Le financement des soins de ville : renforcer la part forfaitaire pluriprofessionnelle autour d’une approche

Dans le document Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses - Propositions de l’Assurance Maladie pour 2019 - APHP DAJDP (Page 182-185)

PARTIE 2 – PROPOSITIONS POUR L’ONDAM 2019 ET LE RESPECT DES OBJECTIFS – LES

3. N OUVEAUX MODES DE PAIEMENT

3.3. Le financement des soins de ville : renforcer la part forfaitaire pluriprofessionnelle autour d’une approche

3.3.1 Le financement de la médecine libérale : un modèle mixte mêlant activité, forfait et paiement à la performance

Historiquement basé sur le paiement à l’acte, le financement des soins de ville a subi des évolutions très importantes notamment depuis la mise en place en 2004 du parcours de soins organisée autour du rôle de coordination du médecin traitant. Les différentes conventions médicales conclues depuis lors et notamment les conventions de 2011 et 2016, ont ainsi permis de diversifier les modes de rémunération des médecins en mettant en place des rémunérations forfaitaires valorisant notamment le suivi au long cours des patients par le médecin traitant.

Ces conventions et les avenants qui les ont suivies portent deux modifications majeures. La première est la mise en place d’un financement complémentaire sous la forme d’un intéressement financier individuel conditionné à l’atteinte de résultats mesurables, appelé ROSP (applicable initialement aux médecins traitants et étendue aux cardiologues, gastroentérologues et endocrinologues). Ce financement, appartenant à la grande famille du paiement à la performance avait été expérimenté sur un groupe de médecins volontaire sous la forme du CAPI.

La seconde est la mise en place de forfaits complémentaires à l’activité, payés individuellement aux médecins soit en fonction des caractéristiques de leurs patients (forfait médecin traitant, forfait personnes âgées pour l’ensemble des spécialités médicales), soit en fonction de leur niveau d’investissement dans la mise en place d’outils ou d’organisations nouvelles facilitant leur pratique et la gestion de leur cabinet (forfait structure comportant des indicateurs sur l’équipement informatique ou sur des modes d’organisation : démarche de prise en charge coordonnée des patients, services offerts aux patients, etc.). Depuis ces deux conventions médicales, le mode de financement des soins de médecine générale est basé en France sur un modèle mixte comprenant une part à l’acte, une part au forfait dépendant des caractéristiques de la patientèle ou de l’investissement dans des outils ou des modes d’organisation et une part liée à la performance. En 2017, la rémunération moyenne des médecins généralistes (hors médecins à exercice particulier) était ainsi composée à 86,6 % de rémunération à l’acte, à 9 % de paiements forfaitaires et à 4,4 % de la rémunération sur objectif de santé publique.

3.3.2 Le développement d’un modèle d’exercice collectif, appelant des modes de financement collectifs et mixtes

La convention médicale, basée sur un modèle d’exercice individuel sans interprofessionnalité, présente cependant la limite de ne permettre que des paiements individuels pour les seuls médecins. D’une manière générale, l’approche conventionnelle monoprofessionnelle présente pour chacune des professions concernées le même inconvénient.

Parallèlement, s’est développé un mouvement en faveur du développement de modes d’exercice pluriprofessionnels, allant au-delà du seul regroupement physique de professionnels de santé dans le contexte des soins primaires. Ce modèle, porté par certains médecins généralistes et des représentants d’autres catégories de professionnels de santé, revendique une approche populationnelle, notamment autour des pathologies chroniques et accorde une grande importance à des modes d’organisations reposant sur des coopérations interprofessionnelles nouvelles.

Les ENMR : une expérimentation généralisée

En 2008 sont lancée les expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR). Ces ENMR s’adressaient aux maisons et pôle de santé en leur proposant une part de financement forfaitaire collectif en complément de leurs modes de rémunération existants, essentiellement à l’acte. La généralisation de ces expérimentations a nécessité la création d’un nouveau cadre conventionnel interprofessionnel, l’ACI et d’un nouveau statut juridique d’exercice, la société interprofessionnelle de soins ambulatoire (SISA). Cette généralisation s’est faite en deux temps : un règlement arbitral en 2015 puis un accord conventionnel interprofessionnel en 2017, inscrivant dans le cadre conventionnel les modalités de financement expérimentées.

Les maisons de santé bénéficient ainsi, outre le paiement à l’acte, d’une rémunération collective en contrepartie d’engagements sur l’accès aux soins, le travail en équipe et l’équipement en système d’information partagé.

Des modèles organisationnels collaboratifs aux modes de financement multiples

Du fait des contraintes réglementaires entourant l’exercice des professions de santé en France, le développement de ces modalités d’exercice s’est beaucoup structuré autour d’expérimentations plus ou moins abouties : le dispositif ASALEE créé en 2004, et aujourd’hui présent sur l’ensemble du territoire, est à l’origine d’une modalité de coopération interprofessionnelle entre médecins et infirmières ; l’article 51 de la loi HPST a ouvert en 2010 la possibilité de mener des expérimentations de coopérations interprofessionnelles dans un cadre moins contraint qu’auparavant, sans pour autant créer un appel d’air aussi important qu’espéré ; la loi de janvier 2016 créé un cadre pour les pratiques infirmières avancées (IPA).

Au-delà d’un objectif de redéfinition des compétences et rôles des acteurs de soins primaires (à travers principalement des protocoles de coopérations interprofessionnels ou de l’éducation thérapeutique), ces diverses expérimentations sont portés par des financements spécifiques et pas nécessairement intégrés La loi de janvier 2016 porte toutefois la volonté d’inscrire les IPA dans le droit commun, y compris du point de vue des modes de financement.

Un financement inabouti

En dépit de transformations dont il ne faut pas minorer la portée et l’ampleur, le mode de financement des soins primaires comporte aujourd’hui des limites sérieuses et justifierait de connaître des évolutions complémentaires permettant d’aller au bout des évolutions précédemment engagées.

La première limite mise en avant par les acteurs de ces structures est le poids trop important du paiement à l’acte dans le financement des structures. Cela induit deux problèmes : d’une part une dépendance au volume d’activité produite qui empêche les professionnels de se consacrer à des tâches non rémunérées et pourtant utiles, d’autre part, l’exclusion d’un ensemble de prestations ou de services dont l’inscription à la nomenclature et le remboursement peuvent s’avérer complexe voire impossible. On peut citer ici de manière non limitative l’éducation à la santé des patients, des actions de prévention, des échanges entre professionnels pour mettre en place une prise en charge coordonnée des patients y compris avec des confrères hospitaliers.

La deuxième limite est l’exclusion de certaines professions non conventionnées (psychologues, diététiciens…) dont l’intervention est pourtant utile voire recommandée par la HAS dans de nombreuses situations et qu’il est difficile d’imaginer rémunérer à l’acte.

Enfin, le modèle actuel n’embarque pas de principe les diverses coopérations interprofessionnelles financées par ailleurs et mentionnées plus haut, alors même que ces dernières représentent souvent un motif puissant d’adopter une organisation pluriprofessionnelle.

3.3.3 Faire évoluer le mode de financement des soins de ville

place progressivement et les modalités opérationnelles devront en être expérimentées sur le terrain avant d’être généralisées. Ainsi, la Cnam propose que le modèle-cible de financement réponde aux critères suivants :

− Il doit nécessairement être mixte, associant les trois dimensions suivantes : activité, forfait et performance, si ces dimensions sont aujourd’hui présentes dans l’ACI, elles devront subir d’importantes évolutions dans l’équilibre financier global entre elles et sur les modalités de calcul et de détermination des financements ;

− Il doit nécessairement comprendre a minima une composante collective ;

− Il doit pouvoir renforcer la capacité d’action des acteurs de soins primaires en leur permettant de développer de nouveaux services, non solvables avec les modes de financement actuels, ou d’intégrer des modes d’organisation ou de coopération aujourd’hui financés de manières distincte, comme par exemple les infirmières de pratique avancée ;

− Il doit responsabiliser ces acteurs sur la pertinence des soins qu’ils prodiguent à leurs patients. Le système de rémunération doit être incitatif pour les professionnels de santé à délivrer les bons soins aux bons patients, en tenant compte des exigences d’efficience du système ;

− Il doit donc proposer un modèle économique dans lequel la prise en charge globale du patient (incluant les dépenses au-delà des seuls soins primaires) est à terme moins coûteuse ;

− Il doit enfin aboutir à un modèle compréhensible pour les acteurs avec un niveau de complexité de gestion des structures minimal.

Concrètement, une première étape sur ce chemin pourrait être l’expérimentation dans l’appel à manifestation d’intérêt « PEPS » publié dans le cadre de l’article 51 de la LFSS 2018 d’un financement forfaitaire collectif pour des structures pluriprofessionnelles. Ce forfait serait calculé selon une approche populationnelle tenant compte de la diversité et de la complexité du profil de de la patientèle de la structure et non pas sur une approche par pathologie spécifique.

Le paiement forfaitaire expérimenté nécessitera un ajustement au risque ou au « case-mix » permettant de tenir compte de la diversité des niveaux de complexité des patients et une modularité pour tenir compte de la diversité du panier de services offert.

Le financement forfaitaire pourra servir à développer des services différenciés aux patients selon leur niveau de complexité, avec une priorité donné aux patients les plus complexes qui requièrent les besoins de coordination et d’accompagnement les plus grands. Dans une telle logique de financement, une grande liberté est donnée aux acteurs pour développer les services qu’ils estiment pertinents pour leurs patients, dans le respect des contraintes réglementaires et des bonnes pratiques professionnelles (sans préjudice des dérogations accordées). Il sera néanmoins nécessaire que ces services soient décrits à des fins d’évaluation et de comparaison.

Le montant de ce forfait pourra provenir pour partie d’une redistribution de revenus auparavant liés à l’activité, pour partie de financements complémentaires de novo, ou préexistant (comme ASALEE ou IPA…), dans la mesure où il s’inscrit dans le modèle-cible ci-dessus.

Construire des modèles économiques pour redistribuer la valeur créée

La création et le développement d’organisations plus structurées en ville ne pourra se faire sans l’apport de ressources nouvelles, y compris financières. Il est nécessaire d’investir dans ce secteur pour l’aider à renforcer sa capacité à faire. Dans un système dont les ressources sont fortement contraintes, un tel investissement ne peut s’envisager qu’à la condition que cela produise à plus ou moins brève échéance une amélioration des pratiques et de la qualité se traduisant notamment par de moindres dépenses.

C’est la finalité poursuive par les Accountable care organisations (ACO), aux Etats-Unis, pour lesquelles cette redistribution prend la forme d’un intéressement collectif à un groupe d’acteurs volontaires qui sont invités à un partage des gains que leurs efforts ont contribué à générer pour l’assureur public Medicare. Ce modèle, dont il existe de nombreuses formes, présente également l’avantage de pouvoir assurer un partage de cet intéressement entre des acteurs jusqu’ici financés de manière séparée, comme la ville et l’hôpital. L’appel à manifestation d’intérêt « IPEP », lancé dans le cadre de l’article 51 de la LFSS 2018 par le Ministère de la Santé et de solidarités et l’Assurance Maladie, cherche à en expérimenter une déclinaison adaptée aux spécificités françaises.

Plus largement un mécanisme de redistribution fondé sur la même philosophie pourrait être envisagé pour construire le modèle économique d’autres expérimentations. Un tel mécanisme n’aurait bien entendu de sens

que s’il s’inscrit dans un cycle temporel pertinent avec des investissements initiaux (année n), possiblement fractionnés dans le temps et la prise en compte du délai raisonnable avant l’obtention des résultats (année n+5) et une évaluation externe indépendante de la réalité des gains obtenus.

3.4. Les nouveaux modes de paiement nécessitent le développement et

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