Les indicateurs de qualité pertinence et sécurité des soins : pour une approche rénovée

La mesure de la qualité ou de la pertinence des soins est un prérequis à toute politique qui ambitionne de les améliorer. Elle est en effet indispensable pour poser un diagnostic sur le niveau de qualité d’une organisation de soins ou d’un système de santé, pour en identifier les points d’amélioration et enfin pour suivre l’évolution et l’efficacité des mesures mises en place pour y remédier. On résume souvent la question de la mesure à celle du simple choix des « bons » indicateurs. Il s’agit en réalité d’une problématique beaucoup plus complexe couvrant un grand nombre de dimensions : quel est l’usage que l’on souhaite faire des indicateurs ? Quel accompagnement offre-t-on aux acteurs ? quelles méthodes statistiques utiliser ? quelles sources de données retenir ? quel système d’information développer ?

Le recours aux indicateurs, parfois décrié, n’est pas si incongru que cela dans le domaine de la santé. En fait, la pratique quotidienne de la médecine repose largement et depuis longtemps sur l’utilisation d’indicateurs, par exemple en biologie médicale. A partir d’un échantillon sanguin, l’examen de biologie médicale produit un résultat chiffré dont la valeur, interprétée relativement à une norme, mais également à l’ensemble des données cliniques et paracliniques disponibles, permet d’orienter un diagnostic ou une décision thérapeutique. Cette interprétation est possible grâce à la connaissance des processus biologiques décrits par l’indicateur et de leur variabilité dans la population.

L’utilisation de cette comparaison permet de considérer le sujet des indicateurs de QPSS sous une lumière différente. L’indicateur est bien un moyen et non une finalité et il s’intègre à un processus de décision ou d’exploration complexe dont il ne peut être le seul déterminant. Sa validité repose non seulement sur des critères méthodologiques et métrologiques, mais aussi sur une compréhension des processus et des mécanismes qu’il est censé décrire. En d’autres termes, sans compréhension des mécanismes

« physiopathologiques » des organisations, la mesure d’un indicateur peut s’avérer assez vaine.

La France est aujourd’hui dans une situation paradoxale. Alors qu’elle dispose de sources d’information très riches, comme le SNDS, et que sont produits une quantité importante d’indicateurs à des fins diverses, elle semble accuser un retard important par rapport à d’autres pays, qui ont adopté des politiques plus volontaristes en matière d’indicateurs de qualité ou de résultats de soins.

Cette situation soulève deux réflexions. La première est celle de l’usage qui doit être fait des indicateurs et la seconde des modalités de comblement de ce retard.

2.2.1 Diversifier les usages des indicateurs au service de démarches d’amélioration des pratiques

Les différentes finalités de la mesure d’indicateurs

Les finalités de la mesure d’un indicateur sont multiples, allant de l’évaluation à la valorisation de résultats, au financement, en passant par des démarches plus analytiques comme l’apprentissage ou l’amélioration des processus. L’usage que l’on fait d’un indicateur n’est pas neutre sur les choix méthodologiques qui président à son calcul et à ses modalités de diffusion. Il influe sur la question à laquelle l’indicateur est censé répondre, sur

ce que l’indicateur mesure réellement et sur les valeurs de référence auxquelles on le compare [22] Ainsi, il convient de replacer les démarches de mesure d’indicateurs de QPSS dans la perspective de leur usage.

Dans le domaine et de la santé, la mesure d’indicateurs s’envisage dans trois types de circonstances : la recherche, la régulation et l’amélioration des pratiques [23]. A chacun de ces usages correspondent des modalités très différentes de conception et de recueil. L’une des différences principales porte sur le niveau d’exigence métrologique attendu de la mesure des indicateurs.

Dans le domaine de la recherche, cette exigence est maximale, l’objectif de la mesure est d’apporter une preuve à caractère scientifique, la moins contestable et la moins biaisée possible, avec de très fortes contraintes sur la collecte et le calcul des indicateurs.

L’utilisation d’un indicateur dans le domaine de la régulation se traduit souvent par deux usages principaux : la mise à disposition publique et la tarification (ou a minima la reddition de comptes). La contrainte méthodologique est moins forte que pour la recherche, mais elle demeure élevée, dans la mesure ou les conséquences pour les patients ou les offreurs de soins sont potentiellement importantes. Cette utilisation nécessite de s’appuyer sur des indicateurs reproductibles et le moins dépendant du contexte possible.

Les démarches d’amélioration des pratiques introduisent un nouvel usage de l’indicateur, en tant qu’outil de description et de compréhension des processus organisationnels, des parcours ou des pratiques et en tant qu’instrument d’une démarche. La réactivité de la production de l’indicateur et ses possibilités d’utilisation en pratique courante viennent alors modérer l’exigence métrologique. Contrairement aux deux usages précédents, ces mesures n’ont pas vocation à être partagée en dehors de l’organisation qu'elles concernent.

On peut illustrer cette diversité par deux exemples concrets: la diffusion publique d'indicateurs et l'outillage de de démarches qualité.

La diffusion publique d’indicateurs de qualité

Quels sont les objectifs et la pratiques de la diffusion publique d’indicateurs de qualité ?

La diffusion publique de données relatives à l'activité, la performance et les résultats des établissements et professionnels de santé a connu une véritable explosion ces deux dernières décennies. La quasi-totalité des pays de l’OCDE a mis en place des systèmes de recueil et de diffusion d’une information sur la qualité des prestataires à destination des patients, usagers ou citoyens.

La diffusion publique de l’information sur la qualité répond à deux objectifs : d’une part une exigence de transparence et de démocratie sanitaire, d’autre part, une volonté d'introduire un mécanisme de marché visant à renforcer l’efficacité et l’efficience du système de santé, en éclairant le choix des patients.

Il existe un foisonnement de dispositifs de diffusion publique d’indicateurs de qualité en Europe, certains portés par les pouvoirs publics, d’autres résultants d’initiatives privées comme les publications de classements d’établissements dans les médias. Dans nombre de pays, les pouvoirs publics ont rendu obligatoires la production d’informations sur la qualité et organisent sa diffusion dans une logique de reddition de comptes.

C’est particulièrement vrai de l’Angleterre ou des pays nordiques.

Les dispositifs de diffusion sont extrêmement disparates et se différencient sur de nombreux points : les

Tableau 24 : Vue générale des informations diffusées publiquement dans 11 pays

Source : Rechel et al [24]

Quels sont les impacts de la diffusion publique sur les systèmes de santé ?

L’évaluation des dispositifs ou des politiques de diffusion publique n’est pas simple dans la mesure où il peut être difficile d’isoler les effets de la diffusion publique de celui d’autres dispositifs d’amélioration de la qualité.

Plusieurs « revues de revues » de littérature récentes convergent sur des constats partagés.

Bien que les usagers revendiquent leur souhait et leur droit de disposer d’une information sur la qualité et les performances des prestataires de soins, leurs principales sources d’information pour choisir un hôpital ou un professionnel reste leur médecin traitants et leurs proches. En outre, des études ont montré que même lorsque les usagers connaissent les dispositifs de diffusion publique, ils évitent rarement les professionnels ou établissements les moins bien évalués.

Si la diffusion publique n’a clairement pas d’effet sur les choix des usagers, plusieurs études américaines semblent en revanche montrer un impact sur l’attitude des professionnels. Une méta-analyse récente conclut à un effet positif de la diffusion publique [26].

Pour autant, des travaux ont aussi montré de possibles effets non souhaitables de la diffusion publique, également constatés dans d’autres secteurs que la santé (notamment effets dits de tunnel, de myopie, de sélection, de gaming…), en particulier lorsque la diffusion publique se fonde sur des indicateurs de mortalité comme mesure principale.

L’utilisation des indicateurs dans des démarches d’amélioration de la qualité : la démarche des groupes qualité en médecine de ville

Contexte et historique

Du fait d’une technicité plus importante et d’un niveau de risque a priori plus élevé, les soins hospitaliers ont fait l’objet de beaucoup plus d’études que les soins de ville, en particulier en médecine générale. De même, les démarches d’amélioration de la qualité et la mise en place de structures pour les outiller ont été beaucoup plus soutenues dans les établissements de santé qu’en ville.

Une telle focalisation n’est pas satisfaisante à plusieurs titres. Il faut d’abord rappeler que bien que le niveau de risque intrinsèquement associé à la pratique de médecine générale soit naturellement moins élevé que pour des activités techniques comme la réanimation ou la chirurgie, il n’est pas nul et mérite donc d’être pris en compte.

Par ailleurs, de nombreuses problématiques de qualité ou de pertinence hospitalières peuvent trouver leur origine en ville. Enfin, la notion de parcours de soins, qui incite à faire tomber les barrières entre la ville et l’hôpital, doit s’accompagner d’une approche également décloisonnée au niveau des démarches de qualité et de pertinence.

Il est cependant faux d’affirmer que la médecine générale est une « zone blanche » en termes de démarches de qualité et de pertinence des soins. Une démarche en particulier, celle des groupes qualité, a permis de mettre

en place des actions d’amélioration de la qualité et de la pertinence dans un contexte de médecine générale en ville.

Les groupes qualité sont des démarches collectives en médecine de ville, constituées de médecins généralistes volontaires d’une même zone géographique, désireux d’échanger et de réfléchir à leurs pratiques professionnelles. Les premiers groupes qualité ont été initiés en Bretagne en 2001 dans le cadre d’un partenariat entre les représentants des professionnels de santé (URML) et de l’Assurance maladie (URCAM). La démarche est aujourd’hui présente dans six autres régions : Normandie, Centre-Val de Loire, Hauts de France, Pays de la Loire, PACA et Guadeloupe. D’après l’association APIMED, il existait en 2017 144 groupes qualité répartis dans ces sept régions, pour un total de 1 540 médecins concernés, les deux régions ayant les plus forts contingents étant la Bretagne et la Normandie, avec respectivement, 39 groupes concernant 400 médecins et 426 médecins en 2018. Autour de ces groupes locaux est mis en place un partenariat régional, réunissant l’Union Régionale des Professionnels de Santé Médecins (URPS Médecins généralistes), l’Assurance Maladie, l’association APIMED (Association pour l’Amélioration des Pratiques et l’Information Médicale) et l’Agence régionale de santé.

Objectifs et organisation

La démarche des groupes qualité poursuit quatre objectifs principaux : favoriser la concertation sur la pertinence des actes et des soins, responsabiliser les médecins participants, organiser les médecins d’une même zone et valoriser le rôle de médecin dans le système de soins. D’un point de vue organisationnel, chaque groupe qualité répond à quatre principes : il doit être composé de 10 à 15 médecins, son fonctionnement est assuré par un médecin animateur, il travaille sur un nombre réduit de thèmes communs (Tableau 25), entre 6 et 10 par an et il fonctionne sur la base d’un retour d’information chiffré sur les pratiques des médecins participants permettant de les évaluer à la lumière de différents points de comparaison. Ce dernier point est particulièrement important, parce qu’il permet de baser les réflexions et les échanges du groupe sur des données objectivées en vie réelle, et pas simplement sur un retour qualitatif perçu par les médecins. Il permet également de suivre les actions d’amélioration décidées, d’évaluer leur impact et le cas échéant de les corriger.

Lorsqu’un groupe qualité travaille sur une thématique, il dispose d’un dossier qui y est consacré, compilant articles médicaux, synthèse de littérature et recommandation et bonne pratiques. Il dispose aussi d’un

« profil » d’indicateurs décrivant de manière chiffrée la pratique des médecins participants, spécifiques à la thématique en question

L’Assurance maladie a longtemps soutenu ces groupes en finançant de la participation des médecins (en couvrant la perte de revenu liée à la perte d’honoraire pendant les groupes, depuis la création du fonds d’intervention régional, le financement a basculé sur ce dernier) et par la fourniture des données permettant le retour d’information, à partir des bases de données de remboursement. Il s’agit de ce point de vue d’une démarche assez singulière, par rapport aux actions de maîtrise médicalisée classiquement menée par l’Assurance maladie vis-à-vis de ces professionnels.

Tableau 25 : Exemples de thématiques validées par le comité de pilotage régional des groupes qualité dans deux régions

Mois Thème

Région Bretagne 2013 Janvier la migraine Février thème libre

Evaluation de l’impact des groupes qualité

Les groupes qualité visant explicitement une modification des pratiques médicales, l’évaluation de leur impact doit se faire à travers une analyse des volumes et de la nature des prescriptions des médecins participants par rapport à un groupe témoin. Une telle évaluation pose deux difficultés : d’une part, la construction d’un groupe de comparaison pertinent et d’autre part le choix d’indicateurs pour une grande diversité de thèmes abordés. Il faudrait théoriquement étudier pour chacun des groupes l’impact sur l’ensemble des indicateurs spécifiques, ce qui rendrait l’évaluation difficilement lisible.

Bretagne

La région Bretagne a choisi de mener une évaluation, publiée en 2015, basée sur l’analyse de 11 indicateurs (10 indicateurs de qualité des pratiques et un indicateur de dépenses) issus du profil générique produits pour l’ensemble des médecins participants (Tableau 26). Cette approche repose sur l’hypothèse que le groupe qualité ne produit pas d’amélioration des pratiques seulement sur les thématiques étudiées mais également sur l’ensemble de la pratique des médecins participants. Elle présente l’avantage de proposer des résultats statistiquement plus robustes.

Tableau 26 : indicateurs d’évaluation retenus pour la démarche qualité en Bretagne [27]

Indicateur Définition

Poly médication % de patients de plus de 65 ans polymédiqués

Iatrogénie % de patients de 65 ans et plus ayant eu une prescription de benzodiazépines à demi-vie longue

Antalgiques / Ains % de paracétamol parmi les patients de plus de 15 ans ayant eu une prescription d’antalgiques (paracétamol / AINS)

Médicaments à visée gastrique (2 indicateurs)

% de patients ayant eu une prescription d’IPP associée à un AINS, chez les moins de 65 ans (indicateur 1), chez les plus de 65 ans (indicateur 2)

Antibiothérapie % de patients de moins de 15 ans ayant eu une prescription d’antibiotique Hypertension artérielle % d’IEC chez les patients ayant un IEC et/ou un sartan

Prise en charge des patients asthmatiques

% de corticostéroïdes inhalées seuls parmi les patients asthmatiques bénéficiant d’un traitement de fond (CSI ou Béta-2 longue durée.

Prise en charge du diabète type II (indicateur calculé uniquement sur un semestre)

% de patients diabétiques de type 2 ayant bénéficié de trois dosages au moins de l’HbA1C sur les 12 derniers mois (quelle que soit la spécialité du prescripteur) Cystite aigue simple de la femme

jeune sans facteur de risque

% de patientes ayant eu un ECBU dans l’intervalle de 2 jours suivant la prescription d’un traitement court ou monodose.

Montant moyen des prescriptions de pharmacie par patient

Sources : URPS Bretagne [27]

Un score composite était calculé, où chaque indicateur était coté sur 150 points, à l’exception de l’indicateur économique coté sur 300 points. Le score maximal atteignable par un médecin était de 1 800 points. Pour chaque indicateur, le niveau de l’indicateur était coté sur 100 points, son évolution sur 50. Les points étaient attribués en fonction de la position du médecin concerné par rapport aux autres médecins de la région, répartis par quintiles.

L’évaluation portait sur l’évolution des pratiques constatées du 01/08/2013 au 31/07/2014 à une période de référence du 01/08/2012 au 31/07/2013, une première évaluation avait été faite comparant l’année 2011 à l’année 2010 avec la même méthode. Les pratiques des médecins participants aux groupes qualité (334 au total) étaient comparées à celles de médecins bretons non participants (2200 environ).

Tableau 27 : Score synthétique moyen pour l’ensemble des médecins participants aux GQ et groupes témoins Evaluation 2 (2013-14 vs 2012-13) [27] Evaluation 1 (2011 vs 2010) [28]

Médecins

Les médecins des groupes qualité avaient un score global plus élevé que les témoins, essentiellement du fait d’une meilleure valeur des indicateurs dans les deux évaluations. L’écart entre les deux groupes augmentait avec le temps, de 97 points (évaluation 1) à 110 points (évaluation 2), soit une augmentation d’environ 13 %.

Les scores étaient très variables d’un groupe qualité à l’autre, l’amplitude des scores s’étant même agrandie entre les évaluations 2 et 1, ce qui s’explique d’une part par la progression du score maximal et d’autres part par l’arrivée de nouveaux groupes qualité au score initial plus faible.

Dans la seconde évaluation, sur 38 groupes qualité étudiés, 21 avaient à la fois un niveau plus élevé et une évolution meilleure que le groupe témoin, suggérant un impact positif de la démarche. Pour 12 groupes, le niveau était plus élevé mais l’évolution moins rapide que dans le groupe témoin, ce qui pourrait se rapporter à une forme d’essoufflement de la démarche.

D’un point de vue économique, les médecins participant aux groupes qualité avaient un montant de prescription standardisé par patient inférieur de 30 € au groupe témoin (184,75 € vs 215,18 €). Les auteurs de l’évaluation estiment que si les médecins des groupes qualité avaient eu des pratiques identiques à ceux du groupe témoin, les dépenses régionales de médicaments auraient été supérieures de 9 186 729 €. Il est cependant difficile d’attribuer cet écart à la participation aux groupes qualité, ces derniers pouvant attirer des médecins initialement moins prescripteurs et plus sensibles aux aspects économiques que la moyenne et qui auraient donc eu de toutes façons des prescriptions moins importantes. Toutefois des analyses menées au début des groupes qualité montraient un écart faible entre les pratiques des médecins participants avant leur entrée dans le GQ par rapport aux autres, suggérant que la participation au GQ pourrait avoir eu un effet réel sur la diminution des montants prescrits.

Ce montant peut néanmoins être rapporté au coût de la démarche, principalement supporté par le FIR, un peu supérieur à 600 000 €, consacré pour 55 % à l’indemnisation de la participation des médecins libéraux.

Normandie

En Normandie, 426 médecins généralistes, soit 15,3 % de l’ensemble des MG normands participaient aux groupes qualité. La DCGDR Normandie a mené une première analyse des montants prescrits par ces médecins et l’a comparé aux autres médecins de la région.

Les médecins participants avaient des prescriptions générant des dépenses de soins de ville en moyenne moins élevées que les autres médecins généralistes. Cet écart aboutissait à une moindre dépense totale remboursable estimée à 3 840 000 € répartis sur l’ensemble des postes de soins de ville, à l’exception des soins infirmiers (Pharmacie : 3,7 € /patient/an, Biologie : 0,7 €, LPP : 0,2 €, MK : 0,1 € actes médicaux et déplacements : 3,9

€, transports : 0,7 €).

Sur le poste des soins infirmiers, en revanche, les médecins généralistes des groupes qualité avaient des prescriptions générant une dépense supplémentaire de 2,1 €/patient/an en moyenne, pour au total de 1 610 000 €.

Concernant les prestations en espèces, les médecins des groupes qualité prescrivaient moins d’indemnités journalières chez les patients actifs, avec une moindre dépense estimable à environ 2 560 000 €.

Au total, les pratiques de prescription des médecins des groupes qualité permettaient d’enregistrer une moindre dépense de l’ordre de 4 790 000 € en 2016, pour un coût de l'ordre de 800 000 € pour cette même année. Là

réponde mieux aux évolutions de l’organisation de notre système de santé. Parmi les évolutions possibles, plusieurs paraissent nécessaire :

− Soutien à la mise en place et la formalisation des groupes qualité dans les structures d’exercice pluriprofessionnelles ;

− Inscription des groupes qualité dans la dynamique des CPTS,

− Inscription de leur financement autant que possible dans les financements de droit commun, si possible après une phase d’expérimentation pour sortir de la logique non pérenne du FIR,

− Professionnalisation et mutualisation plus importante des outils (synthèse de littérature, profils…)

− Choix de thèmes nouveaux (parcours de soins)

− Extension de la démarche à d’autres professions, soit sur des thématiques pertinentes, soit de principe dans le groupe,

− Rapprochement de la démarche avec les démarches hospitalières de qualité dans certains territoires expérimentaux,

− Evaluation de l’impact des groupes qualité avec une méthodologie commune à l’ensemble des régions

− Evaluation de l’impact des groupes qualité avec une méthodologie commune à l’ensemble des régions