charge des traitements nicotiniques de substitution (TNS), l’opération Moi(s) sans Tabac est l’occasion, dans le cadre d’un appel à projet spécifique, de soutenir plusieurs actions mises en œuvre en partenariat avec certaines universités ainsi qu’avec des lycées (généraux et professionnels).
26,2% des inscrits à l’application d’e-coaching tabac pilotée par la Cnam et Santé Publique France, qui s’adresse à tous les fumeurs, souhaitant ou non s’arrêter de fumer, ont moins de 25 ans (69 000 personnes sur 266 000 inscrits). Avec le soutien proposé par l’appli, 68% de ceux-ci ont choisi une date d’arrêt.
Les orientations retenues en 2018, dans le cadre du Fonds de lutte contre le tabac, concernent prioritairement les jeunes pour éviter leur entrée dans le tabagisme et pour les aider à arrêter de fumer très tôt. Dans le cadre de l’appel à projet national 2018 « mobilisation de la société civile », un axe important propose le financement de projets de « dé normalisation du tabac dans la société » notamment auprès des jeunes.
Un projet d’expérimentation de « dispositif de proximité d’aide à l’arrêt » sera initié par la Cnam au second semestre 2018 sur le modèle des Stop Smoking Services britanniques qui combinent des approches comportementales et pharmacologiques. En effet, ces dispositifs ont montré un impact positif très intéressant en atteignant plus particulièrement des fumeurs de catégories socio-professionnelles modestes qui rencontrent pourtant davantage de difficultés à arrêter de fumer.
Cette expérimentation sera proposée dans trois types de structures de proximité auprès de publics spécifiques dont les étudiants (dans les CES, PMI, et services de médecine universitaire) afin d’être au plus proche des populations. Sur la base de la sélection de structures volontaires, les structures retenues pourront proposer un accompagnement au sevrage tabagique et la remise « d’amorce » des TSN afin d’initier d’emblée les traitements lorsque cela semble nécessaire.
Le Plan Priorité Prévention 2018 traduit également la volonté française d’accentuer la prévention de la consommation d’alcool à travers plusieurs mesures :
− Mieux prévenir la consommation à risque et mieux repérer les addictions pendant la grossesse,
− Renforcer les interventions des consultations jeunes consommateurs,
− Proposer systématiquement un accompagnement spécialisé des jeunes admis aux urgences ou hospitalisés après un épisode d’alcoolisation massive.
L’objectif annoncé est d’empêcher l’installation des jeunes dans des usages répétés et problématiques de produits psychoactifs, en intervenant précocement auprès d’eux. Dans cette logique, l’Assurance Maladie va conclure des partenariats afin d’orienter plus facilement les jeunes repérés lors d’un examen de prévention dans les centres d’examen de santé (CES) et nécessitant une prise en charge de leur addiction, vers les consultations jeunes consommateurs (CJC).
Dans le cadre de la politique de lutte contre l’alcoolisme, la CNAM finance depuis de nombreuses années sur le FNPEIS 6 associations par une convention annuelle d’un montant global de 1,7 M€. Parallèlement une sensibilisation aux risques liés à la consommation d’alcool pendant la grossesse est mise en œuvre dans le cadre du parcours maternité (guides, ateliers collectifs).
La Cnam, dans le cadre de l’intégration des régimes étudiants et au regard des expériences/actions mises en œuvre par les régimes étudiants soutiendra le développement des initiatives ayant montrées leur pertinence auprès des jeunes en milieu festif notamment.
Encadré 2 : L’intégration du régime étudiant à l’Assurance Maladie
La loi Orientation et Réussite Etudiante du 9 mars 2018 acte la disparition du régime étudiant et sa reprise par l’Assurance Maladie. Elle prévoit une simplification majeure de la protection sociale des 1,8 millions d’étudiants concernés et supprime, dès la rentrée 2018, la cotisation annuelle de 217 euros qui était demandée aux étudiants.
La réforme se met en place en deux étapes : A la rentrée 2018, les étudiants s’inscrivant pour une 1ère année en études supérieures demeurent dans leur régime actuel de sécurité sociale, souvent celui de leurs parents. Les étudiants poursuivant leurs études et déjà inscrits dans une mutuelle étudiante, restent rattachés à cette mutuelle étudiante pour une année universitaire supplémentaire. Puis, à la rentrée 2019, ces étudiants basculent automatiquement dans la Cpam de leur lieu d’habitation.
S’agissant de prévention, la loi prévoit l’élaboration d’un programme annuel de prévention ciblé étudiants, et ceci jusqu’à leur 28 ans, élaboré dans le cadre des orientations de la Stratégie Nationale de Santé, après concertation avec les représentants des associations d’étudiants.
Parallèlement, une conférence de prévention étudiante associe à la programmation ou à l’organisation des actions, les organismes gestionnaires du régime obligatoire, les mutuelles, les conférences de chefs d’établissements de l’enseignement supérieur, les associations d’étudiants et les associations d’éducation à la santé.
L’Assurance Maladie proposera son programme d’actions de prévention étudiants en début d’année 2019.
Sur le 2ème semestre 2018, elle conduira trois chantiers dits prérequis :
- un état de l’art des actions actuellement menées par les mutuelles étudiantes ;
- une vaste étude de recueil des besoins et des attentes des étudiants en termes de thématiques santé et de modalités d’information ;
- une segmentation du public étudiant prenant en compte la diversité de cette population plurielle : étudiants salariés, étudiants en précarité, étudiants étrangers… Cette segmentation permettra de construire des personae ou utilisateurs-type qui amèneront l’Assurance Maladie à proposer une démarche des plus engageantes.
Le programme d’actions proposera, en plus des actions ciblées sur le public jeunes, deux axes attentionnés supplémentaires : - un premier axe autour de la prévention 2.0 qui nécessitera de procéder à un appel à projet sur le 1er trimestre 2019, notamment auprès du tissu de start-up.
- un deuxième axe autour du renoncement aux soins dans le cadre du déploiement de la PFIDASS (Plateforme d’Intervention Départementale pour l’Accès aux Soins et à la Santé), une récente étude auprès d’étudiants rattachés à des mutuelles étudiantes ayant estimé à 87,2% la part d’étudiants ayant déjà renoncé aux soins sur l’année 2017.
Vie affective et sexuelle
L’Assurance Maladie s’investit à la fois dans la prévention des grossesses non désirées, le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) et du cancer ainsi qu’en accompagnant toutes les grossesses.
Chaque année, environ 11 000 jeunes filles mineures ont recours à une interruption volontaire de grossesse.
Pour faciliter l’accès à la contraception et contribuer à la diminution des grossesses non désirées chez ces jeunes femmes, deux dispositifs sont mis en place : la gratuité et la confidentialité du parcours contraceptif (consultation, examens de biologie médicale, contraceptif) pour les jeunes filles mineures d’au moins 15 ans et l’accès à la contraception d’urgence en officine à titre anonyme et gratuit sans prescription médicale, pour les jeunes filles mineures.
notamment des guides sur les droits/démarches à accomplir et sur le suivi médical de la femme enceinte et celui du futur bébé, ainsi que des conseils en santé (tabac, alcool…).
− L’accompagnement des assurées, notamment pour les femmes les plus jeunes et en situation de précarité est mis en place via l’organisation d’ateliers collectifs au niveau des CPAM, en collaboration le plus souvent avec les CAF et les PMI.
− Des envois de messages personnalisés chaque mois dans l’espace prévention du compte ameli.fr
« j’attends un enfant » et « petite enfance » sont réalisés.
− L’action EBD « femme enceinte » est mise en place, et consiste en un examen bucco-dentaire offert aux femmes enceintes dès leur 4ème mois de grossesse.
Assurer un meilleur suivi des soins bucco-dentaire
Le programme « M’T dents » s’adresse à des enfants et adolescents âgés de 6, 9, 12, 15 et 18 ans. Il propose la réalisation et la prise en charge d’un EBD et des soins de suite éventuels réalisés dans le cadre de l’accord conventionnel avec les professions des Chirurgiens-Dentistes et Stomatologistes, a été étendu en mai 2018 aux jeunes adultes à 21 et 24 ans.
Vaccination
Afin de faciliter l’accès à la prévention, une information des assurés sur la vaccination (diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche) est apportée. Le calendrier vaccinal qui introduit désormais des rappels à âge fixes (25, 45 et 65 ans) permet à l’Assurance Maladie de procéder depuis 2017 à une information des assurés de ces tranches d’âges par un courrier dans leur compte Ameli afin d’inciter à la mise à jour des vaccins. Afin de favoriser le rattrapage de vaccination contre la Rougeole, les Oreillons, la Rubéole, dans un contexte de recrudescence de cas de rougeole, le vaccin ROR est pris en charge à 100 % jusqu’à 18 ans.
Examen de prévention
Un examen de prévention en santé (EPS) spécifique pour les jeunes de 16 à 25 ans est proposé dans les centres d’examen de santé. Il prend en compte les spécificités de la population des jeunes de 16-25 ans.
Les finalités de cet EPS « Jeunes » sont notamment de dépister les troubles sanitaires interférant avec le développement du jeune et son insertion (souffrance psychique, comportements à risque, …). C’est l’occasion d’un temps d’échange dans une approche globale sur leur mode de vie, leurs interrogations, permettant l’expression d’éventuelles préoccupations avec le médecin et d’autres professionnels de santé. C’est aussi un lieu d’information sur l’orientation dans le système de santé, l’accès aux droits et aux soins. Enfin ce peut être l’occasion de proposer une orientation pour des prises en charge médicales et/ou éducatives adaptées et éventuellement un suivi, comme par exemple vers les Consultations Jeunes Consommateurs en cas d’addiction.
Des séances collectives d’éducation en santé sont proposées dans certains CES autour des thématiques prioritaires des jeunes : « Un examen de santé, c’est quoi ? » ; « Mieux utiliser ses droits pour sa santé » ; « Amour, sexualité… Parlons-en » ; « Plaisir ou dépendance, liberté ou addictions» ; « Ma santé parlons-en
», « Manger, bouger…»
Par ailleurs, dans le cadre de la démarche Planir - parcours Santé Jeunes, plusieurs temps de rencontres avec les jeunes de 16 à 25 ans orientés par les partenaires sont proposés par les Caisses : accompagnement aux droits, accompagnement social et accompagnement en santé avec proposition au regard des besoins du jeune d’un EPS en faveur plutôt des jeunes éloignés du système de santé, dans le Centre d’examen de santé.
Encadré 33 : PLANIR, parcours santé jeune, une offre d’accompagnement de l’Assurance Maladie Un parcours santé personnalisé... pourquoi ?
Recherche d’emploi, de stage, de logement, l’entrée dans la vie adulte et la vie active ne me laisse pas beaucoup de temps pour m'occuper de ma santé !
Et pourtant, c’est tellement plus simple d’agir au bon moment !
Le parcours santé m’apporte des solutions pratiques pour mieux comprendre quels sont mes droits à l’Assurance Maladie et comment préserver ma santé.
Je valide mon parcours :
= J’accède aux droits
Mon dossier est actualisé et complet :
Carte Vitale, droit à la prise en charge de mes frais de santé et complémentaire santé (en fonction de votre situation), médecin traitant.
= J’accède aux soins
Si je tombe malade, je n’hésite pas à consulter, grâce au parcours santé jeunes, mes droits sont à jour, mes soins sont remboursés, l’Assurance Maladie est à mes côtés.
= Je m’intéresse à ma santé
Si j’en ai besoin, je passe un examen de prévention.
Des ateliers prévention me sont proposés :
Je peux échanger sur des sujets santé en toute confiance.
Sur la base de recommandations et de plans de santé publique favorables au dépistage des IST à chlamydiae chez les femmes de moins de 25 ans et les hommes de moins de 30 ans et dans l’attente de recommandations de la HAS, la Cnam a souhaité enrichir l’offre actuelle de dépistage des CES, en y intégrant le dépistage des IST à Chlamydiae. Une phase « test » a été organisée dans 13 CES volontaires aux fins d’apprécier la faisabilité du projet (voir encadré).
Ces Centres ont proposé systématiquement un dépistage systématique des infections à chlamydiae à toutes les femmes de 18 à 25 ans et à tous les hommes de 18 à 30 ans, sur une période d’un mois (du 22/01/18 au 16/02/18), afin d’en apprécier la faisabilité (Agen, Angoulême, Avignon, Charleville-Mézières, IPC, ISBA-Allier, Metz, Paris, Pau, Périgueux, Tarbes, Toulouse, et l'UC-CMP Nancy). L’approche retenue est d’intégrer ce dépistage dans une approche globale des IST et de la santé sexuelle. Pour les femmes, l’auto-prélèvement était proposé en première intention, à défaut, un prélèvement urinaire était réalisé. Pour les hommes c’est un prélèvement urinaire qui était réalisé.
Le dépistage des infections à chlamydiae a été proposé à 2 104 jeunes adultes dont 77% (1 596 jeunes) l’ont accepté (57% hommes, 43% femmes ayant un âge moyen 23 ans). Parmi eux, 54% étaient en situation de vulnérabilité sociale et 7% avait déjà eu une IST. 71 tests PCR se sont avérés positifs soit 4,6% [3,6% - 5,7%]
des jeunes adultes (6,2% de tests positifs pour les femmes et 3,2% pour les hommes). Les médecins des CES ont joints par téléphone les jeunes ayant un test PCR positif ou ont laissé un message sur leur répondeur et dans tous les cas (positif, ou négatif), les résultats ont été envoyés au médecin traitant. Certains CES ont fait le choix d’inviter à nouveau les consultants ayant un résultat positif pour les en informer. L’ensemble des CES
Encadré 34 : L’offre de prévention de l’Assurance Maladie pour les jeunes en quelques chiffres en 2017
86 000 jeunes de 16 à 25 ont pu bénéficier d’un examen de prévention en santé (EPS) dans un des Centres d’examen de Santé de l’Assurance Maladie pour un nombre total d’EPS d’environ 500 000.
Plus du tiers des jeunes de 6 - 9 - 12 - 15 et 18 ans (3 500 000 personnes) ont bénéficié d’une consultation de prévention bucco-dentaire et de la prise en charge des soins consécutifs dans le cadre du programme MT dents. Depuis 2018, les tranches d’âges de 21 et 24 ans sont invitées et peuvent profiter d’une offre équivalente.
Plus du tiers des jeunes de 6 - 9 - 12 - 15 et 18 ans (3 500 000 personnes) ont bénéficié d’une consultation de prévention bucco-dentaire et de la prise en charge des soins consécutifs dans le cadre du programme MT dents. Depuis 2018, les tranches d’âges de 21 et 24 ans sont invitées et peuvent profiter d’une offre équivalente.